Лигаментокапсулотенодез в оперативном лечении привычного вывиха плеча

Поиск наиболее оптимального метода оперативного лечения привычного вывиха плеча (ПВП) остается одной из актуальных задач ортопедии. Несмотря на наличие более 300 различных способов оперативных вмешательств, ни один из них в полной мере не удовлетворяет современным требованиям в лечении данного заболевания, а именно в устранении избыточной нестабильности плечевого сустава с непременным сохранением максимального диапазона движений в нем и мышечной силы верхней конечности.

Как известно, в патогенезе привычного вывиха плеча играют роль 3 основных фактора: 1) повреждение сухожильно-связочного аппарата; 2) костные дефекты головки плечевой кости и края суставной впадины лопатки; 3) нарушение гармоничной работы мышц (мышечный дисбаланс). Соглашаясь с мнением ряда авторов [1-4], ведущим компонентом в патогенезе передней нестабильности плечевого сустава считаем анатомические несоответствия костных и мягкотканных структур, нарушающие нормальную биомеханику сустава и, как следствие, функциональную активность мышц. Костный дефект головки плечевой кости (повреждение типа Hill-Sachs) при привычном вывихе плеча встречается часто (от 16,6% до 74% случаев) [1, 4, 5, 7, 9, 10]. Иногда костный дефект занимает до 1/3 объёма головки плечевой кости. Глубокий дефект в дальнейшем служит причиной ре-люксации при отведении плеча до 900 и выше в сочетании с наружной ротацией. В этой фазе движения передненижний выступ гленоида лопатки “проваливается” в костный дефект головки плечевой кости – возникает вывих. Формируется фазовая инконгруэнтность, где костный дефект играет ведущую роль в возникновении вывиха. Таким образом, чем больше величина вдавленного костного дефекта головки плечевой кости, тем меньше стабильность плечевого сустава. Кроме того, Н.Н. Василевский и А.А. Тя-желов (1990), U. Harland at al (1991), обследуя пациентов с привычным вывихом плеча, под- твердили данные о наличии у них избыточной наружной ротации плеча до 35-400. Последняя создает дополнительные предпосылки для вы- скальзывания деформированной головки плеча из суставной впадины лопатки, то есть вывиха плеча.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА

Исходя из вышеизложенного, патогенетически обоснованной в лечении привычного вывиха плеча, на наш взгляд, является операция B.G. Weber (1977). Модификация данной операции – дистракционный лигаментокапсулотенодез (патент РФ № 2201162) разработан и применяется в нашей клинике с 1991 года. Проанализированы результаты лечения 51 пациента с привычным вывихом плеча. Способ заключается в осуществлении субкапитальной деротационно-корригирующей остеотомии плечевой кости с остеосинтезом аппаратом Г.А. Илизарова и удлинением плеча на 1,0-1,5 см.

Техника операции . Проводили 2-3 перекрещивающиеся спицы через головку плечевой кости и 2 перекрещивающиеся спицы в надмыщелковой области плеча. Спицы закрепляли в натянутом состоянии в двух базовых опорах аппарата (дуга, 2/3 кольца). Поперечную остеотомию осуществляли полуоткрытым способом на уровне хирургической шейки плеча через кожный разрез 1-1,5 см. Перед соединением базовых опор аппарата диафизу плечевой кости придавалось положение наружной ротации 3540⁰ с медиализацией до 1/3 диаметра кости. Дистракция по стержням аппарата Илизарова по 0,25 мм 4 раза в сутки начиналась на 5 день после операции и продолжалась до удлинения плеча на 1-1,5 см. Реабилитационные мероприятия (ЛФК, физиотерапия) начинались со вторых суток со дня операции и были направлены на сохранение мышечной силы и объёма движений в плечевом и локтевом суставах. Стабильная фиксация аппаратом осуществлялась в среднем около 2 месяцев.

