Лейомиосаркома нижней полой вены

Лейомиосаркома нижней полой вены (НПВ) – это редкая злокачественная неорганная забрюшинная опухоль мезодермального происхождения, развивающаяся из гладкой мышечной ткани стенки сосуда. Для этой локализации лейомиосаркома – самый частый гистологический вариант. Другие крупные вены поражаются реже.

Первое наблюдение саркомы НПВ, обнаруженной на секции, опубликовано L. Perl в 1871 г. [22]. В 1928 г. E. Melchior сообщил о первом случае резекции дистальной трети НПВ с удалением лейомиосаркомы у пациентки 24 лет. Вена была лигирована, пациентка погибла от послеоперационных осложнений [19]. В последующие десятилетия в литературе появлялись лишь единичные публикации. К 1970 г. совокупный мировой опыт составлял 21 наблюдение, включая 7 прецедентов оперативного лечения [15]. В 6 случаях НПВ была лигирована, в одном – ее проходимость была восстановлена [24]. В дальнейшем количество операций резко возросло, что обусловлено бурным развитием сосудистой хирургии и внедрением этих технологий в онкохирургию. В 1991 г. A. Mingoli et al. сообщили, что ими найдены данные о 144 клинических наблюдениях (3 из них собственные), причем 97 случаев зарегистрированы в период с 1976 по 1991 г. [20]. В 1996 г. эти же авторы публикуют данные о международном регистре больных лейомиосаркомой НПВ, включающем 218 человек [21]. В настоящее время в доступной литературе описано более 300 случаев лейомиосаркомы НПВ, из них 30 – отечественными авторами. Количество собственных наблюдений различных авторов невелико, максимальный банк данных представлен 25 наблюдениями (табл.1).

Лейомиосаркомы встречаются с частотой около 0,05 % от общего числа злокачественных новообразований, составляя около 0,5 % всех сарком у взрослых и от 10 до 15 % от числа соединительнотканых сарком, 45 % – от забрюшинных опухолей [10, 18, 25]. Чаще болеют женщины, с соотношением к мужчинам 6 к 1. Средний возраст заболевших 54,4–59,5 года [4, 16, 21]. Некоторые авторы сообщают о высокой частоте (21 %) ранее перенесенных операций по поводу опухолей матки у пациенток с лейомиосаркомой НПВ, что может свидетельствовать о взаимосвязи заболеваний [18]. Чаще отмечается экстравазальный рост опухоли – до 72,9 %, реже наблюдается внутрипросветное поражение, в том числе без деформации стенки сосуда – в 27,1 % [16, 20, 21]. Размер опухоли варьирует от 2 до 30 см в наибольшем измерении, в среднем – 11 ± 5,3 см [1, 11, 20, 21]. C.J. Staley et al. (1967) было предложено разделить НПВ на 3 сегмента: нижний (I) – ниже уровня впадения почечных вен, средний (II), включающий устья почечных и печеночных вен, верхний (III) – надпеченочный сегмент [24]. Частота поражения нижнего сегмента НПВ 13,6–36,7 %, среднего сегмента – 43,1–63,6 %, верхнего – 18,8–22,73% [8, 16, 21]. При большом размере опухоли могут быть поражены 2 или 3 сегмента вены.

Лейомиосаркома НПВ – медленно растущая опухоль, что определяет позднюю симптоматику и несвоевременную диагностику. Клинические проявления заболевания зависят от локализации опухоли, вида и скорости ее роста, наличия или отсутствия метастазов, степени нарушения кровообращения [1, 12, 21]. У 2,5 % пациентов клиническая манифестация опухоли не происходит, заболевание диагностируется случайно при рентгенологическом исследовании или при операциях. Локальные симптомы заболевания обычно обусловлены проявлениями объемного процесса и сдавления соседних органов либо нарушением венозного кровотока. Больных чаще всего (52–96 %) беспокоят боли различной интенсивности в правой половине живота или в области печени, боли в пояснице или спине. Реже встречаются потеря веса (30 %), слабость (14,6 %), тошнота (14 %), анорексия (13 %), одышка (13 %), рвота (10 %), лихорадка (9 %), желтуха (4 %), ночная потливость (4 %). В половине случаев в брюшной полости пальпируется объемное образование [1, 12, 21]. Симптоматика, обусловленная нарушением кровотока по НПВ, определяется уровнем окклюзии. Опухоли, исходящие из II–III сегмента НПВ, проявляются синдромом Бадда–Киари вследствие обтурации печеночных вен, встречается примерно в 20 % случаев [9]. Клиническая картина может быть подобна симптоматике патологии печени, желчных путей или почек (по типу нефрозонефрита и почечной гипертензии). При лейомиосаркоме, исходящей из I сегмента НПВ, пальпаторно определяется опухоль в животе, отеки нижних конечностей наблюдаются не всегда, в среднем в 32–39 %, так как при медленном росте опухоли развивается адекватное коллатеральное кровообращение [1, 12, 21]. Опухоль может приводить к тромбоэмболии легочной артерии [17]. Хотя считается, что лейомиосаркома метастазирует редко, по данным разных авторов, метастазы в печень или легкие были найдены в 25–50 % [1, 11].

