Лимфедема верхних конечностей после лучевой терапии, химиотерапии и оперативного лечения рака молочной железы. Часть 2. Лечение, профилактика. Обзор

В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению лимфедемы конечностей отмечается, что «лечение лимфедемы (ЛЭ) должно носить комплексный, мультидисципли-нарный характер с учётом патогенеза, патофизиологических механизмов заболевания, быть направлено как на улучшение физических показателей, так и на повышение качества жизни пациентки» [1]. Необходимо учитывать, что ЛЭ – это хроническое заболевание, т.е. лечение и сохранение его результата понадобится в том или ином объёме на протяжении всей жизни пациента вне

Кулешов И.Н.* – врач-хирург; Курсова Л.В. – вед. науч. сотр., к.м.н.; Коротков В.А. – зав. отд., к.м.н.; Пасов В.В. – вед. науч. сотр., д.м.н.; Иофик В.В. – науч. сотр., к.м.н.; Касымов М.Р. – врач-онколог; Иванов С.А. – директор, чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. кафедры РУДН. МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Ульянов А.А. – врач-хирург. Клиника «Астро». Каприн А.Д. – ген. директор, директор МНИОИ им. П.А. Герцена, зав. каф. РУДН, акад. РАН, д.м.н., проф. ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

зависимости от выбранных методов лечения. В этой же работе авторы отмечают, что «можно выделить три основных типа лечебных вмешательств – комплексная физическая противоотёчная терапия (КФПТ), реконструктивная микрохирургия и резекционные операции» [1]. «КФПТ эффективно устраняет отёк конечности (жидкостный компонент ЛЭ) и позволяет сохранить достигнутый результат, но не устраняет фиброз и избыточную жировую клетчатку и не восстанавливает лимфатическую систему» [1]. Реконструктивная микрохирургия частично восстанавливает лимфатическую систему и уменьшает потребность в консервативной поддержке, но также не устраняет фиброз и избыточную жировую клетчатку, не позволяет полностью отказаться от компрессионной терапии. «Резекционные операции устраняют фиброз и избыточную жировую клетчатку, позволяют привести размер поражённой конечности к размерам здоровой, но не восстанавливают лимфатическую систему, нередко усиливают зависимость от компрессионного трикотажа» [1].

Консервативное лечение

Консервативное лечение пациентов с ЛЭ конечностей, учитывая хроническое течение заболевания, показано при всех формах и стадиях болезни, должно проводиться постоянно и, как сказано выше, носить комплексный характер. Монотерапия при ЛЭ неэффективна. Myshentsev P.N. и соавт. на основании подробного анализа эффективности разных лечебных подходов при данной патологии приходят к заключению «о целесообразности этапного и сочетанного использования нескольких способов лечения одновременно» [2]. В нашем обзоре кратко приводятся их мнения, а также результаты других авторов по поводу эффективности ряда лечебных подходов при ЛЭ.

Комбинированная физиотерапия является методом выбора для пациентов с ЛЭ [3]. Chanwimalueang N. и соавт. в своей статье подчёркивают, что «с учётом результатов микроскопии, ЛЭ – это диффузное заполнение и растяжение взаимосвязанных микрокамер, напоминающих соты, которые могут сжиматься под действием внешней силы, и лимфатические пути, соответственно, подвергаются ремоделированию» [4].

Компрессионная терапия. Уменьшение отёка за счёт компрессии часто достигается с помощью многослойных неэластичных повязок или контролируемой компрессионной терапии, при которой размер компрессионного белья уменьшается по мере уменьшения отёка [5, 6]. При этом целесообразно применять компрессионный трикотаж плоской вязки, который создаёт достаточное рабочее давление, обладает повышенной прочностью и износостойкостью, препятствует образованию складок. При ЛЭ I стадии рекомендуется II класс компрессии. Компрессионные изделия III класса показаны при ЛЭ II стадии, IV класс (давление свыше 49 мм рт. ст.) – при ЛЭ III стадии с элементами фибредемы. Неэластичная компрессия при ЛЭ более эффективна, чем эластичная, т.к. улучшает опорожнение вен и отток лимфы за счёт создания вокруг конечности жёсткой оболочки и высокого рабочего давления [2]. Chanwimalueang N. и соавт. был разработан, протестирован, модифицирован и постоянно улучшается прототип жгута Шнога. «После потрясающих результатов, полученных в первой серии из 28 пациенток, были проведены предварительные исследования в клиниках по лечению ЛЭ, включившие 647 пациентов с первичной и вторичной ЛЭ: 307 с ЛЭ верхних конечностей и 340 с ЛЭ нижних конечностей. В течение 5-дневного курса лечения каждый день пациентки проходили 10 сеансов 15-минутной компрессии с последующей 5-минутной декомпрессией. В качестве вспомогательной терапии рекомендовалась вегетарианская диета. Объём отёка уменьшился в среднем на 50,2% и 55,6% в группах верхних и нижних конечностей соответственно» [4].

Лазеротерапия. Среди физиотерапевтических методов в лечении пациентов с ЛЭ в амбулаторных условиях получила распространение лазеротерапия. На субклеточном уровне она оказывает эффект в виде стереохимической перестройки молекул, активации окислительно-восстановительных процессов; на клеточном уровне наблюдается изменение мембранного потенциала, повышение пролиферативной активности; на тканевом и органном уровнях активизируется крово- и лимфоциркуляция [2, 7]. Фотодинамическая терапия – особый метод лазерной терапии, основанный на фотохимической реакции введённого фотосенсибилизатора, избирательно накапливающегося в опухолевых или микробных клетках, происходящей в результате последующего воздействия лазерного излучения определённой длины волны и приводящей к токсическому поражению патологических образований. В лечении пациенток с ЛЭ, осложнённой рецидивирующим рожистым воспалением, получила признание антимикробная фотодинамическая терапия, значительно снижающая количество лимфоцитов, гистиоцитов, уменьшающая лимфатическое лакунирование, а главное, способствующая элиминации микробных клеток, что способствует стабилизации клинической картины ЛЭ [2].

