Логистические основы организации специализированной помощи при коморбидных психических расстройствах

Омск, БУЗ ОО Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова

Томск, НИИ психического здоровья СО РАМН

Р е з ю м е : в течение последних лет проводят активные научные исследования принципов эффективной помощи пациентам с ассоциированными психическими расстройствами. Эффективные программы для лечения «двойных пациентов» комбинируют службы психического здоровья и мероприятия по предотвращению злоупотребления психоактивными веществами у психически больных. Описывается новая модель эффективной программы для пациентов с коморбидными психическими расстройствами, которая включает социальную поддержку, длительную психофармакотерапию, а также реализует возможности пациентов в расширении социального функционирования. Принципы этой модели базируются на логистическом анализе потоков в субпопуляции пациентов с коморбидными психическими расстройствами.

LOGISTICAL BASES IN ORGANIZATION OF SPECIALIZED TREATMENT IN PATIENTS WITH COMORBID MENTAL ILLNESS. D. V. Tchervericov, N. A. Bokhan. State hospital of Omsk region Clinical psychiatric hospital named by N. N. Solodnikov. Tomsk, Mental Health Research Institute SB RAMSci. A b s t r a c t : After last years of development and research, dual diagnosis services for clients with severe mental illness are emerging as an evidence-based practice. Effective dual diagnosis programs combine mental health and substance abuse interventions that are tailored for the complex needs of clients with comorbid disorders. The authors describe the new model of effective programs for patient with comorbid disorder, which include a comprehensive, long-term, staged approach to recovery; provision of help to clients in acquiring skills and supports to manage both illnesses and to pursue functional goals. Principles of this model is based on logistical analyses of subpopulation of patients with comorbid mental illness.

Проблема коморбидности психических расстройств в последнее время является одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. В многочисленных научных исследованиях последних лет реализуются различные подходы к проблеме сочетания различных психопатологических и аддиктивных феноменов [2, 5, 7, 12]. Эпидемиологические данные показывают, что в последние годы все чаще выявляются случаи сочетания злоупотребления психоактивными ве- ществами и психического расстройства [11]. Клиническая реальность и литературные данные убедительно показывают, что между психопатологическими и коморбидными им аддиктивными нарушениями существуют устойчивые структурные связи, стереотип возникновения которых определяется этиологическими факторами, возрастом пациента, его социальной ситуацией, качеством жизни [17, 21].

Термин «коморбидность» (буквально «собо-лезненность»), предложенный A. Fenstein в 1970 г. [14], стал активно использоваться в мировой психиатрической литературе с 80-х гг. XX века после появления DSM-III (1980), а позже и ICD-10, в соответствии с которыми диагностика психических расстройств возможна с нескольких позиций.

Первые предметные исследования коморбид-ных расстройств относятся к началу 60-х гг., когда программа деинституализации психически больных в США потерпела полный провал. С середины 60-х гг. появляются сообщения о появлении особой группы наркологических пациентов, которая характеризовалась рядом специфических признаков: молодой и средний возрасты; высокий уровень суицидов, антиобщественное и криминальное поведение, бродяжничество, полинаркотизм с преимущественным приемом «тяжелых» наркотиков и алкоголя; несоответствие наркотизации и уровня десоциализации, высокая резистентность к медицинским и социальным мерам коррекции [7, 13, 16, 20]. Эти больные, число которых неуклонно увеличивалось, кочевали между психиатрическими клиниками, наркологическими учреждениями и тюрьмами, что весьма затрудняло проведение лечебно-реабилитационных мероприятий [6, 16].

Была высказана идея о необходимости консолидации усилий психиатров, наркологов, работников социальной сферы и полиции при проведении ресоциализационных мер. На основании серьезного анализа литературы по этому вопросу R. H.Peters и H. A. Hills [19] делают пессимистический вывод, что несогласованность работы различных структур здравоохранения и социальной практики не позволила выработать единую тактику лечения ассоциированных расстройств. Авторы отмечают, что «как и четверть века назад, сегодня мы не можем предложить принципов эффективного ведения двойных пациентов… мы просто не знаем, что с ними делать».

В тематической литературе, главным образом зарубежной, мы находим различные организационные модели помощи при коморбидных психических расстройствах [8, 10].

• 1.    Модель индивидуально работающего врача . Эта модель предусматривает, что специалист в области охраны здоровья действует как основной лечащий врач и работает индивидуально. Если этим специалистом является психиатр, он может проводить психотерапию, назначать лекарственные препараты, составлять заключения и организовывать социальную поддержку. Такой врач подходит пациентам с менее тяжелыми рас-

• стройствами и имеет преимущество, поскольку гарантирует, что психиатрическая помощь будет обогащаться информацией, получаемой из формирующихся переносов [12, 15]. Психиатры, прошедшие надлежащую стажировку, хорошо владеющие психотерапевтическими техниками, возможно, должны брать на себя роль врача, единолично работающего с некоторыми пациентами, особенно это касается лекарственной терапии [15]. В целом базовая подготовка психиатров [8, 9] вряд ли дает практическим врачам необходимые знания, позволяющие выявлять, оценивать, диагностировать и лечить коморбидные расстройства, поэтому им, скорее всего, понадобится специальная стажировка.