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет заподозрить поражение НПВ. Регистрация при дуплексном сканировании магистрального кровотока в коллатеральных венах можно считать признаком блокады оттока по НПВ. При УЗИ с дуплексным сканированием достаточно точно определяется уровень поражения НПВ, особенно по отношению к почечным венам, что определяет хирургическую тактику [2, 5]. Кавогра-фия позволяет уточнить источник роста опухоли, ее распространенность, степень обтурации НПВ, состояние коллатерального оттока крови [1, 2, 12, 13]. Компьютерная томография или МРТ дают меньше информации о состоянии магистральных сосудов, но именно эти методы являются основными при оценке резектабельности [2, 9, 13]. В 22–50 % случаев опухоль выявляется при аутопсии [1, 20, 21].

В соответствии с классификацией ВОЗ (2002) по патологии и генетике опухолей мягких тканей лейомиосаркома НПВ не является опухолью сосудов, а

Таблица 1

Авторы Число наблюдений Благовидов Д.Ф. и соавт., 1980 9 Виноградов А.Л. и соавт., 1987 3 Бачиашвили А., 1988 2 Петров В.П. и соавт., 1992 1 Mingoli A. et al., 1996 3 Федоров В.Д. и соавт., 1998 3 Hines O.J. et al., 1999 14 Hollenbeck et al., 2003 25 Dew J. et al., 2005 8 Kieffer E. et al., 2006 22 Illuminati G. et al., 2006 11 Tilkorn D., 2010 2 является лишь частным случаем гладкомышечных опухолей [3]. Некоторые авторы предлагают разделять поражение НПВ лейомиосаркомой на первичное, когда опухоль развивается непосредственно из клеток стенки полой вены, и вторичное, когда она вовлекается в опухоль, развивающуюся из почечных, печеночных вен, надпочечников или других органов и структур [5]. Cтепень злокачественности G определяется по сумме баллов нескольких составляющих: степени дифференцировки, числа митозов и площади некротических повреждений (табл. 2). Суммарная гистологическая градация: G1 – общий балл 2–3, G2 – общий балл 4–5, G3 – общий балл 6–8.

При микроскопии высокодифференцированный вариант опухоли содержит относительно мало клеток и напоминает лейомиому; главное отличие от последней – уровень митотической активности. Вытянутые опухолевые клетки лейомиосаркомы обладают оксифильной цитоплазмой с овальными или вытянутыми ядрами с четкими ядрышками, обычно растут пучками. Низкодифференцированный вариант опухоли имеет очаговый характер гладкомышечной специализации клеток, выраженный ядерный полиморфизм и большую митотическую активность. Встречаются варианты с эпителиоидно-клеточным направлением дифференцировки. В опухоли обнаруживаются фигуры типа телец Верокаи и лентовидные клетки без поперечной исчерченности цитоплазмы. В некоторых опухолях выражена воспалительная инфильтрация, встречается гиалиноз сосудов. Строма тоже бывает гиалинизированной, реже содержит очаги миксоматоза. Крайне редко миксоматоз преобладает в опухолевой ткани. Частыми находками являются некроз и кровоизлияния. Опухоль следует отличать от ретроперитонеальной лейомиомы, шванномы, нейрофибромы, ангиомио- липомы, фиброматоза брюшины, воспалительной миофибробластической опухоли и злокачественной опухоли периферического нервного ствола. При иммуногистохимическом исследовании почти все варианты лейомиосаркомы экспрессируют один или более мышечных актинов, 50 % из них десмин-положительны. При применении метода флюоресцентной in situ гибридизации (FISH) для лейомиосарком характерна полисомия Х хромосомы [3, 25].

Лечение лейомиосаркомы НПВ представляет значительные трудности. Опухоль обладает низкой чувствительностью к химио- и лучевой терапии. В частности, химиотерапия антрациклинами и гамма-терапия не продемонстрировали преимуществ в общей выживаемости при длительных сроках наблюдения [14, 18]. Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство с радикальным удалением опухоли. По данным международного регистра, радикальную операцию удается выполнить у 61,5 % пациентов, паллиативную – у 11,9 %. Эксплоративная лапаротомия выполняется в 10,4 % случаев, до 26,6 % пациентов имеют соматические противопоказания к операции [21]. Ранняя послеоперационная летальность составляет 2,5 %, у 5,8 % пациентов наблюдались серьезные послеоперационные осложнения.

