Локальная гипертермия в комбинированном лечении рака гортани и гортаноглотки

Лечение больных раком гортани и гортаноглот-ки (РГГ) остается наиболее актуальной проблемой в современной онкологии. Заболеваемость указанными локализациями в России за последние 10 лет характеризуется приростом от 4,5 до 9,67 %

• [5] . Удельный вес больных раком гортани (РГ) I–II стадий от числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом в 2012 г. составил 34,2 %, РГ III–IV стадий – 63,8 %. Аналогичная динамика наблюдается и при раке гортаноглотки: I–II стадии –

  29,2 %, III–IV стадии – 69,0 % [6]. Летальность больных раком гортани в 2012 г. составила 8,6 %, раком гортаноглотки – 17,6 % [6].

Необходимо заметить, что существующие методы лечения имеют низкую эффективность, а расширенные операции зачастую носят калечащий характер [3, 8, 25]. Это определяет актуальность исследований по поиску новых методов лечения данного заболевания с учетом современных онкологических принципов органосбережения и функционально-щадящего лечения [2, 9, 13, 18, 19, 29, 31].

В настоящее время при комбинированном лечении широко используются различные схемы нестандартного фракционирования лучевой терапии, а также цитостатики и другие радиомодифицирующие агенты [11, 12, 16, 24, 25, 29]. Особый интерес вызывают исследования по применению дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) в сочетании с гипертермией, результаты которых свидетельствуют об увеличении радиационного ответа и выраженной регрессии опухоли, а также длительном безреци-дивном периоде. Эти результаты наблюдаются при использовании различных схем локальной гипертермии, режимов дистанционной лучевой терапии, уровней температуры, кратности и продолжительности нагревания. В условиях гипертермии, по данным различных авторов, противоопухолевая эффективность ионизирующего излучения усиливается от 1,5–2 до 10–15 раз [4, 7, 21, 26]. Данное обстоятельство может способствовать снижению дозы облучения в случаях, когда пациент уже получал радикальный курс лучевой терапии, в связи с чем локальную гипертермию нужно рассматривать как один из способов преодоления радиорезистентности опухоли [14, 26, 27, 29].

Основные цели локальной гипертермии в сочетании с дистанционной лучевой терапией при раке гортани и гортаноглотки – это оптимизация комбинированного или самостоятельного лечения; достижение в предоперационном периоде глубоких морфологических изменений непосредственно в опухоли для повышения абластичности хирургического этапа лечения; перевод больных в операбельное состояние по первичному очагу [4, 7, 9, 15, 20, 22, 30].

Комбинированный метод лечения местнораспространенного рака гортаноглотки T3–4NхM0 с предоперационной дистанционной лучевой тера- пией на фоне локальной гипертермии, по сравнению с контрольной группой без гипертермии, увеличивает продолжительность жизни больных на 18,5 % [10]. Итоги III группы рандомизированного исследования по оценке эффективности ДЛТ с локальной гипертермией у 141 больного раком гортани и гортаноглотки III–IV стадий демонстрируют эффективность методики. Показано, что сочетание лучевой терапии с локальной гипертермией позволило повысить уровень полных регрессий с 41 до 83 %, локальный 5-летний контроль – с 24 до 68 %, общую 5-летнюю выживаемость – до 53 %, по сравнению с самостоятельной лучевой терапией.

С появлением новых гипертермических аппаратов изменилась и методика проведения локальной и общей гипертермии. Одним из таких устройств является гипертермическая система Celsius TCS для глубокой гипертермии, глубина воздействия которой составляет 19 см. При этом наблюдается равномерное прогревание новообразований с минимальным тепловым повреждением окружающих тканей [26].

Целью исследования явился анализ результатов комбинированного и лучевого лечения в сочетании с локальной гипертермией у больных раком гортани и гортаноглотки.

Материал и методы

В отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН с 2013 г. начато исследование по использованию локальной гипертермии в сочетании с лучевой терапией у больных РГГ T1–3N0–2M0. У 5 больных верифицирован рак гортаноглотки, у 30 – рак гортани. Распределение по полу: 32 (91,4 %) мужчины и 3 (8,6 %) женщины, средний возраст составил 57 ± 8,4 года. Плоскоклеточный рак низкой степени дифференцировки выявлен у 9 (25,7 %), умеренной степени – у 21 (60 %), высокой степени – у 5 (14,3 %) больных. До начала лечения, на дозе 40 Гр и после радикального курса лечения всем пациентам выполнялось эндоскопическое исследование гортани с записью видеоэндоскопами фирмы Olympus с возможностью функции узкого спектра BF-Q180 и аутофлуоресценции BF-F260. Дополнительные функции позволяли точно визуализировать границы злокачественной опухоли, сосудистый рисунок и дополнительные скрытые участки злокачественной трансформации. Оценивались площадь, объем экзофита, тип роста опухоли, распространенность опухоли на структуры гортани и сопутствующие хронические изменения слизистых оболочек. Распространенность опухолевого процесса определялась согласно международной классификации по системе TNM (6-е издание, 2002). В 18 случаях процесс имел экзофитную форму роста, в 9 – смешанную и в 3 – инфильтративную форму. При опухолях горта-ноглотки в 3 случаях выявлена экзофитная форма, в 2 – инфильтративная.

