Лучевые методы исследования в комплексной диагностике лимфогенного метастазирования у больных раком гортани и гортаноглотки

В настоящее время не существует метода, способного безошибочно и с полной достоверностью выявлять регионарные метастазы до их клинической манифестации. Изучение возможностей лимфосцинтиграфии позволяет рационально планировать объем оперативного вмешательства, обеспечивающий оптимальные функциональные и отдаленные результаты лечения. Своевременное получение информации о локализации и размерах первичного очага, распространенности опухолевого процесса, наличия или отсутствия регионарных метастазов, основанной на совокупности данных всех методов исследований, позволяет выбрать правильный объем операции, разработать оптимальную тактику лечения этих больных и существенно повысить ее эффективность [1].

Злокачественные опухоли гортани и гортано-глотки занимают 1-е место среди новообразований головы и шеи [2, 3]. Ввиду скрытого клинического течения, сложности анатомо-топографического строения, инфильтративного характера роста, трудностей диагностики и позднего обращения пациентов онкологи чаще встречаются с запущенными стадиями. При этом выбор адекватной тактики лечения и показатели выживаемости при раке гортани и гортаноглотки (РГГ) в значительной мере зависят от точности диагностики как первичной опухоли, так и регионарной распространенности процесса.

Частота метастатического поражения шейных лимфатических узлов при РГГ составляет 17–70 %. Даже при отрицательных клинических данных о поражении лимфатических узлов (ЛУ) лимфогенная диссеминация регистрируется в 30 % случаев [4]. Регионарное метастазирование рака гортани, наблюдаемое в 35–60 %, происходит лимфогенным путем в предгортанные, предтрахеальные, глубокие яремные ЛУ, поражение глубоких яремных ЛУ отмечается в 40–80 %. Несмотря на то, что область шеи хорошо доступна пальпации, частота клинического выявления метастазов в ЛУ низкая. Пальпаторно зачастую невозможно провести четкую грань между реактивно и метастатически измененными ЛУ (за исключением тех случаев, когда они достигают значительных размеров) [5].

Проблема лимфогенного метастазирования сегодня является ключевой проблемой в онкологии, так как именно характер поражения ЛУ является одним из факторов, определяющих прогноз. Высокодифференцированные опухоли, как правило, поражают небольшое количество регионарных лимфоузлов. В отличие от них низкодифференцированные опухоли поражают множество лимфоузлов, т.е. большую часть зоны регионарного лимфооттока. Имеется ряд опухолей, которые поражают несколько лимфоузлов, достаточно отдаленных от первичной опухоли [6].

Диагностика регионарных метастазов шеи имеет свои особенности. Они заключаются в том, что ЛУ увеличивается не только в ответ на поражение их метастазами, но и реактивно - при воспалительных изменениях в полости рта и верхних дыхательных путях. Это приводит к ошибкам двоякого рода: гипердиагностике - интерпретации увеличенных узлов как метастатических при отсутствии в них опухолевого поражения и гиподиагностике - наличию метастазов в непальпируемых, клинически определяемых как неметастатические. Процент указанных ошибок колеблется, по данным различных авторов, от 5 до 50 % и даже 70 % [7–9].

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) общеизвестными признаками метастатического поражения лимфоузлов являются округлая форма, четкие контуры, ровные границы (при отсутствии прорастания капсулы), средняя или низкая эхогенность, неоднородная эхоструктура, выраженная васкуляризация и высокие значения индексов периферического сопротивления. Данные признаки наиболее характерны для метастатических узлов размером >1 см. Неизмененные лимфоузлы, как правило, имеют продолговатую форму («плоские»), гипоэхогенный ободок, однородную эхоструктуру, отсутствие сосудов или единичные сосуды в области ворот, низкие значения индексов периферического сопротивления [10].

При допплерографии отдельные эхосемиотические признаки лимфоузлов могут различаться в зависимости от гистологического типа опухоли.

Так, при плоскоклеточном раке отмечается распределение кровотока в основном по периферии лимфатического узла, при этом визуализируются 2 и более сосудов. При папиллярном раке щитовидной железы наблюдается диффузное распределение сосудов (так называемые «пылающие» лимфоузлы). Метастазы меланомы характеризуются снижением эхогенности и локальным усилением кровотока в той или иной части лимфоузла [11].

