Магнитно-лазерная терапия в профилактике и лечении гнойных осложнений в послеоперационном периоде у гинекологических больных

Плановые операции по поводу заболеваний женских половых органов относятся к условно чистым операциям, поэтому обуславливают проведение антибиотикопрофилактики в до- и послеоперационном периоде, что позволяет снизить частоту раневых инфекционных осложнений на 50 % [4]. Однако, учитывая дополнительные факторы риска, такие как длительность и травматичность операций, предшествующие воспалительные заболевания женской половой сферы, снижение питания и нарушения белкового обмена, проведение лучевой противоопухолевой и гормональной терапии у больных со злокачественными новообразованиями, риск послеоперационных осложнений нагноительного характера остается высоким. Применение цефалоспоринов второго и третьего поколений, хотя и дает некоторое снижение гнойных осложнений после операций, но число их остается высоким (4-12 %), а летальность достигает 1,5-4 % [2, 5, 6]. Это обуславливает поиск новых антибактериальных средств и других методов предупреждения и лечения послеоперационных гнойных осложнений у больных с заболеваниями женских половых органов с отягощенным анамнезом. Одним из таких методов является применение лазерной терапии для профилактики и лечения гнойных осложнений у гинекологических больных [1, 3, 7].

Целью настоящего исследования является обоснование метода магнитно-лазерной терапии для профилактики и лечения гнойных осложнений в послеоперационном периоде у пациенток со злокачественными и доброкачественными новообразованиями женских половых органов.

Группы пациенток

В исследование было включено 150 пациенток в возрасте 40-74 года, разбитые на 3 группы по 50 пациентов (табл. 1).

Первая (I) группа состояла из 50 человек со злокачественными новообразованиями матки и яичников, из них – 22 с предшествовавшей лучевой терапией, 11 пациенток с химио- (гормо-но-) терапией; у 21-го пациента из 50 в анамнезе были хронические неспецифические воспалительные процессы (ХНВП). В этой группе (первой) в послеоперационном периоде проводилась магнитно-лазерная терапия (МЛТ) с целью профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений ран.

Вторая (II) группа состояла из 50 пациенток с доброкачественными образованиями и заболеваниями: миома матки, эндометриоз, киста яичников, в т.ч. 18 пациенток с отягощенным анамнезом по ХНВП гениталий в возрасте 38-76 лет, также получивших МЛТ с целью профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений ран.

Третья (III) группа состояла из 50 пациенток, у 25 из которых были злокачественные новообразования матки и яичников, у 25 пациентов – доброкачественные заболевания: миома матки, эндометриоз, киста яичников. Эта группа получала в послеоперационном периоде обычную антибактериальную терапию для профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений ран.

Таблица 1

Группы исследования

	Нозологический состав	I группа	II группа	III группа ( контрольная )
1.	Злокачественные новообразования
	ВСЕГО в т . ч .: – рак шейки матки – рак тела матки – рак яичников Из них : ХНВП в анамнезе – предшествующая лучевая терапия – предшествующая химио - ( гормоно ) терапия	50 9 28 13 21 22 11
2.	Доброкачественные образования
	ВСЕГО , в т . ч .: – миома матки – эндометриоз – киста яичников Из них : ХНВП в анамнезе		50 27 14 9 18
3.	Смешанная (злокачественные и доброкачественные образования)
	ВСЕГО , в т . ч .: – рак шейки , тела матки и яичников – миома матки , эндометриоз и киста яичников Из них : ХНВП в анамнезе – предшествующая лучевая терапия – предшествующая химио - ( гормоно ) терапия ИТОГО : ВСЕГО :	50	50	50 25 25 20 19 11 150 50

В гинекологическом анамнезе у пациенток I группы выявлены перенесенные ранее: аборты – у 72 % пациенток, диатермохирургические вмешательства на шейке матки по поводу различных заболеваний – у 35 %, острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов (ЖПО) – у 26 % пациенток, прием контрацептивов – у 12 % и прием антибиотиков по поводу различных заболеваний (в т.ч. внегенитальной локализации) – у 90 % пациенток. Получили предшествующую лучевую терапию – 22, химиотерапию – 11 пациенток.

В гинекологическом анамнезе у пациенток II группы выявлены перенесенные ранее: аборты – у 76 % пациенток, диатермохирургические вмешательства на шейке матки по поводу различных заболеваний – у 32 % пациенток, хронические воспалительные заболевания ЖПО – у 29 %, прием контрацептивов – у 14 % и прием антибиотиков по поводу различных заболеваний, в т.ч. внегенитальной локализации – у 84 % пациенток.

В гинекологическом анамнезе у пациенток III (контрольной) группы выявлены перенесенные ранее: аборты – у 69 % пациенток, диатермохирургические вмешательства на шейке матки по поводу различных заболеваний – у 29 % пациенток, хронические воспалительные заболевания ЖПО – у 30 %, прием контрацептивов – у 9 % и прием антибиотиков по поводу различных заболеваний, в т.ч. внегенитальной локализации – у 88 % пациенток. Получили предшествующую лучевую терапию – 19, химиотерапию – 11 пациенток.

Анализ содержимого урогенитальных мазков, мазков из свода влагалища и цервикального канала методами ПЦР, бактериоскопии и посевов выявило наличие смешанной полимикроб-ной флоры, аэробно-анаэробной инфекции, ассоциаций бактерий, микоплазменной инфекции, грибков Candida, трихомонад, грамположительной и грамотрицательной флоры у значительного количества пациенток всех 3-х групп исследований (табл. 2).

