Литолитическая терапия у пациентов с недренированной почкой

Мочекаменная болезнь – общее заболевание организма, при котором нарушается обмен минеральных веществ, что приводит к появлению песка, отложению солей и образованию камней в почках и мочевыводящих путях. Эта патология встречается во всем мире не менее чем у 3% населения (Джавад-Заде С.М., 2007; Зузук Ф.В., 2017; Чиглинцев, Д.Ю. и соавт., 2018). Наиболее часто поражает людей в самый активный период их жизни - 20-60 лет. Вероятность возникновения мочекаменной болезни мочекаменной болезни к 70 годам составляет 12,5%.

Особенностью лечения уратного уролитиаза является литолитическая терапия, то есть растворяющая терапия. Литолитическая терапия должна быть комплексной, направлена на снижение содержания мочевой кислоты в организме. С этой целью применяют препараты, оказывающее урикостатическое действие (Золотарев И.И., 2007, 2015). Пациентам назначается диета с ограничением продуктов, богатых белком. После нормализации пуринового обмена при сохранении пассажа мочи по верхним мочевым путям возможно назначение цитратных препаратов, которые оказывают литолитическое действие. Лечение проводят под ультразвуковым контролем, с помощью которого можно оценить эффективность проводимой литолитической терапии (Аляев Ю.Г., Амосов А.В., 2014; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2017). В последнее время эффективность литолитической терапии исследуют с помощью спиральной компьютерной томографии, при которой оцениваются не только размеры камня, но и их плотность в единицах по Хоунсфильду (Васильев П.В., 2017; Deveci Setal., 2018).

Важно заметить, что только мочекислые камни достаточно успешно растворимы при проведении литолитической терапии. Камни, содержащие в составе урат натрия, урат калия плохо растворимы. Урат аммония практически нерастворим (Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 2018). Следует отметить, что больным с уратным нефролитиазом с нарушением пуринового обмена необходимо регулярное диспансерное наблюдение ипериодически коррекция поддерживающей терапии, так как в противном случае быстро наступает рецидив заболевания (Рас C.Y., 2016; Riese R.J., Sakhaee К., 2017; Tiselius H.G., 2018).

Цель исследования: изучить результаты литолитической терапии с уратным литиазом с недренированной почкой.

Материал и методы исследования. Рассматривался анализ результатов литолитической терапии у 55 пациентов с уратным литиазом с недренированной почкой.

У данных больных выяснялся характер питания, были исследованы осадок мочи, рН мочи, состояние обменного статуса.

Комплексная терапия пациентам проводилась по следующей методике: в течение 3 дней трижды в день пациенты определяли средние показатели кислотности мочи соответственно утром, днем и вечером. После этого пациенты соблюдали вышеуказанную диету в течение недели. Далее в течение недели пациентам рекомендовалось только измерение средних показателей кислотности мочи (без соблюдения диеты). В случае стабилизации показателей кислотности мочи в пределах 6,2-6,8 данным пациентам рекомендовалось дальнейшее соблюдение диеты, в случае невозможности коррекции кислотности мочи в вышеуказанных пределах дополнительно к диетотерапии назначалась терапия цитратными смесями.

Результаты исследования . Результаты исследования показали, что при поступлении в осадке мочи у 43 (78,2%) пациента были выявлены соли мочевой кислоты, у 12 (21,8%) в осадке мочи солей не выявлено.

Распределение пациентов по кислотности мочи при поступлении показано в таблице 1, из которой видно, что у подавляющего количества больных – 49 (89,1%) при поступлении реакция мочи была кислая.

Таблица 1

Распределение пациентов по кислотности мочи при поступлении

Кислотность мочи	Количество больных
	абсолютное	%
5,0-5,5	39	70,9
5,6-6,0	10	18,2
более 6,0	6	10,9
всего	55	100

При исследовании состояния обменного статуса, а именно показателей пуринового и кальциевого обмена до и через месяц после проведенной комплексной литолитической терапии было установлено, что лишь у 17 (30,9%) пациентов до начала лечения не было выявлено изменений в показателях пуринового и кальциевого обмена, а из видов обменных нарушений преобладали гиперурикурия (23,6%) и гиперурикемия (21,8%). Через месяц после проведения литолитической терапии у 44 (80,0%) пациентов удалось добиться коррекции показателей обменных нарушений (таблица 2).

Таблица 2

Показатели обменного статуса у пациентов с недренированной почкой

Виды обменных нарушений	До лечения	Через месяц после лечения
Гиперурикурия	13	4
Гиперурекемия	12	3
Гиперури курия + гиперурекемия	8	2
Сочетание нарушений пуринового и кальциевого обмена	5	2
Изменений не выявлено	17	44

При изучении характера питания было выяснено, что 42 (76,4%) больных отмечает регулярный характер питания, а у 13 (23,6%) больных питание носит нерегулярный характер (прием пищи на ходу в ресторанах быстрого питания).

Суточное потребление жидкости у 43 (78,2%) пациентов составляло до 1,5 литров, у 12 (21,8%) пациентов - более 1,5 литров. Также 30 (54,5%) пациентов отмечали регулярное потребление алкоголя.

Распределение пациентов по преобладанию того или иного продукта в еженедельном рационе приведено на рисунке 1, из которого видно -лишь у 14 (25,4%) больных питание было сбалансированным, с равномерным (до 300 грамм в день) потреблением мясных, рыбных, молочных продуктов и овощей. У 36 (65,4%) больных в рационе питания преобладали мясные продукты в количестве более 300 грамм. Преобладание мясных продуктов в рационе питания (более 300 грамм), а также нерегулярный характер питания, соленый характер принимаемой пищи, пониженное суточное потребление жидкости в течение суток (до 1,5 литров), а также регулярное потребление алкоголя, являются факторами риска и требовали коррекции питания.