Среди пациентов было 40 (78,4%) мужчин и 11 (21,6%) женщин. Средний возраст больных составил 34,3 года (14-69). Физическим трудом занималось 26 (51%) пациентов. Привычный вывих правого плеча был у 27 (52,9%) человек; левого – у 24 (47,1%). Доминирующая конечность оперирована у 28 (54,9%) пациентов. Длительность заболевания до оперативного вмешательства составила в среднем 7,7 (0,6-30) лет; количество вывихов плеча – 17,7 (3-50). Трое больных ранее были оперированы различными способами с последующим рецидивом вывиха плеча. Средний срок наблюдения после операции составил 5,6 лет (1-12,2).

Наряду с обязательной рентгенографией плечевых суставов в двух стандартных проекциях (до операции, после операции, по окончании удлинения конечности и после снятия аппарата) проведены исследования плечевых суставов на МР-томографе “Gyroscan” (Philips) со сверхпроводящим магнитом напряженностью 0,5 Тесла в режимах Т2-градиентное-эхо с толщиной среза 5 мм в сагиттальной и коронарной проекциях и в Т1 спин-эхо в коронарной проекции с толщиной среза 5 мм у 34 пациентов. Из них у 20 человек было проведено МРТ без контрастирования сустава до операции и через 3-6 месяцев после операции. У 8 пациентов проведено МРТ с контрастированием сустава 0,5% раствором новокаина за 3 часа до исследования в количестве 30 мл в аналогичные сроки.

Контрольная группа состояла из 6 добровольцев, не имеющих травм и заболеваний плечевого сустава и не предъявляющих жалоб на их функцию. В данной группе исследовались оба плечевых сустава с контрастированием и без по той же методике, что и в основных группах.

При анализе полученных данных у оперированных больных прослежены убедительные признаки стабилизации плечевого сустава, а именно: 1) нормализация ширины суставной щели; 2) восстановление конгруэнтности суставных поверхностей; 3) утолщение капсулы плечевого сустава на уровне остеотомии за счёт циркулярного периоссального распространения рубцовой ткани (толщиной до 1,5-2 см); 4) уменьшение глубины подмышечного заворота на 80-90% путем заполнения рубцовой тканью; 5) тенодез сухожилия длинной головки m. biceps в межбугорковой борозде фиброзной тканью.

Оценка результатов осуществлялась анкетированием методом сплошной выборки пациентов по распространенной за рубежом сортировочной системе Rowe-Zarins (1963). Данная система предназначена для изучения результатов лечения пациентов с привычным вывихом плеча по четырем основным параметрам: функция, боль, стабильность, диапазон движений в плечевом суставе. Результат оценивается суммированием баллов по каждому критерию (отлично – 90-100; хорошо – 70-89; удовлетворительно – 40-69; неудовлетворительно – 39 и менее баллов).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение пациентов по основным кри-       таблице 1. После обработки данных получены териям системы Rowe-Zarins представлены в       следующие результаты: отлично – 10 (19,6%);

хорошо – 26 (51%); удовлетворительно – 15 (29,4%).

Рецидив вывиха плеча наступил у одной пациентки (1,96%) при подъёме мешка с мукой через 3 года после операции. В течение последующих 4 лет вывих не повторялся. Пациентка лечением осталась удовлетворена. Средний балл результатов лечения больных по системе Rowe-Zarins составил 77,3. Сменить профессию вынуждены были 5 (9,8%) пациентов. Таким образом, отличные и хорошие результаты лечения получены у 36 (70,6%) человек.

Таблица 1

Отдаленные результаты лечения пациентов с ПВП по Rowe-Zarins

ВЫВОДЫ

• 1.    Лечебный эффект деротационной субкапитальной остеотомии при привычном вывихе плеча обусловлен рубцовым стягиванием подмышечного синовиального кармана (“грыжевого мешка”) и формированием муфтообразного рубцового лигаментокапсулотенодеза на уровне остеотомии (“грыжевого окна”).

• 2.    Метод обладает высокой эффективно-

• стью, позволяет достичь отличных и хороших результатов более чем в 70% случаев.

• 3.    Уменьшение объема движений в плечевом суставе до 25% и более у 22 пациентов (43,1%) при сохранении функции конечности, стабильности сустава и отсутствии болевого синдрома существенно не влияло на результат лечения.