Лейкоэнцефалопатия с инсультоподобным течением у детей с острым лимфобластным лейкозом

Метотрексат (MTX) является одним из базовых препаратов в лечении детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ).

В литературе описывается острая, подострая и хроническая токсичность МТХ. Клинический вариант острой нейротоксичности — асептический менингит, реже — лейкоэнцефалопатия, в том числе с инсультоподобным течением (нарушение сознания, гемипарез, речевые нарушения). Хроническая нейротоксичность развивается в срок от 1 месяца до 1 года после терапии с использованием MTX (когнитивный дефицит). Патогенез в настоящее время изучается, предполагается некроз и демиелинизация нервной ткани, учитывается межлекарственное взаимодействие, низкий уровень витамина В12 и фолиевой кислоты. Ведется поиск вероятных генетических маркеров гиперчувствительности к MTX, таких как TRIO, PRKG1, ANK1, COL4A2, NTN1, и ASTN2.

Цель: оценка клинических случаев резвившейся мето-трексатовой лейкопатии у детей с ОЛЛ.

Материалы и методы: 2 девочки 5 лет (на моментустанов-ки диагноза) с ОЛЛ и MTX-токсичностью на фоне терапии, лечение на базе Центра детской онкологии и гематологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с 01.11.2017 по 01.07.2019. Методы — клинический, лабораторный, нейровизуализа-ционный (магнитно-резонансная томография головного мозга — МРТ ГМ), функциональный (электроэнцефалография — ЭЭГ).

Результаты: Дети получали терапию в рамках протокола ALL–MB-2015. Дебют неврологической симптоматики у пациентки Х. на этапе консолидации I (на 3 сутки после очередного эндолюмбального введения MTX), с правостороннего гемипареза (2 эпизода, до 2 ч.); у девочки C. на этапе консолидации II (на 10 сутки после 2-го введения высоко-дозного MTX) — с правостороннего гемипареза, дизартрии и нарушения сознания (3 эпизода до 2 ч). Проводился дифференциальный диагноз с ишемическим инсультом (девочке Х. проводилась гепаринотерапия 48 часов до экспертной оценки МРТ ГМ), и тоддовским парезом (ввиду нарушений сознания в структуре пароксизма). МРТ головного мозга — в семиовальных центрах с 2 сторон зоны цитотоксического отека, верифицирована лейкоэнцефалопатия с инсультоподобным течением (Stroke-like leukoencephalopathy). Проводилась нейротрофическая терапия, химиотерапия была прервана на срок до 14 дней. Контроль МРТ у девочки Х.: изменения регрессировали, у девочки С. — регресс поражения семиовальных центров, в белом веществе полушарий — лейкопатия, что характерно для хронической MTX-токсичности.

Заключение: В описанных осложнениях терапии ОЛЛ важная роль отводится метотрексатовой токсичности. В литературе stroke-like leukoencephalopathy описывается в 3–15%. Ее механизмы до настоящего времени изучаются, существуют публикации об эффективности фолиевой кислоты в предотвращении токсического действия MTX. «Золотой стандарт» диагностики — МРТ ГМ. Нами ведется работа по дальнейшему изучению причин нейротоксичности с учетом проводимой терапии, разработка алгоритмов лечения.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Российское общество клинической онкологии том / vol. 9 №3 • 2019

MALIGNANT TUMOURS

Russian Society of Clinical Oncology