Логопедические технологии улучшения акустических характеристик звучной речи при трахеопищеводном шунтировании с протезированием

ТПШ с протезированием и устранение их с применением методов педагогической реабилитации голоса.

Материалы и методы: В исследование были включены 248 пациентов, перенесших ларингэктомию с ТПШ и протезированием в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ (2018–2020 гг.). Всем пациентам были установлены голосовые протезы Provox Vega (Atos Medical, Швеция): одномоментно — у 28 человек (11,3%) и отсро-ченно —у 220 человек (88,7%). В программе реабилитации методами педагогического воздействия последовательно реализовывались несколько этапов: 1) подготовительный этап (предоперационная консультация с участием хирурга, логопеда и пациента, владеющего звучным голосом с использованием голосового протеза, либо с видеозаписью, демонстрирующей полноценную вербальную коммуникацию данным способом); 2) основной этап (активные тренировки, вызов звука голоса продолжительностью 2–3 занятия (в случае возникновения трудностей «запуска» звука голоса длительность этапа увеличивалась, в среднем, до 5 занятий); повторная консультация и беседы о гигиене голосового протеза; подбор тепловлагообменных фильтров и трубок для трахеостомы; беседы, направленные на оказание поддержки и формирование мотивации пациента к реабилитации); 3) этап улучшения озвученного высказывания (автоматизация сформированного навыка) (до 5 занятий); 4) этап динамического наблюдения (консультация логопеда каждые 3–6 месяцев с целью выявления отсроченных трудностей в процессе голосообразования и приема пищи, а также оценки состояния протеза и принятия решения о его замене).

Наши практические наблюдения показали, что, в отличие от методики Таптаповой С.Л., где для вызова звука голоса рекомендовано использовать взрывные глухие согласные [К] и [Т], при ТПШ эффективнее использовать губно-губные взрывные согласные [П] и [Б]. Акцент на передний фокус артикуляции и временное смещение артикуляционной базы в передние отделы ротовой полости позволяет избежать дополнительного напряжения мышц глотки, анатомически расположенных в непосредственной близости к генератору звука — мышцам трахеопищеводного сегмента. В процессе проведения логопедической работы по восстановлению вербальной коммуникации нами был отмечен ряд трудностей, возникающих на этапах постановки заместительного механизма фонации и его автоматизации. В случае возникновения проблем с обеспечением энергетической базы фонации, во-первых, педагогическое воздействие было направлено на формирование автоматизма координации процессов вдоха и перекрытия стомы, а также своевременного озвучивания выдоха. Кроме того, обеспечению длительности и плавности фонационного выдоха способствовало формирование умения правильной расстановки пауз во время фонации. Высокую эффективность также показало проведение дыхательной гимнастики и специальных упражнений для увеличения длительности фонации и выработки умения успешно распределять выдыхаемый

ТЕЗИСЫ ПОСТЕРНЫХ ДОКЛАДОВ И ПРИНЯТЫЕ К ПУБЛИКАЦИИ воздух во время речи. Для преодоления механических трудностей мы проводили разъяснительные беседы с пациентом и его ближайшим окружением о необходимости особых гигиенических мероприятий по уходу за голосовым протезом. При возникновении трудностей на уровне озвучивания воздушной струи в глоточно-пищеводном сегменте мы применяли специальные приемы для преодоления избыточного напряжения констрикторов глотки, либо подбирали компенсаторное положение головы, оптимальное для качественного звучания речи. В некоторых случаях использовались давящие повязки на шею. В случае выявления трудностей на уровне артикуляторной реализации высказывания свою эффективность показал комплекс упражнений для губ, щек, языка. Далее артикуляционные умения и навыки закреплялись на материале слогов, цепочек слогов, коротких фраз и длинных предложений.

Результаты: После проведения курса логопедических мероприятий мы оценили успешность реабилитации голосовой функции после ТПШ с протезированием методами педагогического воздействия по степени восстановления способности к вербальной коммуникации. Пациенты, пользующиеся голосом без усилий и ограничений по длительности звучания фразы с достаточными для вербальной коммуникации акустическими параметрами, без ограничений по фонационному выдоху и координации обтурации, отнесены к группе с полным восстановлением голосовой функции (данная группа составила 132 человека — 53,2%). При наличии видимых мышечных усилий при использовании голоса, если длина звучащей фразы составляла не более 4–6 слов, а также имелись незначительные сложности со своевременной доставкой воздуха к генератору звука, результаты оценивались нами как значительное улучшение (такая группа составила 74 человека — 29,8%). Пациентов со сдавленным, «натужным» голосом и возможностью звучного произнесения отдельных слов, сопровождающихся выраженными трудностями в процессе координации фонационного выдоха и голосообразования, мы отнесли к группе с незначительным улучшением (она составила 25 человек — 10,1 %). Сохраняющуюся, несмотря на реабилитационные мероприятия, афонию мы оценили как отсутствие улучшения (группа составила 17 человек — 6,9%). Заключение: Результаты наших наблюдений за лицами после ТПШ с протезированием позволяют нам утверждать, что в подавляющем большинстве случаев для овладения стойким голосом достаточного для вербальной коммуникации качества необходимо логопедическое сопровождение в послеоперационном периоде. Выявленный ряд трудностей в голосообразовании и голосооформлении препятствует овладению звучной речью, отрицательно влияет на акустические характеристики голоса и спонтанно не нивелируется. Возможность использовать поток воздуха из легких, являясь одним из преимуществ восстановления голоса методом ТПШ с протезированием, открывает дополнительные перспективы для улучшения акустических параметров речи, но требует использования специфических коррекционно-педагогических мето- дов и приемов, отличных от применяемых при выработке эзофагеального голоса. Своевременная логопедическая диагностика и коррекционно-педагогическое воздействие являются неотъемлемым этапом реабилитации; а применение современных логопедических технологий при восстановлении голоса ларингэктомированных пациентов значительно улучшает качество звучной речи, тем самым восстанавливая утраченную способность к вербальной коммуникации.