Магнитотерапия. Myshentsev P.N. и соавт.: «В настоящее время магнитные поля широко используются в качестве мощного физиотерапевтического фактора при различной патологии. Терапевтический эффект действия магнитного поля связан прежде всего с положительными изменениями морфофункционального состояния сосудов микроциркуляторного русла: расширением сосудов, увеличением скорости кровотока и лимфооттока, улучшением реологических показателей крови. Клинически это проявляется в противовоспалительном, трофотропном, спазмолитическом, противоотёчном и дезагрегирующим действиях» [2].

Электрофорез с ферментами, хлористым калием. Противоотёчное и противовоспалительное действие электрофореза с указанными веществами в основном эффективно при I и II стадиях ЛЭ, что обусловлено стимуляцией водителя ритма лимфатических сосудов человека и увеличением сократительной активности лимфангионов [2].

Ультразвуковая терапия. Применение низкочастотного ультразвукового воздействия в совокупности с термоконтрастной абсорбцией лекарственных средств (гиалуронидаза, ронидаза) усиливает проницаемость кожного покрова для лекарственных препаратов, уменьшает плотность подкожной жировой клетчатки за счёт разрыхления соединительной ткани, деполимеризации гиалуроновой кислоты [2].

Электростимуляция лимфатических сосудов. Данный метод позволяет существенно усилить дренажную функцию лимфатических сосудов за счёт нормализации их тонуса, восстановления и ускорения их сократительной активности, стимуляции дополнительных путей лимфооттока [2].

Физические упражнения (без применения циклических с отягощением). Olsson Möller U. и соавт. в своём исследовании задались целью оценить эффект различных направлений немедикаментозного лечения ЛЭ. Наиболее убедительные доказательства были найдены в области физических упражнений, а также физической активности и йоги. Упражнения повлияли на такие показатели как подвижность плеча, лимфатический отёк, боль, усталость и качество жизни. Авторы также сообщают, что физические упражнения (йога, скандинавская ходьба, силовые тренировки) показали положительное влияние на уменьшение объёма конечности [7]. Положительный терапевтический эффект физических упражнений подтверждают исследования и других авторов [5, 8, 9]. «Положительный эффект при ЛЭ оказывает плавание. При ЛЭ 2-3 стадии пребывание в бассейне для пациентов становится проблематичным. В этой связи особую роль играют занятия в так назы- ваемом сухом бассейне, представляющем резервуар, заполненный специальными шариками из пластика. В нём возможно выполнение любых движений, включая имитацию плавания, при этом пациенту нет необходимости снимать компрессионный бандаж», – считают Myshentsev P.N. и соавт. [2].

Акупунктура и иглоукалывание. Yang R. и соавт. провели метаанализ, целью которого была оценка эффективности акупунктуры и иглоукалывания. В рассмотренных 14 рандомизированных клинических исследованиях принимало участие суммарно 952 пациентки. По сравнению с комплексной противоотёчной терапией, иглоукалывание позволило уменьшить окружность конечностей от проксимальных 10 см до локтевой складки. Иглоукалывание улучшает показатели диапазона движений плечевого сустава, а также может облегчить боль и улучшить показатели по визуальной аналоговой шкале [10]. Бардычев М.С. и соавт. также сообщают о положительном эффекте иглоукалывания. «В исследовании у 122 пациентов имелись клинические проявления отёка верхних и нижних конечностей различной степени тяжести. Иглоукалывание показало себя как эффективный метод лечения отёков и боли за счёт улучшения лимфотока, реовазографиче-ских показателей и нормализации гемостаза. Наилучшие результаты были получены в случаях отёка I-II стадии» [11].

Блокада симпатического нерва. Forte A. и соавт. предлагают выполнение блокады звездчатого ганглия местными анестетиками как метод борьбы с ЛЭ верхних конечностей. «Метод позволяет добиться уменьшения окружности конечностей. Интересно, что блокада была более эффективной у пациенток с высокой стадией ЛЭ по сравнению с пациентками с более низкими стадиями, и улучшение не коррелировало с продолжительностью существования ЛЭ. Блокада симпатического нерва является многообещающей альтернативой для пациенток с ЛЭ, которые не реагируют на консервативную терапию» [12].

Хирургическое лечение

Выделяют два основных направления хирургического вмешательства при ЛЭ – реконструктивные вмешательства на лимфатической системе и резекционные операции. Общий принцип операций первой группы – восстановление путей лимфооттока либо создание новых, второй – уменьшение объёма мягких тканей, являющихся резервуаром жидкости [13]. Выбор методики в каждом конкретном случае варьирует в зависимости от тяжести отёка и степени фиброза поражённой конечности. Выделяют следующие виды хирургического лечения:

• • лимфовенозные анастомозы;

• • лимфовенозное шунтирование by-pass;

• •    пересадка лимфатических узлов;

• •    липосакция;

• •    резекционные техники;

• •    комбинированные методики [14].

Лимфовенозный анастомоз. Лимфовенозный анастомоз (ЛВА) может быть эффективным и долгосрочным решением для лечения ЛЭ конечностей, результат у большинства пациентов варьирует от умеренного улучшения до почти полного решения проблемы. ЛВА наиболее эффективны у пациентов, окружность конечности которых значительно снижается после банда-жирования, указывая на то, что большей частью отёка является жидкость [14]. Qiu S. и соавт. сообщают, что создание ЛВА приводит к значительному улучшению качества жизни у пациентов с ЛЭ верхних и нижних конечностей [15]. О применении лимфографии с индоцианином зелёным

