Лимфоцеле ложа трансплантата почки: клиническое наблюдение

Согласно данным медицинской литературы, лим-фоцеле ложа трансплантата почки является наиболее частым хирургическим осложнением после трансплантации, частота которого варьирует от 0,5 до 20 %. Чаще всего это осложнение наблюдают в раннем послеоперационном периоде (первые 4–8 недель после операции), однако описаны случаи формирования лимфоцеле в отдалённом послеоперационном периоде. В большинстве случаев это осложнение протекает бессимптомно, то есть не имеет клинической манифестации. Клинически значимые лим-фоцеле ложа трансплантата почки зачастую сопровождаются компрессией лоханки и/или мочеточника, его сосудистых структур или подвздошных сосудов. В данной статье описывается клинически значимый случай лимфоцеле ложа трансплантата почки, сформировавшегося в отдалённом послеоперационном периоде, а также алгоритм его диагностики и лечения.

Материалы и методы

Пациентка Т., 28 лет, с диагнозом: гипоплазия единственной почки. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Хроническая болезнь почек 5 ст. Вторичная артериальная гипертензия. Из анамнеза известно, что в 1995 г. у неё выявили мультикистозное поражение левой почки и гипоплазию правой почки. Выполнили нефрэктомию слева. Далее пациентка не обследовалась, не лечилась. С апреля 2017 г. отметила появление и нарастание одышки, снижение аппетита. При обследовании диагностировали терминальную стадию хронической почечной недостаточности. 25.04.2017 г. имплантировали перитонеальный катетер и начали заместительную почечную терапию. В дальнейшем определили показания к трансплантации почки, и пациентку поставили в лист ожидания трансплантации почки. 24.10.2021 г. в связи с наличием гистосовместимого почечного трансплантата выполнили пересадку почки от посмертного донора. Назначили трехкомпонентную схему базисной иммуносупрессивной терапии (такролимус, препараты микофеноловой кислоты, стероиды) с индукционной иммуносупрессивной терапией моноклональными антителами (базиликсимаб, два введения). Отметили первичную функцию почечного аллогенного трансплантата с нормализацией азотемии на 8-е сутки и неосложнённое течение госпитального периода. При ультразвуковом исследовании – трансплантат почки лоцируется в забрюшинном пространстве в правой подвздошной области, контуры четкие, ровные, паренхима однородной структуры, признаков расширения чашечно-лоханочной системы не отмечено, мочеточник не лоцируется (рис. 1).

В удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после трансплантации пациентку выписали на амбулаторный этап лечения под наблюдение нефролога по месту жительства.

Рисунок 1. Эхограмма трансплантата почки пациентки Т., 28 лет

Figure 1. Echogram of the kidney transplant of patient T., 28 years old

Ранний послеоперационный период (21 сутки после трансплантации) осложнился образованием жидкостного скопления ложа трансплантата почки. При проведении ультразвукового исследования отметили признаки лимфоцеле ложа трансплантата больших размеров (11,1 х 5,2 см) и компрессии мочеточника трансплантата с развитием выраженной пиелокаликоэктазии (лоханка 2,5 см, чашечки до 1,2 см), а также компрессии наружной подвздошной вены с развитием умеренного отёка правой нижней конечности на уровне голени и стоп (рис. 2, а, б).

При динамическом наблюдении отметили нарастание клинической симптоматики – увеличение отёка правой нижней конечности, снижение суточного диуреза. При ультразвуковом исследовании отметили эхографические признаки увеличения лимфоцеле ложа трансплантата с появлением мелкодисперсной взвеси и единичных нитей фибрина. Кроме того, отметили эхографические признаки компрессии наружной подвздошной вены – её расширение в диаметре до 1,4 см, снижение скорости кровотока в виде эффекта спонтанного контрастирования.

С целью устранения компрессии мочевыделительной системы трансплантата и наружной подвздошной вены 17.11.2021 г., на 24-е сутки после трансплантации выполнили видеолапароскопическое дренирование лимфоцеле в брюшную полость посредством капиллярного дренажа под интраоперационным ультразвуковым контролем. При проведении контрольного ультразвукового исследования отметили отсутствие признаков расширения чашечно-лоханочной системы, в районе нижнего полюса отмечена жидкостная зона размером 10,2 x 2,1 см (рис. 3).

Рисунок 2. Эхограмма пациентки Т., 28 лет. Лимфоцеле ложа трансплантата почки больших размеров: А. Чёрными стрелками очерчена область лимфоцеле. Б. Красной стрелкой отмечена область пиелоэктазии, чёрной пунктирной стрелкой – область каликоэктазии Figure 2. Echogram of patient T., 28 years old. Lymphocele of a large kidney transplant bed: A. The area of the lymphocele is outlined by black arrows. B. The red arrow marks the area of pyeloectasia, the black dotted arrow marks the area of calicoectasia

Рисунок 3. Эхограмма пациентки Т., 28 лет. Трансплантат почки после лапароскопического дренирования лимфоцеле в брюшную полость посредством капиллярного дренажа: А. Остаточное жидкостное скопление (отмечено белыми стрелками). Б. Установленный в полость лимфоцеле капиллярный дренаж (отмечен чёрной стрелкой)

Figure 3. Echogram of patient T., 28 years old. Kidney transplant after laparoscopic drainage of a lymphocele into the abdominal cavity using capillary drainage: A. Residual fluid accumulation (marked with white arrows). B. Capillary drainage installed in the cavity of the lymphocele (marked with a black arrow)

Заключение

Это клиническое наблюдение демонстрирует пример формирования лимфоцеле ложа трансплантата почки в отдалённом послеоперационном периоде. Оно доказывает диагностическую значимость и эффективность ультразвукового исследования как рутинного метода исследования состояния трансплантата. Своевременная коррекция осложнения позволяет устранить его последствия. В данном случае проведённая операция в объёме видео-лапароскопического дренирования лимфоцеле в брюшную полость посредством капиллярного дренажа под ин- траоперационным ультразвуковым контролем способствовала устранению компрессии мочеточника с восстановлением адекватного пассажа мочи и нижней полой вены с ликвидацией выраженного отёка правой нижней конечности.

Выводы

Динамическое ультразвуковое наблюдение способствует своевременной диагностике хирургических осложнений после трансплантации почки, а также оценке эффективности проведенного лечения.