Лекарственно-устойчивый туберкулез легких как причина стойкой утраты трудоспособности

В настоящее время туберкулез является наиболее распространенным инфекционным заболеванием. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации оценивается как на пряженная. При этом все более широкое распространение получает лекарственно-устойчивый туберкулез легких. Эффективность терапии при лекарственной резистентности микобактерий ту-

беркулеза (МБТ) достоверно хуже, чем при сохраненной чувствительности возбудителя [3, 4]. Экспериментально доказано, что лекарственноустойчивый туберкулез все чаше приводит к инвалидности [1, 2].

ЦЕДЬ РАБОТЫ

Изучить эффективность лечения туберкулеза легких с первичной лекарственной устойчивостью МБТ и влияние лекарственной устойчивости на инвалидность вследствие туберкулеза.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведена оценка эффективности химиотерапии 45 больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, впервые выявленных в 2003 году, пролеченных во фтизиопульмонологических отделениях Волгоградского областного клинического противотуберкулезного диспансера.

У всех больных туберкулезом легких бактериовыделение обнаруживали при микроскопии и культуральным методом. Выделенные культуры идентифицировали согласно приказу М3 РФ № 109 от 21.03.2003 г., определяли лекарственную чувствительность МБТ методом абсолютных концентраций на среде Девенштейна-Йенсена к противотуберкулезным препаратам первого ряда (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этам-бутол).

Результаты исследования обработаны методами математической статистики с применением программного обеспечения ("MS Excel", "Statistica") и специализированной базы данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 45 больных полностью закончили основной курс лечения 44 пациента, один умер. Мужчин среди них 32, женшин 13. Работаюшие составили 13 человек (28,8 %), неработающие - 26 (57,8 %), инвалиды по обшему заболеванию -3 (6,7 %), пенсионеры - 3. Туберкулезный контакт выявлен у 20 больных (44,4 %), преимушест-венно семейный - у 9 пациентов, и бытовой -у 6. Заболевание чаше начиналось подостро -у 35 больных (77,8 %), реже бессимптомно -у 9 (20 %) и остро у одного. Большая часть больных (31 человек) выявлены при обрашении к врачу.

Формы легочного туберкулеза у больных при выявлении были следующими: инфильтративная у 32, в том числе фаза распада у 28; диссеминированная у 6, фаза распада у 6; фибрознокавернозная у 3; казеозная пневмония с множественными полостями распада у 4 пациентов.

Монорезистентность микобактерий туберкулеза выявлена у 23 больных (51,1 %), в том числе устойчивость к стрептомицину - у 14, рифампицину - у 7, изониазиду - у 2. Полирезистентность зафиксирована у 17 больных (37,8 %), множественная лекарственная устойчивость у 5 (11,1 %).

После окончания основного курса лечения был отмечен эффективный результат (исчезнове-

1-2008 I ние полостей распада в легочной ткани и прекрашение бактериовыделения) у 15 больных (33,3 %). Частичный эффект (прекрашение бактериовыделения при сохранении деструкции) зафиксирован у 19 больных (42,3 %).

Стабилизации процесса (симптоматическое улучшение при сохранении бактериовыделения и деструкции легочной ткани) удалось достичь у 10 больных (22,2 %). У одного больного туберкулезный процесс на фоне химиотерапии имел прогрессирующее течение и завершился летальным исходом, наблюдалась индукция лекарственной устойчивости возбудителя.

Показатель прекрашения бактериовыделения по методу микроскопии мокроты после окончания основного курса лечения составил 75,6 % (34 больных), прекрашение визуализации деструкции легочной ткани - 26,8 % (11 человек).

После окончания основного курса лечения выход на инвалидность составил 51,2 %. Структура первичной инвалидности представлена в таблице.

Таким образом, среди получивших инвалидность вследствие туберкулеза после основного курса лечения преобладал процент неработаю-ших - 76,2 %, работающих и пенсионеров было 14,3 и 9,5 % соответственно. Монорезистентность регистрировалась у 11 инвалидов вследствие туберкулеза (52,4 %), полирезистентность -у 8 (38,1 %), множественная лекарственная устойчивость - у 2 (9,5 %).

Отдаленные результаты химиотерапии больных с наличием первичной устойчивости МБТ проанализирована у пациентов, выявленных в 2003 г., т. е. через 3 года наблюдения.

Из 44 больных, закончивших основной курс химиотерапии, отдаленные результаты прослежены у 36, 5 больных умерло от туберкулеза и 3 выбыли из района обслуживания противотуберкулезного диспансера.

