Лучевая диагностика при черепно-мозговой травме

• ¹Ч ерепно-мозговые травмы (ЧМТ) и их последствия являются важной проблемой здравоохранения. Стоимость случая ЧМТ чрезвычайно велика как для пациента и его семьи, так и для общества в целом. Частота ЧМТ высока: в европейских странах она составляет от 100 до 800 случаев на 100 тыс. населения, в среднем 0,32% [1]. Основными причинами ЧМТ являются: дорожно-транспортные происшествия (ДТП), падения с высоты, криминальные инциденты, огнестрельные ранения, травмы при занятиях спортом и участии в культурно-массовых мероприятиях. Следует отметить, что количество травм, полученных в ДТП, значительно больше, чем в результате падения, что позволяет говорить о масштабе эпидемии травм вследствие роста количества ДТП в целом. В зону повышенного риска входят подростки, молодые люди и люди старше 75 лет.

Показаниями к направлению на радиологическое обследование являются тяжелые нарушения сознания, очаговые неврологические симптомы и проникающая травма головы. Клинически такие пациенты относятся к группе высокого риска. В группу умеренного риска входят больные с незначительными посттравматическими нарушениями сознания, усиливающимися головными болями, переломом основания черепа, множественными повреждениями. К группе низкого риска относятся больные с умеренными головными болями, без нарушений сознания. Очаговые неврологические симптомы иногда маскируются тяжелым общим состоянием больного (кома, шок).

Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (МРТ) открыли неведомые ранее возможности для диагностики черепно-мозговой травмы. В настоящее время применение этих методов является решающим при установлении показаний или противопоказаний к хирургическому лечению пострадавшего для определения объема хирургического лечения и прогнозирования исхода ЧМТ [2].

Рентгенография черепа в настоящее время уже не является рекомендованным исследованием для рутинной оценки черепно-мозговых травм. Исследования показали, что течение и исход травмы головы и головного мозга практически не коррелируют с данными рентгенографии черепа, поскольку только лишь по-

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: (8452) 52-55-83.

вреждение черепа еще не указывает на тяжелую мозговую травму [3].

Повреждения мозга принято делить на первичные и вторичные. К первичным относятся ушибы мозга разных видов, локализаций и степени тяжести, диффузные аксональные повреждения (ДАП) либо их комбинации, внутримозговые и оболочечные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, разрыв эпендимы желудочков, субэпендимарных вен, хориоидального сплетения, воронки гипофиза, повреждения черепно-мозговых нервов. Вторичными считаются отек-набухание, вклинение мозга, ишемии и инфаркты, образование аневризм, артериовенозных фистул [4].

По классификации, принятой в НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, с учетом характера и опасности инфицирования внутричерепного содержимого, ЧМТ делят на закрытую и открытую. К первой относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ранением мягких тканей, включены в закрытые повреждения черепа. К открытой относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, переломы костей свода с ранением прилежащих тканей либо переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха). При целостности твердой мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении ее целостности — к проникающей [5].

Компьютерная томография (КТ) считается признанным методом выбора для первичной оценки травм головы. Для решения споров о рациональном использовании КТ у больных с легкой травмой головы в десяти канадских больших лечебных центрах было проведено проспективное исследование, которое привело к появлению Канадского стандарта по применению КТ у пациентов с травмой головы [6], который определяет легкую черепно-мозговую травму как установленную потерю сознания с амнезией либо установленную дезориентацию у пациента более чем с 13 баллами по шкале комы Глазго. Для легких ЧМТ определены два уровня факторов риска.

При наличии хотя бы одного из следующих факторов высокого риска велика вероятность нейрохирур- гического вмешательства, и в этих случаях необходимо выполнение КТ:

• 1)    кома менее 15 баллов по шкале Глазго через 2 ч после операции;

• 2)    подозрение на открытый или вдавленный перелом черепа;

• 3)    любой из признаков перелома основания черепа (гемотимпанум, «глаза енота», оторея или ри-норея спинномозговой жидкостью, симптом Баттла);

• 4)    более двух эпизодов рвоты;

• 5)    возраст более 65 лет.

Факторы среднего риска ЧМТ, при наличии которых выполнение КТ возможно для выявления клинически значимых повреждений, но операции не требуется:

• 1)    потеря памяти более чем на 30 мин после травмы;

• 2)    потенциально опасный механизм травмы (дорожно-транспортное происшествие с участием пешехода, выброс пассажира из транспортного средства, падение с высоты более одного метра или пяти ступеней).

Сообщается о 100%-ной предсказательной чувствительности факторов высокого риска к необходимости выполнения неврологических вмешательств и о чувствительности (98,4%) факторов среднего риска к наличию существенной ЧМТ.

Считается, что Канадский стандарт эффективен, несмотря на возможные случаи отравления алкоголем и наркотиками, так как в многоцентровом исследовании было выявлено отсутствие связи между этими случаями и наличием существенной ЧМТ. Однако о такой корреляции сообщалось в другом исследовании [7], в котором предлагается включить алкогольную и наркотическую интоксикацию в список критериев проведения КТ у больных с легкой ЧМТ.

По данным отечественных авторов (Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2009), показаниями для КТ-исследования являются нарушение сознания, неврологический дефицит, проникающее ранение, пальпируемый вдавленный перелом и др. [4].

МРТ в большинстве случаев позволяет, без сомнения, расширить возможности визуализации травматических повреждений мозга, особенно в подостром периоде, когда клинические данные не соответствуют картине КТ, а особенно больных в коме, при ДАП и краниоспинальных повреждениях [4]. При этом благодаря высокой пространственной разрешающей способности, в процессе исследований можно выявить малые повреждения.

При МРТ, благодаря высокой чувствительности, удается выявить кровоизлияния в острейшей стадии. Но в этих случаях КТ несколько более предпочтительна, поскольку пациенты с травмой обычно нестабильны и требуют динамического наблюдения. Кроме того, поскольку для поддержания жизнедеятельности пациентов в коме с нарушениями дыхания требуется дополнительное оборудование, данные об использовании МРТ у них незначительны и существенно уменьшают практическую ценность метода для острейшей стадии ЧМТ.

Если благоприятная КТ-картина наблюдается при явных нарушениях неврологического статуса, то показано выполнение МРТ [8]. Недавними исследованиями рекомендовано получение диффузионно-взвешенных изображений (DWI) в дополнение к стандартным, что позволяет выявлять «срезывающие» повреждения [9].

МРТ может быть проведена после КТ для точной оценки распространения посттравматической ишемии и инфаркта у пациентов с отеком или грыжевым вклинением мозга.

Таким образом, в настоящее время считается, что компьютерная томография является основным методом, позволяющим быстро диагностировать большинство травматических повреждений мозга, в том числе требующих немедленного вмешательства.

В подострую и хроническую стадии тяжелой черепно-мозговой травмы, а также при стабилизации состояния пациента магнитно-резонансная томография является методом выбора, поскольку имеет более высокую чувствительность и предсказательную ценность в оценке распространенности поражения, особенно при использовании новых МР-методик, таких, как DWI.