Рисунок 1

Распределение пациентов по пищевому рациону

■ мясные продукты

■ рыбные продукты

■ молочные продукты

■ овощи

Количество потребляемого продукта

Поэтому всем пациентам, особенно с повышенным потреблением мясных продуктов и алкоголя, при их лечении, в первую очередь, рекомендовалась следующая коррекция рациона питания: ограничивались мясные и рыбные продукты (печень, селедка, почки, колбасы, мясные копчености, шпроты, сардины, индейка, курица, копченая и жирная рыба), соленья, бобовые, яйца, зерновые, жиры (бараний, говяжий), грибы, щавель, шпинат, цветная капуста, шоколад, инжир, малина, перец, горчица, какао, крепкий кофе и чай.

Пациентам рекомендовались:

• 1.    нежирное мясо, рыба не чаще 3 раз в неделю, отварные. После отваривания мясо и рыбу можно использовать для приготовления в различном виде (тушить, запекать);

• 2.    молочные продукты: молоко, кисломолочные напитки, творог, сметана, сыр;

• 3.    яйца: не более одного в день в любой обработке;

• 4.    жиры: сливочное, коровье, топленое и растительные масла;

• 5.    крупы в виде любых блюд, в умеренном количестве;

• 6.    хлеб и мучные изделия: пшеничный и ржаной, из муки второго сорта;

• 7.    овощи: в достаточном количестве и в любой обработке;

• 8.    супы вегетарианские: борщ, овощные, картофельные, окрошка, свекольник, молочные, фруктовые;

• 9.    холодные закуски: салаты, фрукты, винегрет;

• 10.    фрукты, ягоды в любой обработке, сухофрукты, молочные кисели и кремы, мармелад, варенье, мед;

• 11.    соусы: овощные, сметанный, молочный;

• 12.    пряности: лимонная кислота, ванилин, корица;

• 13.    напитки: чай, некрепкий кофе с молоком, морсы, соки, отвары шиповника и сухофруктов.

У рассматриваемой группы пациентов были получены следующие средние показатели кислотности мочи у 49 (89,1%), 51 (92,7%), 47 (85,4%) больных была выявлена кислая реакция мочи - до 6,0 в утреннее, дневное и вечернее время соответственно. Лишь у 4 (7,3%) пациентов средние показатели кислотности мочи составляли 6,2 и более.

После проведения диетотерапии в течении недели были получены следующие данные применение диетотерапии позволило добиться стабилизации кислотности мочи в пределах от 6,2 и более у 12 (21,8%) пациентов. Поэтому у данных 12 пациентов диетотерапия была продолжена, а остальным 43 (78,2%) пациентам дополнительно была назначена терапия цитратными смесями.

При подробном анализе проводимой комплексной терапии было выяснено, что из 43 пациентов 30 (69,7%) пациента проводили адекватную литолитическую терапию с соблюдением диеты, 10 (23,2%) пациентов литолитическую терапию проводили без коррекции пищевого рациона, еще 3 (6,9%) пациента также не соблюдали диету с ограничением пуринов, при этом литолитическую терапию проводили, исходя не из конкретного, а из среднего показателя кислотности мочи в течение суток.

При контрольном обследовании через месяц после проведения комплексной литолитической терапии у 30 (54,5%) пациентов было достигнуто полное растворение камней почки. Еще у 5 (9,1%) пациентов было достигнуто частичное растворение уратных камней, в связи с чем им продолжалась консервативная терапия. При контрольном обследовании еще через месяц у данных 5 пациентов также было достигнуто полное растворение камней.

Распределение пациентов по эффективности литолитической терапии в зависимости от размеров и химического состава камней показано в таблице 3.

Таблица 3

Эффективность литолитической терапии в зависимости от размеров и химического состава камней

Размер камней, в см	до 1,5 см (n=32)	более 1,5 см (n=23)
Химический состав камней
Безводная мочевая кислота (n=32)	13 (81,2%)	10 (62,5%)
Дигидрат мочевой кислоты (n=15)	6 (75,0%)	4 (57,1%)
Урат аммония (n=8)	2 (25,0%)	0
всего	21 (65,6%)	14 (60,9%)

Как видно из таблицы 3, наиболее эффективным литолитическая терапия оказалась при камнях почек до 1,5 см и состоящих из безводной мочевой кислоты - она составила 81,2%, при камнях до 1,5 см и состоящих из дигидрата мочевой кислоты, эффективность составила 75,0%. При камнях до 1,5 см и состоящих из урата аммония, растворение было достигнуто у 2 пациентов. При камнях размером более 1,5 см и состоящих из безводной мочевой кислоты и дигидрата мочевой кислоты, эффективность составила 62,5% и 57,1% соответственно.

При анализе проводимой литолитической терапии у 35 пациентов, у которых она оказалась эффективной, было выяснено, что все они наряду с соблюдением диеты проводили адекватную растворяющую терапию – в строгости зависимости от показателей кислотности мочи.

Выводы. При исследовании причин неэффективности литолитической терапии у 20 больных было выявлено, 13 пациентов не в полном объеме проводили литолитическую терапию и не придерживались диеты с ограничением пуринов;

• У 3 пациентов с неэффективной медикаментозной терапией химический состав камня был представлен уратом аммония;

• У 3 пациентов причиной неэффективности явилось сочетание пунктов 1 и 2.