Ликвидация электрической нестабильности миокарда у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с нарушениями ритма на фоне применения экстракорпоральной сердечной ударно-волновой терапии

Введение. Одной из актуальных проблем современной кардиологии остается своевременный прогноз электрической нестабильности сердца, который является ключевым при анализе аритмогенных механизмов внезапной сердечной смерти, прогнозировании развития потенциально опасных аритмий. В последние десятилетия интенсивно изучаются новые методы оценки электрической стабильности миокарда, одним из которых является регистрация сигнал-усредненной ЭКГ [2].

С появлением метода ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) с помощью усреднения сигнала стало возможным неинвазивное выявление этих сигналов, названных поздними потенциалами желудочков (ППЖ). Накоплено много экспериментальных и клинических данных, подтверждающих его высокую информативность при выявлении скрытых изменений у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, выделении группы пациентов с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий [1].

Польза определения ППЖ ограничивается низкой положительной предсказательной точностью – 11 % (3–19 %); их отсутствие, напротив, имеет высокую отрицательную предсказательную точность – 98 % (96–100 %) [4].

Согласно современной модели развития угрожающих жизни аритмий, их генез рассматривается во взаимосвязи структурных и функциональных нарушений. Определяющим условием для возникновения летальных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которая превращается в нестабильный субстрат под действием различных функциональных факторов [2].

Экстракорпоральная сердечная ударноволновая терапия (ЭСУВТ) действует как мощный стимулятор ангиогенеза посредством выработки оксида азота, повышения ангиогенных факторов роста и факторов роста фибропластов, миграции эндотелиальных клеток на начальной стадии ангиогенеза, что приводит к реперфузии ишемических тканей и активации стволовых клеток [7–9]. Техническая реализация ЭСУВТ – локализация за- ранее определенных целевых зон и непрерывный контроль за прохождением ударных (импульсных) волн от поверхности кожи до миокарда под контролем оn-line ультразвуковой системы наведения.

Цель исследования. Оценить динамику поздних потенциалов левого желудочка методом электрокардиографии высокого разрешения у пациентов со стенокардией напряжения и сопутствующими нарушениями сердечного ритма после курса экстракорпоральной сердечной ударно-волновой терапии.

Материалы и методы. В исследование были включены 40 пациентов: 24 (60 %) мужчины и 16 (40 %) женщин. Возраст больных варьировал от 43 до 80 лет (в среднем 65±9,4 года). Пациенты были разделены на 3 подгруппы. Первую подгруппу (9 чел.) составляли больные с наличием зон гипокинеза по задней стенке (ЗС) левого желудочка; соответственно, ЭСУВТ проводилась на зону гипокинеза. Вторая подгруппа (13 чел.) – пациенты с наличием зон гипокинеза на межжелудочковой перегородке (МЖП); ЭСУВТ – на зону гипокинеза. Третью подгруппу (18 чел.) составляли пациенты без наличия очагов дисинхронии; ЭСУВТ проводилась на МЖП.

Для обследования применялся метод ЭКГ ВР, исследование проводилось на электрокардиографе Cardiovit CS-100 (ЭКГ-модуль швейцарской фирмы Shiller). Производилось усреднение 300 последовательных кардиоциклов, для анализа использовался фильтр 40 Гц. Результаты ЭКГ ВР оценивались с помощью нормативных параметров временного анализа, разработанных в 1991 г. комитетом экспертов Европейской и Американской кардиологических ассоциаций. По данным большинства исследователей, для фильтра 40 Гц, который использовался в исследовании, такие величины, как Tot QRSF>110–120 мс – продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения, LAS40>38–40 мс – продолжительность сигнала малой амплитуды ниже 40 мкВ и RMS40<16–20 мкВ – среднеквадратичное значение напряжения в последние 40 мс комплекса QRS, считаются достаточными для констатации наличия ППЖ [5]. Как правило, наличие двух или трех из этих критериев свидетельствует о наличии ППЖ; выход за нормальный диапазон сразу трех параметров улучшает предсказательную ценность этого теста [2]. Спектр нарушений ритма определялся по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) на аппарате MORTARA INSTRUMENT фирмы Oxford. ЭСУВТ проводилась аппаратом Modulith SLC (Storz Medical, Швейцария). Курс лечения составил 9 сеансов терапии в течение 2 мес., по 3 сеанса (через день) в неделю с промежутком в 3 нед. после каждого третьего сеанса. За сеанс обрабатывалось 12 зон целевого объема миокарда по 50 импульсов на зону – 600 импульсов за сеанс (всего 5400 импульсов за полный курс). Целевой зоной наведения служили очаги гипокинеза или непосредственно МЖП (при отсутствии очагов дисинхронии). Плотность потока энергии составляла 0,09 мДж/мм2, ударные (импульсные) волны испускались в режиме ЭКГ-синхронизации с зубцом R.