(ICG) для выявления функциональных лимфатических сосудов при формировании ЛВА контроля проходимости анастомозированных сосудов сообщают Park J.W. и соавт. [16] и Seki Y. и соавт. [17]. Они использовали новую систему ICG-видеолимфографии высокого разрешения, которая отделена от операционного микроскопа для интраоперационного контроля проходимости анастомозов. Система может отделять ближний инфракрасный флуоресцентный свет ICG от видимого света операционного микроскопа [16, 17]. Karakawa R. и соавт. сообщают о применении носимых смарт-очков для интраоперационной лимфографии с использованием ICG при лимфатической хирургии [18]. Флуоресцентная лимфография с использованием ICG – эталонный метод визуализации лимфатических сосудов, однако он имеет ряд ограничений [18]. Jang S. и соавт. сообщают о применении метода УЗИ с контрастным усилением (CEUS) с внутрикожной инъекцией микропузырьков, которая выполнялась пациентам перед операцией ЛВА на верхних конечностях. «Внутрикожная суспензия микропузырьков вводилась в межпальцевые промежутки верхней конечности, в течение 5-15 с выполнялось УЗИ. Микропузырьки с контрастным усилением помогли выявить лимфатические сосуды у всех женщин с поздней стадией ЛЭ после лечения рака молочной железы, в том числе у тех, у кого флуоресцентная лимфография с использованием ICG не выявила никаких очагов поражения» [19]. Visconti G. и соавт. сообщают, что ультразвуковое исследование позволяет выявить функционирующие до операции лимфатические сосуды даже в конечностях, серьёзно поражённых ЛЭ [20]. «Сверхмикрохирургический ЛВА – это доказанное физиологическое вмешательство для лечения пациентов с вторичной ЛЭ конечностей. Основной принцип операции – сопоставление интимы лимфатического сосуда и подкожной вены. Это более физиологичное вмешательство, поскольку при правильном выполнении оно позволяет избежать контакта между интимой вены и внешней поверхностью лимфатического сосуда, снижая риск тромбоза. Тем не менее, оно требует от оперирующего хирурга большого опыта в супермикрохирургии лимфатической системы и длительного обучения. Для пациента с ЛЭ всей конечности ЛВА выполняется как минимум на 3 уровнях. Для верхней конечности это латеральная часть предплечья, тыльная часть предплечья и медиальная часть руки. Особенность операции в сопоставлении стенок лимфатического сосуда и вены по принципу «интима-интима». Компрессионные изделия (КИ) III класса или эластичные бинты рекомендуется применять интраоперационно после завершения процедуры для увеличения лимфовенозного градиента через анастомоз. КИ необходимо использовать 24 ч в сутки в течение 2 недель после процедуры. По истечении этого периода пациентам разрешается снимать КИ на ночь. Первое контрольное обследование проводится на 7-й день после операции, а последующие осмотры – через 1, 3, 6 мес. и каждые 6 мес. после этого. Лимфография с ICG и бесконтрастная МРТ для оценки результата проводится через 1 год после операции и каждый год после этого. КИ рекомендуется использовать не менее 2 лет после операции», – считают соавторы Rodriguez J.R. и Yamamoto T. [21]. Одной из наиболее распространённых проблем, с которыми сталкиваются хирурги-лимфологи при выполнении ЛВА, является несоответствие размеров вен и лимфатических сосудов, а эффективность операции ограничена техническими возможностями. Zheng Y. и соавт. сообщают об успешном применении перекрывающегося ЛВА для решения этих проблем. Было доказано, что данный метод может эффективно применяться в практике [22]. Yamamoto T. и соавт. сообщают о том, что ЛВА могут быть выполнены через небольшие кожные разрезы длиной менее 1 см, что позволяет проводить малоинвазивную лимфатическую супермикрохирургию. Длина кожного разреза для ЛВА у авторов составляет от 1 до 9 мм [23].

Пересадка васкуляризированных лимфоузлов. Данная микрохирургическая методика основана на перемещении клетчатки, содержащей лимфатические узлы (ЛУ) на питающих сосудах, с последующим наложением микрохирургического анастомоза в реципиентной области. Описаны результаты пересадки ЛУ в подмышечную впадину у 17 пациентов, у 7 пациентов была выполнена пересадка ЛУ в локтевую ямку. У 42% пациентов удалось достичь полной регрессии лимфатического отёка, в 50% случаев отмечено улучшение в виде уменьшения объёма поражённой конечности. В СССР и России аутотрансплантацией ЛУ и тканей занимались Кирпатовский И.Д. в 1987 г., Абалмасов К.Г. в 1992 г., Егоров Ю.С. в 1992 г. С 1997 г. в литературе встречаются данные о пересадке паховых ЛУ в область кисти для лечения ЛЭ верхних конечностей у пациенток после комплексного лечения рака молочной железы (РМЖ). Значительное уменьшение объёма поражённой конечности отмечено в 50% случаев. Наиболее часто используется клетчатка паховой области для перемещения в подмышечную впадину на стороне ЛЭ. Одним из вариантов использования данной методики является одномоментное выполнение реконструкции молочной железы DIEP-лоскутом с комплексом васкуляризированных лимфоузлов. Патофизиологическое обоснование метода недостаточно изучено, общепринятая гипотеза объясняет это тем, что васкуляризированный комплекс тканей, содержащий ЛУ, является стимулятором неолимфангиоге-неза. Вновь образованные лимфатические связи с пересаженными ЛУ способствуют снятию блока пассажа лимфы в поражённой конечности. Имеются данные о возможности транспорта лимфы во вновь пересаженные лимфоузлы в реципиентной зоне. «После перемещения паховых ЛУ в подмышечную впадину и наложения артериального и венозного анастомозов он вводил в край лимфатического лоскута индоцианин зелёный, через 10 мин данный препарат определялся в венозном сосуде пересаженного лоскута», – сообщается в работе Ивашкова В.Ю. и соавт. [14]. Метаанализ, проведённый Ward J. и соавт., включавший 31 исследование (581 пациентка), выявил значительные положительные эффекты трансплантации васкуляризированных ЛУ, в том числе достижение значительного уменьшения объёма конечности. Было также обнаружено, что данное вмешательство снижает среднее количество эпизодов целлюлита и увеличивает показатели качества жизни [24]. Johnson A.R. и соавт. сообщают об успешном применении проточного сальникового лоскута в лечении ЛЭ. «Были идентифицированы семь последовательных пациенток с односторонней ЛЭ, связанной с РМЖ, которым была выполнена отсроченная лимфодистрофическая реконструкция с использованием проточного сальникового лоскута. Среднее время наблюдения составило 7,9 мес. Среднее уменьшение избыточного объёма составило 22,7%. При обследовании пациенток с периодом наблюдения не менее 6 мес. среднее уменьшение избыточного объёма составило 41,3%, потерь лоскута или других хирургических осложнений не было. Необходимы дальнейшие исследования для валидации этого метода в более крупной выборке при более длительном наблюдении» [25]. Forte A.J. и соавт. в своём обзоре рассмотрели 6 исследований с общим числом пациенток – 137 [12]. В исследование были включены 88 пациенток с ЛЭ верхних конечностей, у 78 из которых ЛЭ была после лечения РМЖ, у 48 пациенток была ЛЭ нижних конечностей и у двух была ЛЭ молочной железы. У всех пациенток отмечалось уменьшение окружности верхней конечности, объёма предплечья в послеоперационном периоде. Тем не менее, 7 пациенток не заметили уменьшения окружности конечностей в течение периода наблюдения, а 4 пациента сообщили об увеличении объёма верхней конечности. Два автора сообщили об утрате лоскута в общей сложности у двух пациенток [13]. В работах различных авторов сообщалось о венозной гипертензии, а также об инфекции мягких тканей после однократной операции по пересадке васкуляризированных сальниковых ЛУ как причинах несостоятельности лоскута. Несмотря на многообещающие результаты проведённого лечения, такое вмешательство всё же имеет ряд возможных осложнений, что не позволяет применять его как стандартный метод при лечении ЛЭ.