Пациенты получали курс ДЛТ, СОД 40 Гр в сочетании с локальной гипертермией, в количестве 8 сеансов. Сеансы локальной гипертермии проводились на аппарате Celsius TCS (производства Германии), 2 раза в нед. Лучевая терапия проводилась непосредственно после локальной гипертермии на аппарате Theratron Equinox 1,25 МэВ, линейном ускорителе 6 МэВ в стандартном режиме фракционирования дозы (РОД – 2,0 Гр, 5 раз в нед). Эффект от лечения лучевой терапии в сочетании с локальной гипертермией оценивался согласно критериям RECIST. При стабилизации или регрессии опухолевого процесса менее 50 % пациентам проводился второй этап комбинированного лечения – хирургический. При регрессии опухолевого процесса более 50 % лучевая терапия продолжалась по радикальной программе в сочетании с локальной гипертермией.

Статистическая обработка результатов проводилась методом вариационной статистики с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и обсуждение

Анализ результатов сочетанного с гипертермией лучевого лечения продемонстрировал отсутствие негативных реакций у пациентов по сравнению с реакцией на традиционную лучевую терапию. Ни в одном случае не было отмечено непереносимости или дискомфорта при проведении локальной гипертермии.

Первое контрольное обследование осуществлялось по получении больным СОД 40 Гр и 8 сеансов локальной гипертермии. При оценке эффекта во время выполнения видеоэндоскопического исследования учитывались динамика размера экзофитного компонента, площадь распространения опухоли, границы инфильтрации, количество вовлеченных в процесс структур гортани и гортаноглотки, а также постлучевые реакции. При опухолях гортаноглотки выявлены следующие результаты. При экзофитной форме опухоли у 3 пациентов наблюдался эффект более 50 %, в 1 случае – стабилизация, в 1 случае, у пациента с инфильтративным вариантом новообразования, эффект составил менее 30 %. При опухолях гортани у 16 пациентов достигнута регрессия опухоли более 50 %, из них у 6 наблюдался полный лизис опухоли, у 4 – стабилизация и у 10 – менее 30 %.

Больным РГГ с эффектом менее 30 % или стабилизацией опухолевого процесса выполнен хирургический этап лечения в следующем объеме: фронтолатеральные резекции гортани – 6, комбинированные ларингэктомии с лимфо-диссекцией – 3, ларингэктомии – 6 пациентов; 1 больной раком гортаноглотки T2N1M0 выполнено органосохраняющее вмешательство в объеме лимфодиссекции, резекции глотки с пластикой дефекта лучевым лоскутом. По результатам гистологического исследования операционного материала у 10 больных отмечался лечебный патоморфоз IV степени, у 4 – III степени.

Больным раком гортани и гортаноглотки T1–3N0M0 с регрессией опухоли более 50 % проведена лучевая терапия в сочетании с локальной гипертермией по радикальной программе. Дискомфорта или увеличения продолжительности лечения у них не наблюдалось. При возникновении лучевого эпителиита назначалась терапия, направленная на купирование и ослабление субъективных симптомов, уменьшение воспаления, репарацию повреждений, профилактику инфекционных осложнений. Наличие превентивной трахеостомы у 2 больных раком гортани T3N0–1M0 не препятствовало проведению сеансов локальной гипертермии.

После проведенного лечения все больные живы и находятся под динамическим наблюдением от 1 до 18 мес.

Больным, которым проводился радикальный курс лучевой терапии в сочетании с локальной гипертермией, второй контрольной точкой по оценке динамики опухоли являлся 1 мес после завершения лечения. У 17 из 19 больных зафиксирована полная морфологически верифицированная регрессия. У 2 больных РГ T2N0M0 с инфильтративной формой роста наблюдался продолженный рост, что потребовало хирургического лечения. При этом в одном случае была выполнена ларингэктомия с установкой голосового протеза Provox, во втором – резекция гортани.

Следующее контрольное обследование в данной группе больных проводилось через 3 мес после завершения лечения. По результатам обследования данных за рецидив или региональное метастазирование не получено. Через 6 мес после лечения у одного больного раком гортани T3N0M0, получившего предоперационный курс ДЛТ в сочетании с локальной гипертермией и хирургическое лечение в объеме ларингэктомии, выявлены региональные метастазы. Ему была выполнена лимфодиссекция шеи.

Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует не только об удовлетворительной переносимости данной методики, но и об удовлетворительных онкологических результатах. Клинические исследования по использованию локальной гипертермии в сочетании с лучевой терапией в лечении больных раком гортани и гортаноглотки продолжаются.

Заключение

Анализ использования локальной гипертермии демонстрирует удовлетворительные результаты и позволяет говорить о перспективности данного метода лечения. Возможности современных гипертермических установок, способных глубоко прогревать локальные участки ткани, дают основания утверждать, что локальная гипертермия позволит повысить чувствительность злокачественных новообразований к лучевой терапии и тем самым снизить количество рецидивов, а также улучшить онкологические и социальные результаты лечения данной категории больных.