Точность УЗИ в диагностике метастазов в лимфоузлы шеи возросла после внедрения в практику эластометрии и эластографии. Хотя методика эластографии была впервые описана J. Ophir et al. в начале 90-х годов XX столетия, в клинической практике она начала использоваться лишь в 2010 г. и является относительно новой и недостаточно изученной. Так, к концу 2011 г. в научной медицинской литературе было опубликовано лишь 4 исследования, касающихся диагностической ценности эластометрии и эластографии в диагностике регионарных метастазов при злокачественных опухолях головы и шеи. Несмотря на это, в настоящее время разработана система оценки результатов эла-стографии лимфоузлов шеи, согласно которой выделяют четыре степени жесткости узлов: мягкие, умеренно мягкие, умеренно жесткие и жесткие. Эта система в комплексе с другими ультразвуковыми критериями позволяет судить о характере изменений ЛУ шеи [12].

Эластография представляет метод дифференциации тканей по их жесткости путем механического воздействия на них и анализа деформации, получаемых с помощью ультразвуковых диагностических сканеров, а эластометрия – метод измерения численного значения скорости распространения поперечной волны в ткани (количественный анализ жесткости тканей). Информативность указанных методик обусловлена тем, что большинство злокачественных образований, как правило, имеют более жесткую структуру, чем окружающие ткани и доброкачественные опухоли.

Вместе с тем УЗИ обладает серьезными преимуществами по сравнению с компьютерной томографией (КТ) и МРТ, так как выполняется в реальном времени, что позволяет выполнять прицельную биопсию под визуальным контролем. Кроме того, если при проведении двумерного ультразвукового сканирования (В-метод) точность диагностики поражения шейных ЛУ достигает 79 %, то применение цветового допплеровского картирования (ЦДК) повышает этот показатель до 84 %, а совместное использование ЦДК и ультразвуковых контрастных средств позволяет увеличить точность диагностики метастазов в ЛУ шеи до 99 % [7, 13].

Спиральная компьютерная томография (СКТ) в условиях болюсного контрастирования выявляет большинство увеличенных ЛУ во всех областях тела. При КТ пораженные ЛУ отображаются как округлые мягкотканные образования различной величины (до нескольких см в поперечнике), с четкими контурами, однородной структурой и плотностью, расположенные одиночно или сливающиеся в конгломераты [14, 15].

При деструкции ЛУ определяются зоны с уменьшенной абсорбцией рентгеновских лучей. При КТ визуализацию ЛУ затрудняет слабое развитие окружающего жира; для уверенного дифференцирования их от сосудов часто, особенно в области шеи и таза, необходимо контрастирование [16, 17]. Считается, что у КТ с контрастированием возможности несколько больше, чем у МРТ. Чувствительность и специфичность КТ с контрастным усилением составляет 97 %, МРТ – 94 % [16].

Высокопольная МРТ позволяет визуализировать увеличенные ЛУ, тем самым выполнить стади-рование по критериям TNM. Основная трудность диагностики заключается в том, что на начальных стадиях метастазирования процесс протекает по типу отечной или отечно-кистозной лимфоаде-нопатии, с отеком паренхимы лимфоузла, с расширением приносящих лимфатических сосудов и перинодулярным отеком в ответ на инвазию умеренного количества метастатических клеток [18]. На стадии пролиферации метастаза в ЛУ происходит «блокирование» лимфотока, обусловленное субтотальным замещением паренхимы узла метастатической тканью. Это проявляется снижением МР сигнала на Т1 ВИ, Т2 ВИ, DWI ВИ и DWIBS (за счет МР характеристик метастатической ткани), задержкой Gd содержащего препарата в зоне введения (при интерстициальной МР-лимфографии). При тотальном замещении нормальной ткани ЛУ метастазами размеры лимфоузлов увеличиваются, с формированием конгломератов. Перинодулярной отечности, как правило, нет, сохраняется «блок» лимфооттока, на DWI ВИ и DWIBS выявляются очаги с аномально низкими величинами свободной диффузии.

При МРТ ЛУ также хорошо выделяются на фоне окружающей жировой клетчатки; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования. ЛУ лучше визуализируются в Т2- взвешенном изображении. Они имеют низкую интенсивность сигнала в Т1-взвешенном изображении (без контрастирования) и высокую интенсивность сигнала в Т1-взвешенном изображении (после контрастирования) и в Т2-взвешенном изображении. Вместе с тем характеристики сигналов от ЛУ в Т1- и Т2-взвешенных изображениях могут существенно перекрываться [19].