Реконструкция лимфатических путей. Yamamoto T. и соавт. описывают концепцию лимфатической аксиальности, которая предполагает возможность лимфатической реконструкции с использованием пересадки лоскута без ЛУ или сверхмикрохирургического лимфоанасто-моза. «В исследовании проанализированы данные 122 пациенток, перенёсших реконструкцию свободным лоскутом, с использованием либо обычного переноса лоскута (контрольная группа), либо лимфоинтерпозиционного переноса лоскута (LIFT) с лимфатическими путями при дефектах мягких тканей конечностей. В соответствии с анатомическими особенностями мягких тканей и дефектами лимфатических сосудов у реципиента под контролем ICG-лимфографии был выделен кожный лоскут, включающий лимфатические сосуды, и перенесён таким образом, чтобы лимфатические сосуды, включённые в лоскут, перекрывали дефект в лимфатических путях реципи-ентной области. Супермикрохирургический лимфоанастомоз не выполнялся. В этой когорте ЛУ не был включён ни в один лоскут и все лоскуты были полнослойные, включая кожу и все мягкие ткани, над глубокой фасцией» [26]. Авторы полагают, что любой лоскут, включая глубокую жировую ткань, можно использовать для LIFT, поскольку лимфатические сосуды существуют в любой части тела. Мышечные лоскуты или тонкие кожные лоскуты без глубокой жировой ткани использовать нельзя. Описанный метод позволяет одновременно реконструировать мягкие ткани и лимфатическую систему без пересадки ЛУ или лимфатического анастомоза, что обеспечивает минимальный риск ЛЭ в донорской области и отсутствие необходимости в супермикрохирургии» [26]. Nguyen D. и соавт. сообщают об опыте применения на экспериментальной модели крыс имплантации выровненных нанофибриллярных коллагеновых каркасов (BioBridge™), которые могут как предотвратить, так и уменьшить уже существующую ЛЭ [27]. Сообщается об образовании новых лимфатических сосудов под воздействием BioBridge™, что было выявлено с помощью флюороскопии в ближнем инфракрасном диапазоне и магнитно-резонансной лимфографии. У животных из группы лечения наблюдалось уменьшение объёма поражённой конечности. У животных из группы профилактики объём поражённой конечности не увеличивался. Флюороскопия с использованием ICG продемонстрировала отток лимфы и формирование лимфатических путей в направлении здоровых лимфатических сосудов [27]. Olszewski W.L. и Zaleska M. считают, что единственное решение для дренирования жидкости на поздних стадиях развития ЛЭ заключается в создании искусственного канала для оттока в участки с сохранной лимфодренажной функцией [28]. Описанный в исследовании принцип – создание искусственных путей для оттока отёчной жидкости путём подкожной имплантации силиконовых трубок в поражённую конечность. Такая операция была проведена у десяти пациенток с ЛЭ II и III стадии после мастэктомии, подмышечной лимфаденэктомии и лучевой терапии (ЛТ). «Трубки были установлены от тыльной стороны кисти через предплечье и плечо до лопаточной области. После имплантации проводилась стандартная компрессионная терапия с применением рукава. Вводился профилактический длительный курс пенициллина. Имплантированные трубки способствовали быстрому выведению избыточной тканевой жидкости, конечности стали менее тяжёлыми, а хват – более лёгким. При лимфосцинтиграфии в трубках и вокруг них накапливался радиоактивный индикатор; при ультразвуковом исследовании на обоих концах трубок и между ними была видна свободная жидкость. Послеоперационных осложнений не наблюдалось» [28].