Таблица 2

Анализ содержимого урогенитальных мазков , мазков из свода влагалища и цервикального канала

Нозология	I группа (50 человек ) в %	II группа (50 человек ) в %	III группа (50 человек ) в %
Хламидиоз	4	4,3	3
Уреаплазмоз	52	45	48
Микоплазмоз	36	40	32
Трихомониаз	5	4	3
Гриб рода Candida	18	16	2
Вирус папилломы человека	2	1	1
Гонококки	3	4	4
Стафилококки , стрептококки	30	28	32
Кишечная палочка	15	17	14
Синегнойная палочка	7	11	10

Наличие большого количества различной микробной флоры и зачастую сопутствующие им воспалительные процессы гениталий, факторы эндогенного происхождения (гормональные изменения, иммунодефициты, хронические заболевания, такие как сахарный диабет) являются достаточно веским основанием, предполагающим возможное возникновение послеоперационных гнойных осложнений у таких пациенток.

Для объективного прогнозирования вероятного развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде на основании регрессионного анализа была создана балльная шкала рисков (табл. 3).

Оценка риска возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде

Таблица 3

№ п / п	Факторы риска	Значение	Балл
1.	Бактер . загрязненность посевов из гениталий	наличие	2
2.	ХНВП гениталий в анамнезе	наличие	1
3.	Диабет	сахар выше 10	1
4.	Хронические болезни других органов и систем	наличие	1
5.	Критерии Т ( по TNM)	2 и более	2
6.	Критерии N ( по TNM)	1 и более	2
7.	Химиотерапия	наличие	3
8.	Лучевая терапия	наличие	2
9.	Операции с лимфаденэктомией	наличие	3
10.	Комбинированная операция	2 и более	4
11.	Лимфоцитопения	( наличие менее 8)	4
12.	Лейкоцитарный индекс интоксикации	>1,4	5

Если по совокупности признаков суммарный бал конкретной больной превышал 10 баллов, то ожидаемая частота развития гнойных осложнений составляла 10°%.

Вероятность степени прогнозирования была проверена методом регрессионного анализа зависимых (наличие бактериальной загрязненности) и независимых переменных (суммарный балл). При независимой переменной коэффициент регрессии b =2,002; р=0,001 точность прогноза 86 %. При независимом включении в регрессионную модель 12 факторов, согласно табл. 3, прогноз составил 86,6 %.

Метод терапии

Пациентки всех трех групп получали в послеоперационном периоде (через 6 часов после операции) цефазолин по 1-3 раза в день в течение 4-х дней.

Не позднее 4-х часов после оперативного вмешательства (по мере отхождения от наркоза) пациенткам I-II группы была проведена магнитно-лазерная терапия (МЛТ).

Магнитно-лазерная терапия проводилась на новом отечественном магнитно-лазерном комплексе «Улей 3 КС» (уведомление о поступлении № 026350 и регистрации заявки №°2007124194 от 28.06.2007 г. Федеральной службы интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам), характеризующийся красным 632 нм и инфракрасным спектром излучения, мощностью импульса 20 Вт, длиной волны 890 нм, длительностью импульса 200 нс, частотой до 30000 Гц и глубиной проникновения луча до 8 см. Аппарат адаптирован к накожным и полостным процедурам, оснащен матричным излучателем и разными насадками, магнитными кольцевыми аксессуарами аксиального и радиального полей воздействия. Главной отличительной особенностью аппарата является то, что доза и мощность магнитно-лазерного излучения равны и эффективны не только на поверхности, но и на всем протяжении раны, в т.ч. и в брюшной стенке на всю ее толщину.

В промежутке от 4-х до 12 часов после операции рану, покрытую повязкой, облучали низкоинтенсивным магнитно-лазерным комплексом инфракрасного спектра излучения (λ=890 нм) мощностью 20 Вт, длительностью экспозиции 180 с, частотой следования импульсов 3000 Гц с дозой облучения 0,05 Дж/см2 с магнитной насадкой напряженностью магнитного поля до 100 млТл.

На второй день и далее в течение 6 дней после операции, во время перевязки, раневую поверхность облучали по вышеописанной методике.

Главной методической задачей при проведении магнитно-лазерной терапии является регистрация и контроль энергии, вводимой в ткани пациента. Для этого необходимо рассчитать поглощенную тканями дозу, от количества которой зависят местная и общая реакция организма. Коэффициент отражения магнитно-лазерного излучения в процентном соотношении рассчитывали по методике лазерной биофотометрии, разработанной А.Р. Евстигнеевым (1988 г.) [1] с учетом глубины раны (табл. 4).

Таблица 4

Определение времени экспозиции НИМЛИ (λ=0,89 мкм ) в зависимости от глубины раны

Глубина раны при длине 10-12 см	Чистые раны (W – 0,35 Дж / см 2)		Гнойные раны (W – 0,5 Дж / см 2 )
	Мощность МЛИ на выходе световода ( Вт )		Мощность МЛИ на выходе световода ( Вт )
	10 Вт          II	5 Вт	15 Вт          II	20 Вт
до 2 см	90	80	320	300
до 4 см	100	90	380	360
до 6 см	140	130	430	400
до 8 см	160	150	470	450
до 10 см	220	180	500	480

Расчет времени экспозиции для низкоинтенсивного магнитно-лазерного облучения инфракрасного спектра производили с учетом биоэффективных доз, установленных экспериментальным путем Евстигнеевым А.Р. (1988-2000 гг.) составляющих 0,3-0,35 Дж/см2 для потенциально опасных в бактериальном плане ран и 0,4-0,5 Дж/см2 для гнойных и гнойно-некротических ран, при мощности импульса излучения от 10 до 20 Вт.

Расчет времени экспозиции для облучения НИМЛИ инфракрасного спектра (λ=0,89 мкм) производился в зависимости от площади раневой поверхности по коэффициентам отражения лазерного излучения от раневой поверхности, полученные на основе лазерной биофотометрии по формуле:

WS

t =                  , с,