Липодерматосклероз в практике дерматовенеролога (клинический случай)

Автор: Щава C.H.

Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj

Рубрика: Дерматовенерология

Статья в выпуске: 4 т.18, 2022 года.

Бесплатный доступ

В статье приводится клиническое наблюдение пациентки с проявлениями панникулита в области нижних конечностей. Данный клинический случай демонстрирует трудности в установлении диагноза, которые обусловлены длительным и прогрессирующим течением заболевания, прогредиентным изменением клинической картины, поэтому пациентке выставлялись различные диагнозы. Формирование голени по типу перевернутой бутылки происходит через несколько лет после дебюта заболевания и является важным диагностическим критерием. Правильный диагноз липодерматосклероза пациентке был выставлен через 10 лет. Отмечена связь заболевания с патологией эндокринной системы.

Еще

Гиперпигментация, липодерматосклероз, хроническая венозная недостаточность

Короткий адрес: https://sciup.org/149142584

IDR: 149142584

Текст научной статьи Липодерматосклероз в практике дерматовенеролога (клинический случай)

Corresponding author — Svetlana N. Shchava

Тел.: +7 (902) 3113657

зуда, затем появляется отечность, болезненность. Цвет кожи изменяется постепенно, в начале заболевания появляется бледность, затем синюшный оттенок, а потом — коричневый [5]. Все это сопровождается уплотнением кожи в области нижней трети голеней, как правило, на медиальной поверхности, и это обусловлено анатомическими особенностями строения венозной системы нижних конечностей. По мере прогрессирования склеротических изменений и формирования атрофии в подкожно-жировой клетчатке на коже в очаге поражения развивается ин-дурация — образование деревянистого уплотнения с четкой демаркационной линией — и гиперпигментация [6]. Это способствует появлению деформации нижней трети голени по типу «бокала» или «перевернутой бутылки» [7]. Постепенно, при отсутствии лечения ХВН, формируются трофические изменения, приводящие к появлению язвенного дефекта [8]. Проблемы диагностики при ЛДС обусловлены многообразием клинических и патоморфологических форм заболевания, а также отсутствием критериев диагностики. При гистологическом исследовании выявляют панникулит с некрозом жировых клеток, фиброз глубоких отделов дермы, перегородок подкожно-жировой клетчатки. При прямой иммунофлюоресценции в дерме высвечивается перикапиллярное отложение фибрина [9]. Следует отметить, что при наличии характерной клинической картины ЛДС проведение биопсии не обязательно из-за плохого заживления кожи и возможного изъязвления в месте взятия образца для гистологического исследования. Лечение зависит от стадии заболевания и включает венотоники, мочегонные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты. Клиническое разнообразие и полиморфизм ЛДС, отсутствие эффективного лечения вынуждают пациентов обращаться к врачам различных специальностей (дерматовенерологам, хирургам, ревматологам), что нередко приводит к диагностическим ошибкам и, следовательно, неадекватной тактике ведения больных. ЛДС является причиной страданий и осложнений у пациента, вызывая интенсивную боль и дискомфорт в острую стадию, деформацию конечности и венозные изъявления — в хроническую [10]. Успех в диагностике ЛДС зависит от тщательно собранного анамнеза, адекватной оценки клинических и лабораторно-инструментальных показателей.

Цель — на примере клинического случая показать течение и клинические особенности ЛДС.

Информированное согласие на публикацию клинического случая от пациентки получено.

Описание клинического случая. Пациентка Н. 60 лет предъявляла жалобы на уплотнение, изменение цвета и формы кожи голеней, болезненность в этих очагах при пальпации. Больна приблизительно 10 лет, когда стала отмечать появление коричневых пятен в области нижней трети голени, сначала на одной, затем на другой. Постепенно кожа стала уплотняться в этих местах и процесс стал медленно прогрессировать. Появление заболевания связывала с перенесенными операциями (оварио- и струмэк-томии). Неоднократно обращалась к врачам разных специальностей (дерматовенерологу, ревматологу, хирургу), предполагались узловатая эритема, лим-фостаз, микседема, очаговая склеродермия и др. Несколько лет пациентка наблюдалась у дерматовенеролога с диагнозом: «Бляшечная склеродермия». Проводилось лечение, которое включало антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, ангиопротекторы, системные глюкокортикостероиды. Подобная терапия проводилась неоднократно, но эффекта не было, процесс постепенно прогрессировал, кожа уплотнялась, гиперпигментация увеличивалась. Дважды получала стационарное лечение в центре ревматологии — без существенного эффекта. Проведенное обследование у дерматовенеролога и ревматолога исключило системный процесс. Из перенесенных заболеваний и хирургических вмешательств отмечает овариоэктомию слева 11 лет назад, струмэктомию — 12 лет назад (принимает L-Тироксин 100 мг 1 раз/день), микротравму правого глаза (применяет Эмоксипин ® 2 раза/день, Окувайт ® Форте 2 раза/день, Пикамилон ® 1 табл. 3 раза/день длительно курсами), миому матки. Из лекарственных препаратов указывает на непереносимость анальгина.