Патологически измененные ЛУ при МРТ увеличены в размерах, могут иметь неоднородную структуру и неровные контуры. Фиброзные ЛУ можно отличить при помощи МРТ от пораженных злокачественной опухолью, что имеет большое значение для планирования специального лечения. В Т2-взвешенном изображении метастатические лимфатичесие узлы, как правило, имеют более интенсивный сигнал, чем фиброзная ткань. Однако МРТ не всегда выявляет обызвествления, что имеет в ряде случаев значение для дифференциальной диагностики. Обызвествления в ЛУ наиболее часто встречаются при туберкулезе, саркоидозе, реже при злокачественных опухолях (лимфогранулематоз, аденокарцинома) [20]. МРТ предпочтительнее КТ в следующих случаях: при повышенном риске применения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств; трудностях дифференцирования от сосудов; при недоступности болюсного контрастирования.

Перспективы МР-лимфографии связаны с использованием контрастных средств на основе двуокиси железа. При очень малых размерах (~20 мкм) частицы двуокиси железа накапливаются в нормальных лимфатических узлах и изменяют их МР-сигнал, но не накапливаются в узлах, пораженных метастазами. С учетом этих данных разрабатывается методика МР-лимфографии для оценки регионарных ЛУ и уточнения стадии злокачественного новообразования [21].

Радионуклидная лимфография – сцинтиграфический метод оценки активности подкожного введения меченого коллоидного радиофармацевтического препарата (РФП) или некоторых туморотропных РФП, накапливающихся в регионарных ЛУ, при этом неопластические очаги в них выглядят как зоны аномального накопления. Метод характеризуется высокой специфичностью в выявлении лимфоаденопатий, однако чувствительность его недостаточна вследствие низкого пространственного разрешения [22–24].

Сцинтиграфия помогает дифференцировать фиброзные изменения в лимфатических узлах от их опухолевого поражения (фиброзная ткань не накапливает активности). Специфичность в распознавании и дифференциальной диагностике значительно возрастает за счет использования так называемых молекулярных изображений, в настоящее время представленных ПЭТ (позитронной двухфотонной эмиссионной томографией). В онкологии чаще всего используют глюкозу, меченную позитронэмитирующим фтором. Так как в опухолевой ткани повышен гликолиз, то в ней избирательно увеличивается радиоактивность. ПЭТ чувствительнее и специфичнее КТ и МРТ в распознавании злокачественных опухолей и метастазов в ЛУ при ряде заболеваний (рак легкого, рак молочной железы, рак прямой и толстой кишки, меланома, лимфомы) [7, 25, 26].

В то же время обнаруживаемые методами визуализации патологические изменения в ЛУ, как правило, требуют патоморфологической верификации.

В последние десятилетия для диагностики состояния регионарного лимфатического аппарата была выдвинута концепция «сторожевых» или сигнальных лимфатических узлов. Первое сообще- ние о биопсии «сторожевого» лимфатического узла (СЛУ) при раке головы и шеи появилось в 1959 г. Исследования СЛУ базируются на предположении, что метастаз первичной опухоли может быть обнаружен в первом дренирующем ЛУ и идентифицирован с применением гамма-зонда после интра- или перитуморальной инъекции радиоактивного изотопа [25, 27]. Применяются методики лимфографии с использованием лимфотропных красителей (лимфозурин, париет-блю, метиленовая синька), а также лимфосцинтиграфия с 99Тс-наноколлоидом, с коллоидом серы, меченным 99Тс, препаратами 198Au.

Сторожевой ЛУ является своеобразным фильтром для опухолевых клеток и первым поражается метастазами. Определив наличие или отсутствие раковых клеток в сторожевом узле, можно понять, какой объем операции действительно необходим: достаточно ли удалить только опухоль или требуется убрать и лимфоузлы. Концепция СЛУ описывает лимфоузел, находящийся ближе всего к органу (хотя это необязательно), в качестве барьера, из которого лимфа по пути оттока, как и метастазы, может распространяться в самые разные лимфоузлы. В то же время сообщается, что метастазы могут поразить отдаленный лимфоузел, минуя «сторожевой». Концепция сигнального лимфоузла обозначает лимфоузел, расположенный вблизи опухоли, а в ряде случаев и в отдалении от нее, показывающий поражение определенного лимфатического русла или коллектора. Противоречие заключается в том, что сам коллектор не обозначается, а известные направления метастазирования обозначаются только с позиции вероятности [28].