• 2.    Модель разделения функций. В соответствии с этой моделью роли и функции специалиста разделяются. Описаны варианты реализации данной модели.

  • 2.1.    Бригадный подход . Опытный специалист, например психотерапевт или психолог, проводит психотерапию, тогда как психиатр, возможно совместно с членами бригады, назначает лекарственную терапию, контролирует другие аспекты медицинской помощи, устанавливает контакты с другими необходимыми учреждениями и оказывает поддержку. В соответствии с программным подходом к медицинской помощи лечебный план, тщательно рассмотренный на совещании членов бригады, должен быть понятным для каждого и согласованным с каждым, включая пациента. Решение о соответствующем уровне поддержки в каждом конкретном случае предусматривает рассмотрение некоторых факторов, включая комплекс потребностей пациента, риск причинения вреда себе или другим людям и степень вовлечения других учреждений. Концептуальная цена рассматриваемой модели такова, что при ее реализации происходит разделение процесса лечения индивида уже с дезинтегрированным психическим состоянием на дискретные элементы, а ведь наша задача – облегчить интеграцию человека в единое целое и определить с ним более конструктивное место в обществе. Лекарственная терапия отделяется от психотерапии, обеспечение жильем и социальная помощь – от психиатрической помощи [18].

  • 2.2.    Консультативный подход. В этой модели пациентов продолжают лечить психиатрические бригады, членов которой консультируют в отношении лечебных вмешательств более опытные практические специалисты по наркологии либо на регулярной основе, либо посредством обсуждения клинического случая, что позволяет им продумать текущее лечение. Это дает определенные преимущества, поскольку способствует повышению квалификации членов бригады, облегчает интеграцию полного лечебного плана в бригаде и позволяет ее членам поддерживать проблемных пациентов в сообществе, не чувствуя себя неквалифицированными работниками [10].

• 3.    Модель специализированной бригады. В соответствии с этой моделью формируется группа

специально подготовленных специалистов-практиков, которые работают сообща, чтобы оказывать специализированную помощь. Отдельные сообщения сотрудников психиатрических бригад свидетельствуют о том, что много времени им приходится уделять ведению пациентов с комор-бидными расстройствами. Поэтому экономически целесообразно перераспределить существующие ресурсы врачей, создать специализированную службу и объявить, что для организации лечения проблемных больных их следует переводить из районных психиатрических бригад в специализированную бригаду. Данные испытаний по оценке эффективности различных методов лечения свидетельствуют о том, что специализированные службы достигают более благоприятных результатов, чем общие службы. Повышается уровень знаний специалистов, и они приобретают умения и навыки, которые могут поддерживаться в группе коллег, поскольку бригада выполняет такие функции, как лечение, теоретическое обучение и тренинг [20]. Группа специалистов может устанавливать необходимые связи с родственными службами, такими как агентства по обеспечению жильем, службы социального обеспечения, службы пробации и судебные учреждения, бригады по оказанию помощи пациентам после выписки из больницы, местные агентства поддержки и добровольные организации.

Однако реалии отечественной социальной практики и разделенность психиатрической и наркологической служб в здравоохранении не позволяют копировать данные модели. Данное обстоятельство потребовало разработки принципиально нового подхода к организации специализированной помощи больным с ассоциацией психиатрических и наркологических расстройств. Учитывая весьма сложные клинико-диагностические, социальные, психологические и правовые аспекты проблемы коморбидности, эффективная модель помощи при двойных диагнозах может быть создана лишь с учетом всех характеристик этого контингента психически больных. В БУЗ ОО Клинической психиатрической больнице им. Н. Н. Солод-никова на протяжении ряда лет ведутся исследования коморбидных психических расстройств, результатом чего стало формирование теоретических основ организации помощи при данной патологии, базирующихся на принципах логистики. Отметим, что данный логистический подход является инновационным в организации психиатрической помощи, причем не только в отношении ко-морбидных расстройств, но и в отношении иных потоков психически больных, в частности пациентов с шизофренией, длительно и/или часто госпитализируемых в психиатрический стационар. Практическим следствием этого стала организация в нашей клинике уникальных структур – отделения первого психотического эпизода, отделения интенсивного лечения в сообществе, реабилитационного дневного стационара.