Липосакция (аспирационная липэктомия). У пациенток, которые не отвечают на компрессию, не удастся достичь хорошего результата, используя ЛВА, т.к. большая часть прироста объёма конечностей состоит из фиброзной ткани, белков или жиров. Липосакция была предложена шведским доктором Hakan Brorson в 1987 г. Методика заключается в удалении гипертрофированной жировой клетчатки и отёчной жидкости из подкожного сегмента. Вмешательство показано пациенткам с лимфатическим отёком 3-й стадии и незначительным ответом на физиотерапевтические методики. Данная операция является альтернативой резекционным методикам. Патофизиологическое обоснование метода: при удалении избыточного объёма жировой ткани и лимфатической жидкости происходит активация глубоких лимфатических коллекторов. Наиболее современной модификацией липолимфосакции является использование вибрационных канюль. Использование данных канюль улучшает результаты процедуры, сокращает время, снижает нагрузку на хирурга [14]. В исследование Chen W. и соавт. включили пациенток с ЛЭ с преобладанием фиброзного компонента, которые проходили лечение в период с июня 2014 г. по ноябрь 2018 г. [29]. Средний объём липоаспирата составил 2035 мл, при этом средняя доля жировой ткани в липоаспирате составила 71%. Всем пациенткам была проведена эксцизия избыточной кожи. По данным ICG-лимфографии ни у одной из пациенток не наблюдалось ухудшения лимфатического дренажа, напротив, у всех наблюдалось улучшение показателей. Более того, у всех пациентов наблюдалось улучшение лимфатического дренажа в течение всего периода наблюдения [29]. Yamamoto N. сообщает о том, что липосакция может быть причиной формирования новых лимфатических путей за счёт неолимфангиогенеза [30]. Поскольку липосакция в сочетании с контролируемой компрессионной терапией не усугубляли имеющиеся нарушения транспорта лимфы, Brorson H. и соавт. рекомендуют выполнение липосакции с дальнейшим применением внешней компрессии при ЛЭ верхней конечности, т.к. она уменьшает объём отёка безопасно, быстро и эффективнее, чем только внешняя компрессия. Учитывая существующую проблему сниженного лимфооттока у пациентов с заболеваниями лимфатической системы, следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить лимфатические сосуды во время липосакции [31]. Campisi C. и соавт. разработали новую методику – липолимфоаспирацию с сохранением лимфатических сосудов [32]. При проведении операции поверхностные лимфатические пути конечности становятся видны благодаря применению флуоресцентного красителя ICG и красителя «Patent Blue Violet». Это позволяет хирургам избегать этих путей, удаляя при этом максимальное количество «лишней» ткани. В исследование были включены 146 пациентов с первичной или вторичной ЛЭ, которые уже прошли лечение с помощью лимфатической микрохирургии, имевших остаточную фиброзную и жировую ткань, устойчивую к консервативному лечению. Поверхностная лимфатическая сеть была визуализирована и нанесена на кожу несмываемыми чернилами. Таким образом, удаление избыточной ткани происходит без дополнительного повреждения лимфатических сосудов. В верхней конечности средний избыточный объём до операции составлял 20,19%, а после операции – 2,68% (P<0,001) [32]. Исследование Lee D. и соавт., проведённое в Университетской больнице Сконе в Мальмё, Швеция, включало 130 пациенток с ЛЭ руки после мастэктомии с неудовлетворительными результатами консервативного лечения и клиническими признаками гипертрофии подкожной жировой ткани [33]. В период с 1993 по 2012 гг. им была проведена липосакция. Заслуживают внимания полученные данные, свидетельствующие о том, что липосакция может значительно снизить частоту возникновения рожистого воспаления у пациенток с ЛЭ руки после мастэктомии, у которых до вмешательства было одно или несколько обострений [33].

Радикальное удаление клетчатки. Все резекционные хирургические вмешательства уменьшают размер конечности и сокращают количество случаев целлюлита и улучшают качество жизни пациенток. При этом они сопряжены с некоторыми рисками, включая осложнения, связанные с ранами, рецидив отёка и необходимость пожизненного ношения компрессионного белья для предотвращения рецидива. Операция Чарльза является наиболее радикальной среди редукционных операций и применяется только при лечении ЛЭ нижних конечностей на поздних стадиях. Её суть заключается в радикальном круговом иссечении подкожной клетчатки и части фиброзной фасции поражённой конечности с последующей пересадкой расщеплённых кожных трансплантатов. Используются модификации этой техники для верхних конечностей, включающие иссечение поражённых тканей, затем создание деэпителизированных кожных лоскутов, и подшивание их к глубокой фасции [14]. В настоящее время применяется метод радикального удаления клетчатки с сохранением перфорантов, который заключается в умеренном иссечении кожи и удаления подкожной жировой ткани. Пациентам с ЛЭ II и III стадии рекомендуется данная операция, если уплотнённую подкожную ткань невозможно удалить с помощью липосакции [34]. Преимущества данной операции по сравнению с липосакцией заключаются в удалении фиброзной ткани, сокращении избыточной кожи и сохранении перфорантов, что важно для поддержания питания кожи [13].

Комбинированные операции. У пациенток, которые не реагируют на консервативную терапию, подход, сочетающий несколько вариантов хирургических вмешательств, включая эксцизионные методы, микрохирургические ЛВА и круговую аспирационную липэктомию, показал перспективы долгосрочного облегчения симптомов [5]. В качестве альтернативного метода лечения ЛЭ предлагается одновременное хирургическое вмешательство с использованием ЛВА на уровне локтевой ямки в сочетании с частичным удалением избыточной подкожно-жировой клетчатки задней поверхности плеча с использованием липосактора. Показания к операции подразумевают наличие отёка всей верхней конечности с различной степенью ЛЭ предплечья (II степень) и плеча (III степень). Пасов В.В. и соавт. предлагают одновременное выполнение ЛВА на предплечье и липосакции плеча как альтернативный метод коррекции вторичной ЛЭ верхних конечностей, позволяющий добиться стабилизации патологического процесса у основной массы больных [35]. Следует отметить высокую эффективность сочетания частичной дерматолипофасцио-эктомии (ДЛФЭ) и ЛВА. Отдалённые результаты кожно-пластических операций у больных вторичной ЛЭ верхней конечности показывают, что в зависимости от характера оперативного вмешательства (частичной или радикальной ДЛФЭ) стабилизация патологического процесса или выздоровление наступают у 70% и 78% больных соответственно. Радикальное вмешательство при крайне выраженной ЛЭ является единственно оправданным и эффективным методом лечения. У больных со слоновостью (ЛЭ III степени) целесообразнее применять кожно-пластические операции: частичное иссечение гипертрофированных тканей (операция Систрунка-Хоманса) или радикальную операцию Чарльза в модификации Бардычева М.С., заключающуюся в тотальной дермосубдермофасцэктомии с последующим восстановлением кожного покрова единым расщеплённым лоскутом толщиной 0,5-0,8 мм [36]. Разнообразие сочетаний реконструктивных и резекционных вмешательств широко представлено в научной литературе по двум основным причинам. Во-первых, среди экспертов нет единого мнения относительно наиболее подходящего протокола лечения ЛЭ: каждый хирург планирует оперативное лечение, исходя из своего личного опыта и результатов. Во-вторых, у пациентов с длительно существующей ЛЭ могут одновременно наблюдаться различные клинические стадии, а именно прогрессирующая недостаточность лимфатических сосудов и скопление лимфы, жировой или фиброзной ткани в различных сегментах одной конечности [34].