Осталось под наблюдением 36 человек. Формы легочного туберкулеза у оставшихся под наблюдением больных были следуюшими: инфильтративная у 28, в том числе фаза распада у 24; диссеминированная у 6, фаза распада у 6; фиброзно-кавернозная у 1; казеозная пневмония у 1 больного.

Таблица 1

Структура первичной инвалидности вследствие туберкулеза по группам после основного курса лечения

Показатель	I группа		II группа		III группа		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Работаюшие	1	33,3	2	11,1		0	3	14,3
Нерабо-таюшие	2	66,7	14	77,8		0	16	76,2
Пенсионеры			2	11,1		0	2	9,5
Всего	3	100	18	100		0	21	100

I 1-2008

В результате проведенного лечения (основного курса химиотерапии и при необходимости противорецидивных курсов) через 3 года были получены следующие результаты. Клиническое излечение было достигнуто у 19 больных, в их числе у 3 после оперативного лечения. Средняя длительность стационарного лечения (при первой госпитализации в 2003 г.) составила 8 мес., все больные выписаны по окончании эффективного курса химиотерапии, в последующем регулярно наблюдались в противотуберкулезном диспансере. Среди них больных с множественной устойчивостью возбудителя 2 человека, 7 больных с монорезистентностью и 7 - с полирезистентностью. Оперативное лечение выполнено по поводу сформировавшихся в процессе терапии туберкулем, в том числе у 1 больного с множественной лекарственной резистентностью возбудителя.

Неэффективное лечение отмечено у 17 больных. Рецидив туберкулеза легких наблюдался у 4 человек, в том числе у 1 больного с множественной лекарственной устойчивостью, и у 2 - с полирезистентностью. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 6,2 мес., 2 выписаны за нарушение лечебного режима, хронический алкоголизм у 3, индукция лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у 3 больных.

Туберкулезный процесс приобрел хроническое течение у 13 больных. Пациентов с монорезистентностью возбудителя среди них 10, остальные - с полирезистентностью. Индукция лекарственной резистентности наблюдалась у 6 больных (до множественной устойчивости). Длительность стационарного лечения составила в среднем 7,2 мес., 5 больных не завершили основной курс химиотерапии, хронический алкоголизм у 7.

Умерло от туберкулеза 5 больных, процесс прогрессировал в фиброзно-кавернозную форму. Больных с полирезистентностью - 3, монорезистентностью - 2; у всех больных отмечена индукция вторичной резистентности до множественной лекарственной устойчивости. Хронический алкоголизм у 5 человек, не завершили основной курс терапии - 4.

Из 5 больных с первичной множественной лекарственной устойчивостью микобактерий, выявленных в 2003 г., через 3 года наблюдения получены следующие результаты: 1 человек выбыл из области; у 3 достигнуто клиническое излечение, в том числе у 1 после оперативного лечения; у 1 больного отмечен рецидив туберкулезного процесса.

Из 21 инвалида на момент окончания основного курса лечения через 3 года наблюдения 6 инвалидов умерло (3 инвалида I группы, 3 инвалида - II группы), у 6 снята группа инвалидности по излечению специфического процесса и 3 больным установлена инвалидность вследствие туберкулеза после регистрации рецидива туберкулезного процесса.

Таким образом, из 12 инвалидов вследствие туберкулеза через 3 года наблюдения монорезистентность регистрировалась у 4 (33,4 %), полирезистентность у 7 (58,3 %), множественная резистентность у одного (8,3 %).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективность лечения больных туберкулезом легких с первичной устойчивостью возбудителя зависит от соблюдения больничного режима лицами с асоциальным образом жизни. Первичная множественная лекарственная устойчивость не оказывает существенного влияния на показатели эффективности терапии.

Отдаленные резутаты лечения (через 3 года) у больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ оказались нестойкими: у 12,2 % больных наступил летальный исход, у 31,7 % туберкулезный процесс приобрел хроническое течение, у 9,8 % зафиксирован рецидив.

На длительность инвалидности вследствие туберкулеза оказывает влияние лекарственная устойчивость возбудителя, в большей степени полирезистентность. После основного курса лечения процентное распределение вида устойчивости среди инвалидов было следующее: монорезистентность - 52,4 %, полирезистентность - 38,1 %, множественная устойчивость - 9,5 %. Через 3 года наблюдения: монорезистентность - 33,4 %; полирезистентность - 58,3 %; множественная резистентность - 8,3 %. Таким образом, пациенты с монорезистентностью микобактерий туберкулеза лучше поддаются лечению и реабилитации.