В течение второй половины прошлого века логистика, которая выделилась из операционного менеджмента как самостоятельная наука в результате формулирования специфического объекта приложения бизнес-процессов, являлась узкой прикладной областью экономики. Разработанные на моделях управления потоками материальных объектов принципы логистики показали свою эффективность в социальной сфере, что стало причиной выхода логистического подхода за пределы бизнес-процессов в иные сферы, в том числе в социальную практику, в частности в медицину [4]. Современная социальная логистика изучает особенности формирования и течения потоков, а также эффективность интервенций в их отношении [3]. Разработка проблемы в понятиях логистики включала ряд компонентов.

• 1.    Изучение процесса формирования потока пациентов с двойными диагнозами . В логистике поток – совокупность объектов, воспринимаемых как единое целое [1]. Популяционный анализ показал, что основной поток коморбидных больных формируется при выделении этих пациентов из когорт пациентов, проходящих лечение в иных специализированных структурах (рис. 1).

• 2.    Разработка уникальной организационной формы . Сложности квалификации, лечения и психосоциальной реабилитации при коморбидных психических расстройствах актуализировали необходимость создания новой структуры – амбулаторного Кабинета коморбидных состояний на базе диспансерного отделения для взрослого населения. Данный кабинет, функционирующий в клинике с начала 2008 г., реализует следующие задачи:

Рис. 1. Конвергенция потоков пациентов с коморбидными психическими расстройствами.

Как видно из представленной логистической схемы, поток пациентов с ассоциированными психическими расстройствами формируется как из больных, поступающих из структур, организационно не связанных с психиатрической клиникой, так и из лиц, наблюдающихся в ней. Инновационная организационная структура – Кабинет комор-бидных расстройств – позволяет дифференцировать данный поток из общего потока психически больных.

• 1.    Изучение, обобщение, разработка и внедрение новых технологических подходов, программ и методик лечения и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами и злоупотребляющих психоактивными веществами, а также с иными формами аддиктивного поведения.

• 2.    Проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с коморбид-ными состояниями.

• 3.    Консультативная помощь врачам диспансерного отделения для взрослого населения при выявлении аддиктивных расстройств у пациентов с психическими заболеваниями.

• 4.    Профилактика злоупотребления психофармакологическими препаратами у пациентов диспансерного отделения для взрослого населения.

• 5.    Проведение анализа эффективности проводимых психосоциальных и профилактических мероприятий в отношении пациентов с коморбидны-ми состояниями.

• 3.    Оказание специализированной лечебноконсультативной помощи коморбидным пациентам . Первой задачей этапа является дивергенция (разделение) потока пациентов с комор-бидными расстройствами для максимальной дифференциации лечебно-реабилитационных

В ходе работы кабинета был осуществлен переход к III этапу.

мероприятий.

Лечение в кабинете коморбидных расстройств

Рис. 2. Дивергенция потока пациентов с коморбидными психическими расстройствами.

Данная функция реализуется прежде всего при комплексной диагностике данных расстройств, которая включает не только установление двух и более диагнозов, но и общемедицинские, и социальные аспекты. В частности, ведется оценка степени риска для пациента (суицидальное поведение, возможность токсических осложнений, острых психотических расстройств), оцениваются потенциальная опасность приема алкоголя и/или наркотиков на фоне лечения психофармакологическими средствами, угроза десоциализации, потери жилья, бродяжничества, семейных проблем, потери работы и пр. Для непосредственного амбулаторного лечения в Кабинете определены показания и противопоказания. Кроме того, формируется единая база данных по коморбидным расстройствам, в которую вносятся основные клинические и социальные характеристики наших пациентов.

Первые результаты работы Кабинета комор- бидных состояний позволяют сделать ряд качественных выводов. 1. Специализированная помощь пациентам с коморбидными психиатрическими и наркологическими расстройствами в структуре крупной клиники является весьма востребованной формой психиатрического сервиса. 2. Среди лиц, страдающих психическими расстройствами отмечается высокий уровень потребления психоактивных веществ – от эпизодических наркотических (алкогольных) проб до формирования развернутых форм аддиктивного поведения. 3. Среди лиц, многократно получающих эпизодические наркологические интервенции (купирование запоев, «кодирование»), высок уровень коморбидной психиатрической патологии. 4. Эффективное лечение коморбидных расстройств возможно лишь при определении нескольких мишеней и формировании на основании этого единого лечебнореабилитационного комплекса, индивидуализированного в соответствии с клинической и социальной ситуацией пациента.

Резюмируя вышеизложенное, отметим, что создание инновационной эффективной формы психиатрического сервиса – Кабинета коморбид-ных состояний – стало возможным в результате интеграции актуальной проблемы современной психиатрии с логистическими разработками и социологическими данными. Подобный интегративный подход в науке, на наш взгляд, является весьма перспективным в повышении качества специализированной помощи при оптимизации распределения человеческих, экономических и социальных ресурсов.