Из общего числа ЛУ человеческого тела, равного 800, на шее располагаются 300 лимфоузлов. Плоскоклеточный рак головы и шеи в основном метастазирует лимфогенным путем и значительно реже гематогенным. Исследования выявили определенные закономерности оттока лимфы в области головы и шеи. Это имеет огромное значение с онкологической точки зрения, поскольку закономерности метастазирования опухолей основаны на топографии лимфатической системы. ЛУ в норме представляют собой образования бобовидной, овальной или лентовидной формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов. Считается, что лимфоидная ткань составляет около 1 % массы тела. Необходимо помнить, что ЛУ представляют собой структуры, способные изменяться как по размерам, так и по численности, в зависимости от потребностей организма. Поэтому трудно определить не только точное число ЛУ, но также размер и особенности, характеризующие «норму» [24, 29].

Размеры ЛУ зависят от возраста, особенностей конституции и гормональных факторов. У клинически здоровых людей можно обнаружить ЛУ, длина которых варьируется от едва видимых невооруженным глазом до 2 и 3 см. Существует разница в величине и форме ЛУ различных регионарных групп и ЛУ, расположенных в областях у одного и того же индивидуума. После 50 лет масса ЛУ постепенно уменьшается. Максимальных размеров ЛУ достигают в тех местах, где они располагаются по ходу лимфатических сосудов, дренирующих области, наиболее подверженные антигенным раздражениям. В пожилом и старческом возрасте нередко встречаются ЛУ лентовидной, сегментарной формы, которые можно рассматривать как результат слияния более мелких узлов [22, 23].

Форма ЛУ в значительной мере зависит от их топографо-анатомических взаимоотношений с прилежащими органами. В участках, ограниченных сосудами, мышцами (например, в затылочной области), узлы более вытянуты в длину, чем те, которые лежат в рыхлой клетчатке. Иногда форма может быть округлой, но никогда не бывает идеальной сферичности, так как имеется углубление, соответствующее месту ворот, и небольшая тенденция к удлинению.

Сторожевые лимфатические узлы представляют собой первые ЛУ на пути оттока лимфы от злокачественной опухоли. Эти узлы, фильтруя афферентную лимфу, становятся «капканом» для злокачественных клеток, поэтому биопсия СЛУ (с последующим гистологическим исследованием) является объективным диагностическим критерием регионарного распространения злокачественного процесса. Полагают, что, если СЛУ не поражены метастатическим процессом, все остальные регионарные лимфоузлы остаются интактными. Количество СЛУ колеблется у каждого конкретного пациента от 1 до 3 [29, 30].

Согласно концепции СЛУ, именно в этом узле реализуются первые метастазы опухоли. Также СЛУ являются фильтром для контрастных препаратов и поэтому отчётливо визуализируются на рентгенограммах при введении контрастных веществ непосредственно в лимфатические пути или ткани. Исследования последних лет показали, что выявление и изучение состояния СЛУ является важным диагностическим методом оценки регионарного метастазирования и определения показаний к расширенной лимфодиссекции. Нет единой точки зрения о целесообразности профилактической фасциально-футлярной лимфодиссекции при отсутствии клинических проявлений. Таким образом, актуальность ранней диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у больных злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки представляется чрезвычайно важной. В мировой ядерной медицине существует ряд радиофармпрепаратов (РФП) для выявления СЛУ. В нашей стране для выявления СЛУ нашел применение коллоидный сульфид рения (99mТс-Nanocis, CIS bio International). Основным недостатком этого РФП является низкий уровень аккумуляции в СЛУ (1,5–2 % от введенной дозы) и перераспределение в лимфатические узлы 2-го и 3-го порядков, что снижает специфичность исследования [3]. Изучение возможностей использования для этих целей новых РФП позволит рационально планировать объем оперативного вмешательства, обеспечивающий оптимальные функциональные и отдаленные результаты лечения [31].

Таким образом, своевременное получение исчерпывающей информации о локализации и размерах первичного очага, распространенности опухолевого процесса, наличии или отсутствии регионарных метастазов, основанной на совокупности данных всех методов исследования, позволяет выбрать правильный объем операции, разработать оптимальную тактику комплексной терапии этих больных и существенно повысить ее эффективность [32].