Медикаментозное лечение. Различные группы лекарственных средств воздействуют на отдельные звенья патогенеза заболевания и его осложнений с разной степенью эффективности. Бензопироны (кумарин), стимулируя активность макрофагов, способствуют выведению протеинов из тканей при высокобелковых лимфатических отёках, а также увеличивают лимфоотток, снижают хрупкость капилляров. Производные флавоноидов (диосмин, гесперидин) улучшают микроциркуляцию, венозный и лимфатический отток. Одним из эффективных средств, по данным многочисленных исследований и высокому уровню доказательности, является детралекс. Целесообразность системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) при ЛЭ определяется её положительным влиянием на реологические свойства крови, снижением агрегации тромбоцитов, усилением фибринолиза, модуляцией активности моноцитов и макрофагов, уменьшением тканевого повреждения [2]. При ЛЭ I степени, характеризующейся преходящими отёками дистальных отделов конечности, авторы предлагают применять спазмолитики, трентал, мидокалм, антикоагулянты [36]. Рецидивирующее рожистое воспаление часто приводит к формированию стойкой ЛЭ, причём выраженность отёков всегда находится в прямой связи с частотой и тяжестью этих рецидивов. При обострениях рожистого воспаления в клинической практике применяются различные группы антибиотиков широкого спектра действия. Лимфотропные и эндолимфатические способы введения антибиотиков обеспечивают более длительную бактерицидную концентрацию лекарственного средства в лимфатических сосудах и узлах, что позволяет сократить общую дозу препарата и снизить побочные эффекты антибиотикотерапии. Применяются пролонгированные антибиотики, в основном, пенициллинового ряда (бициллин-1, бициллин-5, ретарпен) на протяжении 6-12 мес. [2].

Профилактика

Биопсия сигнального лимфоузла или подмышечная лимфодиссекция? Проведение биопсии сигнального лимфоузла, по мнению многих исследователей, имеет большое значение, поскольку в некоторых случаях позволяет избежать выполнения подмышечной лимфодиссекции, снижая вероятность развития ЛЭ [37, 38]. На данный момент имеются убедительные данные о том, что проведение биопсии сигнального лимфоузла значительно безопаснее в плане дальнейшей вероятности развития ЛЭ по сравнению с проведением подмышечной лимфодиссекции [39]. Подмышечная хирургия у пациентов с РМЖ в 2024 г. становится всё более специфичной, отходя от прежнего радикального подхода «один объём подходит всем». Пациентки с РМЖ без поражения лимфоузлов и с наличием до двух положительных сторожевых лимфоузлов могут безопасно избежать подмышечной диссекции [40]. Morrow M. и соавт. провели исследование, включившее 793 пациентки, имевшие метастазы в сторожевые ЛУ. Установлено, что у пациенток с РМЖ cT1-2N0, а также с поражением 1-2 сторожевых ЛУ (SLN), прошедших лечение, сохраняющее молочную железу, не было различий в частоте локорегионального рецидивирования или выживаемости после одной биопсии SLN по сравнению с проведением подмышечной лимфодиссекции (ALND). Авторы подтверждают, что даже без ЛТ на область ЛУ ALND можно избежать у подавляющего большинства пациенток, при достаточном региональном контроле. Такой подход потенциально может избавить значительное число женщин от ALND [41].

Адекватный объём лимфаденэктомии. Yen T. и соавт. считают, что половина пациенток без метастазов в ЛУ проходят потенциально предотвратимую ALND и, следовательно, подвержена избыточному риску ЛЭ, которого можно избежать [42]. Подобное утверждение поддерживают и Noguchi M. и соавт. [43]. Henke G. и соавт. сообщают о проведении 3-го этапа масштаб- ного исследования, цель которого – оценка оптимального лечения пациенток с РМЖ и поражёнными метастазами лимфоузлами с точки зрения хирургии и ЛТ [44]. Исследование включает в себя схему индивидуальной подмышечной хирургии, которая определяется процедурой биопсии подмышечных лимфоузлов в сочетании с выборочным удалением всех пальпируемых образований и документированием удаления изначально подтверждённых биопсией поражённых метастазами ЛУ. По мнению авторов, процедура SLN предпочтительно должна выполняться с помощью двойного картирования, которое включает все узлы, окрашенные красителем, а также «горячие» лимфоузлы, накапливающие 99mTc, ICG или суперпарамагнитные частицы оксида железа, в соответствии с местной практикой проведения процедуры SLN. В дополнение к удалению контрольных узлов удаляются все пальпируемо подозрительные узлы, определяемые как уплотнённые, неправильной формы или увеличенные в размерах, или при комбинации этих факторов [44].

Интраоперационная диагностика с визуализацией лимфатических сосудов. Abbaci M. и соавт. считают, что процедура обратного подмышечного флуоресцентного картирования в ближнем инфракрасном диапазоне (NIR) является многообещающим инструментом для выявления и сохранения лимфатического оттока в руке во время подмышечной лимфодиссекции (ALND) [45]. Хотя ICG является неселективной молекулой для РМЖ, было доказано, что он накапливается в хорошо васкуляризированных тканях, в том числе и в метастазах. В нескольких исследованиях описывалось изображение ЛУ после внутривенной инъекции ICG для выявления метастатического поражения ЛУ. «В клиническом исследовании ARMONIC были задействованы 109 пациенток с инвазивным РМЖ. Данные интраоперационного исследования с флуоресцентным красителем сравнивали с клиническими результатами. Поражённые ЛУ были успешно идентифицированы с помощью флуоресценции в 94,5% случаев» [45]. Hara Y. и соавт. также предлагают применять подмышечное обратное картирование с целью визуализации лимфатических протоков и лимфоузлов на пути оттока от верхней конечности во время выполнения подмышечной лим-фодиссекции, что позволит частично сохранять их при оперативном вмешательстве [46].