В большинстве случаев используется чрезбрю-шинный доступ, который в отличие от люмботомии обеспечивает полноценную ревизию. При поражении ретропеченочного отдела НПВ рекомендуется сочетание стернотомии и лапаротомии, что предоставляет лучшие условия для применения искусственного кровообращения по сравнению с торакофренолапаротомией и сопровождается меньшей частотой респираторных нарушений [8, 16, 21]. Наибольшие сложности представляет радикальное удаление опухолей ретропеченочного

Таблица 2

Баллы	Дифференцировка опухоли	Число митозов	Некрозы в опухоли
1	Саркомы, напоминающие нормальную дефинитивную ткань взрослого	0–9 митозов на 10 полей зрения	Нет
2	Саркомы, гистологическое типиирование которых относительно определено	10–19 митозов	Не менее 50 % по площади
3	Эмбриональные, недифференцированные, саркомы сомнительного типа и происхождения	20 и более митозов	50 % и более площади некроза

Система градации степени злокачественности лейомиосаркомы НПВ

сегмента НПВ, особенно с распространением на надпеченочный сегмент и предсердие. С развитием методик искусственного и вспомогательного кровообращения, накоплением опыта трансплантации печени стало возможным оперативное лечение этих пациентов с выполнением гемигепатэтомии или сегментэктомии печени, при необходимости – в условиях гипотермии [4, 16, 17].

По совокупным данным, менее 9 % пациентов с поражением III сегмента НПВ удается радикально прооперировать [8, 21]. При резекции сегмента НПВ на уровне печеночных вен выполняется реимплантация последних [16, 17, 21, 23]. Хирургическая тактика при лейомиосаркомах II сегмента НПВ, не требующих резекции печени, определяется необходимостью восстановления оттока крови по почечным венам после удаления опухоли. Если опухоль небольших размеров и локализуется на одной из стенок вены, то ее можно иссечь с наложением бокового шва, сужение просвета среднего сегмента НПВ до 30 % не сказывается на оттоке крови. При ограниченных циркулярных резекциях возможно наложение анастомоза конец в конец. При значительном протяжении пораженного участка или заинтересованности устья почечных вен резекция патологически измененного участка вены должна сопровождаться реконструктивной операцией с восстановлением оттока крови по почечным венам [1, 7, 13]. E. Keiffer et al. считают краевые резекции НПВ недостаточными в связи с повышенным риском рецидива и предлагают во всех случаях выполнять циркулярную резекцию пораженной вены с последующей реконструкцией [16]. Хотя описаны отдельные случаи хороших отдаленных результатов операций с лигированием НПВ выше почечных вен, с современных клинических позиций необходимо стремиться к протезированию НПВ, резекция среднего сегмента должна всегда сопровождаться включением правой почечной вены в кровоток. Адекватный отток из левой почки может сформироваться за счет надпочечниковой и гонадной вен, однако лигирование левой почечной вены несет определенный риск нарушения функции левой почки, особенно значимый при правосторонней нефрэктомии [13, 21, 26].

Важным является выбор трансплантата для венозной реконструкции. Чаще всего используются протезы из ПТФЭ, в том числе усиленные кольцами [6, 13, 16, 23]. Хорошие результаты получены и при применении аллографтов [10]. Для сохранения проходимости протеза в отдаленные сроки и профилактики ранних послеоперационных тромбозов показано наложение артериовенозной фистулы. Для этого фрагмент большой подкожной вены вшивается между протезом и аортой или подвздошной артерией. Наличие фистулы позволяет минимизировать прием антикоагулянтов. В любой момент при необходимости такая вставка может быть окклю-зирована трансвазальным доступом [16]. Фистула также может быть наложена на уровне бедренных сосудов [13]. При реконструкции супраренально-го сегмента наложение артериовенозной фистулы обычно не требуется, вследствие естественного высокообъемного кровотока в этой зоне [4]. Резекцию инфраренального сегмента НПВ также желательно сопровождать протезированием, но в данном случае хирург имеет больше свободы в принятии решения. Длительный период роста опухоли обычно обеспечивает развитие коллатерального русла, что позволяет при необходимости не усложнять вмешательство, ушив проксимальный и периферический концы вены [1, 2]. Риск развития венозной недостаточности нижних конечностей при этом достаточно высок [13]. Для принятия решения о необходимости реконструкции рекомендуется определять уровень проксимального венозного давления при пробном пережатии НПВ, при его значении выше 30 мм рт.ст. показана венопластика [16].

Продолжительность жизни больных лейомиосаркомой НПВ без лечения составляет от 6 нед до 2 лет [1]. По данным международного регистра, около 60 % пациентов, после паллиативных операций, умирают в течение 13 мес. При радикальным хирургическом лечении 5- и 10-летняя выживаемости достигают 49,4 % и 29,5 %, эти значения существенно меняются в зависимости от уровня поражения, при резекции нижнего сегмента НПВ они составляют 37,8 % и 14,2 %, при резекции среднего сегмента НПВ – 56,7 % и 47,3 % соответственно (р<0,002). В среднем через 12 мес в 13,4 % случаев после радикальной операции выявляется рецидив заболевания, при этом отдаленные метастазы найдены у 30,5 % больных [20, 21].