При осмотре: кожный процесс носит ограниченный симметричный характер, локализуется в области нижней половины обеих голеней. Очаги поражения представлены бляшками коричневого и светло-коричневого цвета без четких визуальных границ, но с четко определяемыми контурами уплотнения кожи и подлежащих тканей при пальпации, атрофия кожи выражена в нижней трети голеней с медиальной стороны, кожный рисунок местами сглажен, кожа истончена, по форме голени напоминают перевернутую бутылку (рисунок). При надавливании ямки не остается, при пальпации пациентка отмечает невыраженную болезненность. При общем и биохимическом исследованиях крови выявлена гиперхолестеринемия, других изменений нет. При исследовании общего анализа мочи патологии не обнаружено. При ультразвуковом исследовании сосудов нижних конечностей выявлена группа кальцинатов

Патологические изменения кожи и формы голеней при липо-дерматосклерозе у пациентки Н. 60 лет в подкожно-жировой клетчатке правой голени на протяжении 28см, гемодинамически значимых изменений нет. При эхокардиографии выявлен атеросклероз, кальциноз аортального клапана I степени. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек выявлены диффузные изменения поджелудочной железы, единичные дивертикулы сигмовидной кишки. Вес пациентки 58 кг при росте 170см. На основании клинической картины выставлен диагноз: «Липодерматосклероз». Пациентке проведено лечение диосмином, мочегонными препаратами, нестероидными противовоспалительными средствами. Эффекта от лечения не отмечает. Выписана с рекомендациями: прием флеботоников в течение трех месяцев, избегание нагрузок на нижние конечности.

Обсуждение. ЛДС встречается в основном у женщин среднего возраста с повышенной массой тела на фоне ХВН. В нашем клиническом случае лишний вес у пациентки отсутствовал. Заболеваемость пациенткой ЛДС — не известна. Считают, что частота встречаемости отечного синдрома и трофических нарушений при ХВН (гиперпигментация, ЛДС, экзема) варьирует от 3 до 11% [1]. Финалом заболевания является формирование голеней по типу «перевернутой бутылки» и образование трофических язв [2]. Гиперпигментация и уплотнение кожи голеней при ЛДС принимаются за узловатую эритему, очаговую склеродермию, и препараты, которые назначаются при данной патологии (антибиотики, глюкокортикостероиды), не в состоянии повлиять на патогенез основного заболевания, что ухудшает его прогноз. Успех в диагностике ЛДС зависит от тщательно собранного анамнеза, адекватной оценки клинических и лабораторно-инструментальных показателей. В представленном клиническом случае пациентке был выставлен правильный диагноз ЛДС через 10 лет на основании клинических данных: гиперпигментации, уплотнении, атрофии кожи в области нижней части голеней в виде «перевернутой бутылки».

Заключение. Представленное наблюдение демонстрирует длительный путь от начала заболевания до установления правильного диагноза. Этот клинический случай представляет интерес для врачей-дерматовенерологов, ревматологов, хирургов по причине редкой встречаемости заболевания и постепенного формирования клинической картины у пациентов с ЛДС, что позволит диагностировать данное заболевание на более ранних стадиях и рекомендовать адекватную терапию.

Список литературы Липодерматосклероз в практике дерматовенеролога (клинический случай)

  • Егорова O.H., Белов B.C., Глухова С.И. и др. Липодерматосклероз как разновидность лобулярного панникулита: клинические особенности. Клиницист. 2015; 9 (4): 28-34. 10.17650/1818-833 8-2015-9-4-28-34.
  • Савушкина H.M., Егорова O.H., Глухова С.И. и др. Липодерматосклероз как вариант лобулярного панникулита: течение и исходы. Современная ревматология. 2016; 10 (4): 41-6.
  • Eklof В, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vase Surg. 2004; 40 (6): 1248-52. 10.1016/j. jvs. 2004.09.027.
  • Bruce AJ, Bennett DD, Lohse CM, et al. Lipodermato-sclerosis: review of cases evaluated at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol. 2002; 46 (2): 187-92. 10.1067/mjd. 2002.119101.
  • Requena C, Sanmartin O, Requena L. Sclerosing panniculitis. Dermatol Clin. 2008; 26 (4): 501-4. 10.1016/j.det. 2008.06.001.
  • Савушкина H.M., Егорова O.H., Глухова С.И. и др. Панникулиты в ревматологии: особенности течения и исходов. Терапевтический архив. 2018; 90 (5): 55-60.
  • Kirsner RS, Pardes JB, Eaglstein WH, Falanga V. The clinical spectrum of lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol. 1993; 28 (4): 623-7. 10.1016/0190-9622 (93) 70085-8.
  • Miteva M, Romanelli P, Kirsner RS. Lipodermatosclerosis. Dermatologic Therapy. 2010; 23 (4): 375-88. 10.1111/j. 1529-8019.2010.01338.x.
  • Walsh SN, Santa Cruz DJ. Lipodermatosclerosis: a clinicopathological study of 25 cases. J Am Acad Dermatol. 2010; 62 (6): 1005-12. 10.1016/j.jaad.2009.08.006.8 10. Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PD, et al. Chronic venous disease. N Engl J Med. 2006; (355): 488-98. 10.1056/NEJMra055289.
Еще
Статья научная