Оптимальный режим лучевой терапии, применение регионарного узлового облучения. На данный момент не существует подтверждённых генетических детерминант, которые можно считать предикторами осложнений ЛТ [47]. Установлено, что вариации в дизайне поля ЛТ существенно влияют на развитие ЛЭ после лечения [48]. Byun H. и соавт. утверждают, что риск ЛЭ можно снизить за счёт оптимизации области и дозы ЛТ. Стратегии деэскалации на мульти-дисциплинарной основе могут минимизировать риск ЛЭ [37]. В исследовании Gross J. и соавт. была предпринята попытка соотнести различия в схеме поля ЛТ с исходами ЛЭ. В частности, верхние лимфоузлы I и II уровней подмышечных впадин представляются важными областями в плане риска развития ЛЭ после подмышечной диссекции [48]. В исследование были включены 526 пациенток, разделённых на 3 группы в зависимости от плана ЛТ. Группа 1 исключала облучение верхних лимфоузлов I и II уровней подмышечной впадины. Латеральная граница узлового поля отсекала зону, включавшую менее одной трети головки плечевой кости. Группа 2 включала описанную ранее область, а 3 группа, включавшая тот же объём, что и вторая, дополнялась параллельно-оппозиционными лучами, доставляющими значительную дозу на мышцы задней части подмышечной впадины. Исключение подмышечных ЛУ I и II уровней из объёма ЛТ после подмышечной диссекции снизило риск развития ЛЭ без увеличения риска регионарного рецидива [48]. Guenzi M. и соавт. провели анализ влияния низкодозной гипофракционированной ЛТ на над- и подключичные ЛУ после подмышечной диссекции на вероятность развития поздних осложнений [49]. В исследование были включены 100 пациенток с РМЖ, которым было проведе- но хирургическое лечение с подмышечной лимфодиссекцией и локально-регионарная ЛТ (всей молочной железы и над- и подключичной ямки). У всех пациенток были подтверждены метастазы в подмышечных ЛУ, все пациентки получали умеренно гипофракционированную ЛТ: 46 Гр в 20 фракциях 4 раза в неделю на всю молочную железу и над- и подключичную ямку, а также дополнительную еженедельную дозу 1,2 Гр на область лампэктомии. В конце курса ЛТ у 27 пациенток (27%) наблюдалась ЛЭ, но только в 10 случаях (10%) она была связана с ЛТ. Облучение инфра- и надключичных узлов по щадящему гипофракционированному режиму может быть безопасным и эффективным методом лечения без признаков значительного увеличения выраженности ЛЭ, связанной с ЛТ [49]. Kissin M. и соавт. считают, что облучения подмышечной зоны следует избегать у пациенток, которым была проведена полная подмышечная диссекция [50]. Toledano A. и соавт. утверждают, что после органосохраняющей операции одновременное применение химиотерапии с ЛТ значительно повышает частоту поздних побочных эффектов [51]. Cheville A. и соавт. сообщают, что применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с лимфосцинтиграфией при планировании ЛТ позволяет идентифицировать ЛУ, критически важные для дренажа конечности. Большинство этих ЛУ можно исключить из поля облучения, основываясь на данных ОФЭКТ-КТ, что позволяет снизить радиационное воздействие и потенциально – риск ЛЭ у пациенток. Таким способом можно добиться снижения ненужного облучения ЛУ, отводящих лимфу от верхней конечности, что может уменьшить риск ЛЭ [52]. Johansson S. и соавт. ретроспективно проанализировали истории болезни 150 больных РМЖ, получавших ЛТ после мастэктомии в середине-конце 1960-х годов, а подробные записи велись в течение 34 лет наблюдения. Пациентки были разделены на 3 группы. Назначенная доза составляла либо 11x4 Гр (при лечении фотонами 60Co), либо 11x4 Гр или 14-15x3 Гр (при лечении как фотонами кобальта, так и электронами). В результате было выявлено, что причины осложнений – использование больших ежедневных доз в сочетании с «горячими точками» от перекрывающихся полей облучения. Для поздних лучевых повреждений наблюдались чёткие кривые зависимости «доза-эффект». Заболеваемость, наблюдаемая через 5 лет, не отражает весь спектр повреждений. Дозы, которые кажутся безопасными через 5 лет, могут привести к серьёзным осложнениям в дальнейшем [53]. Для лечения пациенток с первичным или рецидивирующим РМЖ, при котором опухоль обширно поражает грудную клетку и/или подмышечную впадину, была разработана комбинация полей фотонной и электронной ЛТ. Ипсилатеральные надключичные, подключичные, подмышечные и латеральные области грудной клетки последовательно облучаются передними и задними противоположными полями фотонного пучка в форме «обратной хоккейной клюшки». Внутренние области молочной железы и медиальной части грудной клетки облучаются передним полем электронного пучка, которое плотно прилегает к полям фотонного пучка. Параметры подбираются так, чтобы кривая изодозы электронного пучка с уровнем 80% соответствовала передней поверхности плевры и/или самой глубокой локализации опухоли. Принцип заключается в доставке 44-50 Гр в области, подверженные риску микроскопической опухоли, с локальным повышением до 60-75 Гр в очаги основного заболевания. Авторы сообщают, что метод «обратной хоккейной клюшки» является простым, легко воспроизводимым и эффективным методом ЛТ для пациентов с РМЖ после мастэктомии с обширным первичным поражением или рецидивом заболевания [54].

Проведение реконструктивных операций. Coriddi M. и соавт. провели рандомизированное контролируемое исследование по эффективности немедленной лимфатической реконструкции (ILR) для снижения частоты ЛЭ, связанной с РМЖ, после ALND. Женщины, перенёсшие подмышечную лимфодиссекцию, были рандомизированы в операционной 1:1 либо с ILR, если это технически возможно, либо без ILR (контроль). В группе ILR лимфатический анастомоз был наложен на регионарную вену с использованием микрохирургических методов; в контрольной группе восстановление не проводилось. Кумулятивная частота ЛЭ составила 9,5% в группе ILR и 32% в контрольной группе (Р=0,014). В группе ILR были более низкие значения биоимпеданса, меньшая потребность в использовании компрессии, лучшее функционирование лимфатических путей при ICG-лимфографии и лучшее качество жизни, чем в контрольной группе. Имеется исследование, в которое были включены 5497 пациенток, у 630 развилась ЛЭ. Кумулятивная частота ЛЭ за 5 лет была значительно снижена у пациенток, перенёсших немедленную реконструкцию молочной железы, по сравнению с контрольной группой (9,6% против 12,2%; Р=0,02) [55].