Для оценки статистической значимости изменения параметра при проведении анализа измерений использовали критерий Вил-коксона. В качестве параметров распределения в описании данных применялись значения медианы, 25-й и 75-й процентили (верхняя и нижняя квартили), критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали p<0,05. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2010 и SPSS 16.0 for Windows.

Результаты и обсуждение. Исследование завершили все 40 пациентов. За время наблюдения продолжалась базисная терапия согласно рекомендациям ВНОК. Отмечена положительная субъективная динамика – уменьшение числа приступов стенокардии и количества используемых короткодействующих нитратсодержащих препаратов. Объективно было выявлено увеличение толерантности к физическим нагрузкам. По результатам ХМ ЭКГ снизилось количество эпизодов ишемии с 5,1±1,8 до 2,1±0,8 (р<0,01). Значимо уменьшилось количество желудочковых нарушений ритма: до лечения количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) составляло

1130,17±1910,93, после лечения – 619,8±884,00 (р<0,001). По градации Lown активность ЖЭ снизилась на 1–3 градации от исходного значения. Значимо уменьшилось количество суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ): исходное значение – 2963,32±380, после курса терапии – 1285±226 (р<0,001). Достоверной динамики изменения ЧСС не обнаружено: исходное значение – 65,27±4,1, после лечения – 64,4±2,7 (р=0,2).

При анализе общегрупповых показателей критерии ППЖ обнаружены у 34 (85 %) пациентов, 6 (15 %) пациентов не имели ППЖ. После проведения курса ЭСУВТ в группе из 40 пациентов ППЖ не регистрировались у 39 (97,44 %) пациентов, у 1 (2,56 %) сохранялись ППЖ по двум критериям (Tot QRSF и LAS40). В первой подгруппе из 9 пациентов с наличием зон гипокинеза по задней стенке миокарда левого желудочка ППЖ выявлены у 6 пациентов: 5 пациентов с тремя положительными критериями (Tot QRSF, LAS40 и RMS40); 1 пациент с двумя критериями (LAS40 и RMS40). После лечения в этой же подгруппе только у 1 пациента выявлены ППЖ (Tot QRSF, LAS40). Во второй подгруппе из 13 пациентов с наличием зон гипокинеза на МЖП миокарда левого желудочка ППЖ выявлены у 9 пациентов: 6 пациентов с тремя критериями (Tot QRSF, LAS40 и RMS40) и 3 пациента с двумя критериями (LAS40 и RMS40). После лечения в этой же группе ни у одного из пациентов признаков ППЖ обнаружено не было. В третьей подгруппе из 18 пациентов без наличия очагов дисинхронии миокарда ППЖ выявлены у 18 пациентов: 8 пациентов с тремя критериями (Tot QRSF, LAS40 и RMS40), 10 пациентов с двумя критериями (LAS40 и RMS40). После лечения в этой группе ни у одного из пациентов критериев ППЖ обнаружено не было. Наиболее значимыми показателями наличия ППЖ в общей группе пациентов являются критерии LAS40 и RMS40. Наиболее значимы различия в группах по наблюдаемым критериям ППЖ при применении ЭСУВТ, в большей степени при применении локализованного воздействия на МЖП (табл. 1).

Таблица 1