Лекарственное взаимодействие ингибиторов протонной помпы и клопидогреля: обзор исследований

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются «золотым» стандартом лечения кислотозависимых заболеваний и широко применяются в ежедневной клинической практике [1, 2, 4]. В свою очередь клопидо-грель является неотъемлемым компонентом двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). В литературе последних лет нередко упоминается, что одновременное использование ИПП и клопидогреля способствует в перспективе повышению риска формирования тяжелых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, к которым относится инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, нестабильная стенокардия, необходимость повторных коронарных вмешательств и коронарогенная смерть [3, 5, 6].

Цель исследования: проведение анализа результатов клинических исследований, посвященных изучению влияния применения ИПП на клинические исходы у пациентов, получающих ДАТ с клопидогре-лем.

Материал и методы. Поиск данных выполнялся на английском языке в базах данных The Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE до сентября 2013 года включительно.

Результаты и их обсуждение.

В трех крупных обсервационных исследованиях было установлено небольшое, но статистически значимое увеличение неблагоприятных сердечнососудистых исходов у пациентов, принимавших кло-пидогрель в сочетании с ИПП по сравнению с теми, кто принимал только клопидогрель [8, 9, 13]. С другой стороны, пять исследований схожего дизайна не продемонстрировали значительного увеличения рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группах ИПП+клопидогрель [7, 10 -12]. В частности одно недавнее ретроспективное когортное исследование не продемонстрировало существенного риска развития серьезных сердечно-сосудистых событий, связанных с использованием ИПП и клопидогреля. В данном исследовании также было показано, что частота госпитализаций по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на 50% была ниже у пациентов, которые принимали ИПП (отношение рисков 0.50, 95% доверительный интервал 0.390.65) [12].

К текущему моменту существует только одно проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в рамках которого целенаправленно исследовалось влияние ИПП на сердечно-сосудистые исходы у пациентов, получающих клопидогрель [6]. В данном исследовании пациенты, получающие ДАТ, были рандомизированы на две группы, одна из которых получала омепразол, а другая плацебо. К сожалению, данное исследование было досрочно прекращено, до достижения назначенных параметров длительности и достижения намеченных конечных точек, в связи с банкротством компании-спонсора. Предварительный анализ полученных данных не выявил значительной тенденции к увеличению частоты тяжелых неблагоприятных сердечнососудистых событий (отношение рисков 0.99; 95% доверительный интервал 0.68-1.44, р=0,96). При этом данное исследование продемонстрировало статистически значимое снижение частоты неблагоприятных желудочно-кишечных событий (отношение рисков 0.34; 95% доверительный интервал 0.18-0.63, р<0,001) [6].

Заключение.

clopidogrel and cardiovascular events // N. Engl. J. Med. – 2009. – № 360. – Р. 363–375.

13. Stanek E.J., Aubert R.E., Flockhart D.A. et al. A National Study of the Effect of Individual Proton Pump Inhibitors on Cardiovascular Outcomes in Patients Treated with Clopiodogrel Following Coronary Stenting: The Clopidogrel Medco Outcomes Study. Program and abstracts of the 32nd Annual SCAI Scientific Sessions May 6, 2009.

Таким образом, можно сделать вывод, что вопрос о наличии нежелательного лекарственного взаимодействия между клопидогрелем и ИПП остается открытым. Во многом это определено малым количеством рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований в этой области и как следствие недостаточной доказательной базой. В этой связи общие рекомендации практикующему врачу должны заключаться в использовании алгоритма дифференцированного применения ИПП у пациентов получающих антиагрегантную терапию с использованием клопидогреля, с учетом наличия сопутствующих КЗЗ, характера их течения, и потенциальных факторов риска развития желудочно-кишечных кровотечений.