Применение профилактической компрессии. В исследовании Paramanandam V. и со-авт. женщины (n=307) были случайным образом распределены либо в компрессионную, либо в контрольную группу. В дополнение к обычному послеоперационному уходу компрессионная группа получила 2 компрессионных рукава для ношения в послеоперационном периоде в течение 3 мес. после завершения адъювантного лечения. Профилактическое использование компрессии, по сравнению с контрольной группой, уменьшило и отсрочило возникновение ЛЭ у женщин с высоким риском развития ЛЭ в течение первого года после операции по поводу РМЖ. Однако было установлено, что у некоторых женщин развиваются ЛЭ даже при использовании профилактической компрессии. Следовательно, программа профилактики ЛЭ должна включать протокол скрининга для выявления развития отёка наряду с использованием компрессии [6].

Совершенствование техники хирургического вмешательства. Paramanandam V. и соавт. считают, что, несмотря на то, что происходит деэскалация подмышечной диссекции, ALND по-прежнему оправдана у женщин с запущенным заболеванием [6]. Kim H.K. и соавт. приводят пример анатомической классификации подмышечной впадины, основанной на пересечении 2-х анатомических ориентиров – боковой грудной вены и второго межрёберного нерва. Было обнаружено, что 98,2% сторожевых узлов находились в медиальной части подмышечной впадины, вдоль боковой грудной вены. «За исключением особо подозрительных случаев, следует избегать диссекции в латеральной части и извлечения латеральных пальпируемых узлов, поскольку доминирующий узел, дренирующий верхнюю конечность, обычно расположен в латеральной части подмышечной впадины, под подмышечной веной и над вторым межрёберно-плечевым нервом. Это исследование показало, что не количество удалённых ЛУ, а объём хирургического вмешательства, особенно в латеральной части подмышечной впадины, может в большей степени способствовать развитию ЛЭ верхней конечности после операции» [39].

Охранительный режим. Во многих практических руководствах по лечению ЛЭ, выпускаемых различными некоммерческими организациями (например, The National Lymphoedema Network, The International Lymphoedema Framework), пациентам с ЛЭ или риском её развития рекомендуется избегать экстремальных (низких или высоких) температур, в частности, нахождения в бане, сауне, под прямыми солнечными лучами и т.п. «Пациенту с ЛЭ следует рекомендовать избегать воздействия сильного жара или холода, т.е. любого изменения температуры, которое сопровождается значительной гиперемией кожи. Повреждения тканей по типу ожогов или обморожений представляют значительную опасность для пациентки с ЛЭ» [1]. При наличии повреждений кожи больной конечности (раны, порезы, ссадины) пациенткам с ЛЭ и пациенткам группы риска развития ЛЭ рекомендуется избегать посещения саун, паровых бань или джакузи ввиду высокого риска развития рожистого воспаления [1].

Контроль массы тела. Ожирение является независимым фактором риска развития ЛЭ у пациенток, прошедших лечение по поводу РМЖ. С учётом убедительных доказательств этого положения представляется логичным, что снижение веса после операции по поводу РМЖ может уменьшить риск развития вторичной ЛЭ. Хотя снижение веса само по себе может не уменьшить риск развития вторичной ЛЭ после лечения РМЖ, оно может быть рекомендовано как часть индивидуальной программы модификации образа жизни для улучшения общего состояния здоровья и повышения качества жизни. С этой целью снижение веса может быть рекомендовано в программах профилактики развития вторичной ЛЭ любого генеза [1].

Ранняя диагностика. Liu M. и соавт. провели исследование, направленное на то, чтобы выяснить, может ли нарушение лимфотока, выявленное с помощью лимфосцинтиграфии, предсказать возникновение ранней ЛЭ. В анализ были включены 179 пациенток. В группу с ЛЭ вошёл 91 пациент, а в группу без ЛЭ – 88 пациенток. В итоге было установлено, что с помощью ICG-лимфографии можно выявить лимфатические нарушения до изменения окружности конечности [56].

Повышение уровня осведомлённости о данном заболевании пациенток и врачей. Mete Civelek G. и соавт. считают, что информирование пациенток о ЛЭ может способствовать снижению риска развития заболевания или предотвращению его дальнейшего прогрессирования [57]. Paramanandam V. и соавт. убеждены, что женщин с риском развития ЛЭ можно надёжно обучить распознавать признаки и симптомы ЛЭ, которые врачи используют для проведения диагностики [6]. В исследовании Mete Civelek G. и соавт. определялись знания турецких врачей первичной медико-санитарной помощи о ЛЭ и их отношение к ней [57]. В исследование были включены в общей сложности 314 участников со средним возрастом 36,9% ± 8,1 года. Среди врачей первичного звена 94,9% сообщили о необходимости обследования для выявления ЛЭ для пациентки после лечения РМЖ. Среди них 55% рекомендовали обратиться к общему хирургу, 28,2% – к онкологу и 16,8% – к специалисту по физической медицине и реабилитации [57].

Выводы

• 1.    В лечении ЛЭ, вне зависимости от стадии, наиболее эффективным является комплексный подход, сочетающий консервативное лечение с различными вариантами реконструктивных и резекционных вмешательств. Консервативное лечение показано при любой стадии заболевания и может являться как самостоятельным направлением лечения, так и дополнением к хирургии.

• 2.    Профилактика развития и прогрессирования ЛЭ должна иметь комплексный характер и начинаться на этапе планирования лечения. Наиболее важными направлениями профилактики являются адекватный объём оперативного вмешательства и ЛТ, проведение лимфатической реконструкции, применение компрессионного трикотажа и регулярные курсы консервативного лечения, а также строгое соблюдение правил охранительного режима.