Малигнизированная кистозная опухоль поджелудочной железы в молодом возрасте

Актуальность

Кистозные опухоли поджелудочной железы (КОПЖ) представляют собой группу гетерогенных заболеваний, в основном доброкачественных, c различным риском малигнизации. В большинстве случаев они протекают бессимптомно и выявляются случайно [1; 2]. Последние годы отмечается рост числа случаев выявления КОПЖ, что, прежде всего, обусловлено широким внедрением современных методов инструментальной диагностики [1–3]. КОПЖ встречаются у 2–14% населения [1–3]. В основном, они выявляются у лиц пожилого возраста, крайне редко в молодом возрасте [1–3].

КОПЖ являются предраковыми заболеваниями (малигнизация до 30%, в зависимости от типа), за исключением серозной цистаденомы, частота малигниза-ции которой менее 0,001% [4]. Основным методом лечения КОПЖ является хирургический [4–6]. Известно, что операции на ПЖ сопровождаются высокий риском осложнений, достигающих 40% [5]. В связи с этим, показания для хирургического лечения должны быть убедительными, особенно в молодом возрасте. Однако, несмотря на развитие диагностических методов, их ценность в определении характера и дифференциальной диагности- ки КОПЖ остается не высокой, что ведет к необоснованным объемам хирургических вмешательств [5; 6].

Больная, 22 года, обратилась в ГАУЗ РКОД МЗ РТ имени профессора М.З. Сигала (РКОД) 22 ноября 2021 года. На момент обращения жалоб не было.

Из анамнеза заболевания: по результатам профилактического обследования (май 2021 года) по месту жительства (КТ органов брюшной полости (КТ ОБП)) выявлена кистозная опухоль тела поджелудочной железы размерами 33x33x32 мм. По поводу выявленного новообразования консультирована в

Рис. 1. Срезы компьютерной томографии органов брюшной полости от 16.11.2021. А – аксиальная проекция; Б – коронарная проекция.

одном из онкологических учреждений России. Была выполнена трепанобиопсия (10 июня 2021 г.), по результатам которого данных за злокачественный опухолевый рост не выявлено. Рекомендовано динамическое наблюдение.

Наследственный онкологический анамнез не отягощен.

В динамике, 16 ноября 2021 г., выполнено КТ ОБП (Рис. 1 А, Б). Результаты пересмотра исследования в РКОД: объемное жидкостное образование дистальных отделов тела поджелудочной железы, на границе с хвостом размерами 45x38x45 мм (цистаденома? при сравнении КТ данных

Рис. 2. Микроскопическая картина опухоли. А – муцинозная кистозная опухоль с характерной эпителиальной выстилкой и подлежащей стромой овариального типа (х100, окраска гематоксилином и эозином); Б – участок пролиферации эпителия с формированием папиллярных структур, дисплазией low-grade и high-grade (х200, окраска гематоксилином и эозином); В – фрагменты эпителиальной выстилки муцинозной кистозной опухоли с high grade дисплазией (х400, окраска гематоксилином и эозином).

от 23.04.21 и 16.11.21 в динамике рост размеров кистозного новообразования). Солидного компонента не выявлено. Вир-сунгов проток не расширен.

Результаты анализов уровня онкомаркеров в крови от 26 ноября 2021 г.: РЭА–3,3 нг/мл, СА 19-9<0,8 Ед/мл.

Учитывая возраст пациентки, результатов ранее проведенной биопсии, данных КТ ОБП и роста новообразования в динамике решено провести дополнительные уточняющие диагностические методы для определения показаний к оперативному лечению. С этой целью выполнена биопсия опухоли с проведением следующих исследований:

– пункция опухоли под УЗ- контролем , забор кистозной жидкости – получена густая прозрачная жидкость. Для дифференциальной диагностики между муцинозным и немуцинозным характером жидкости проведен тест на симптом «струны», который оказался положительным (более 1 см). Далее жидкость отравлена на биохимическое, цитологическое и иммунологическое исследования.

– не вынимая иглы выполнена цистография , таким образом исключена связь с панкреатическим протоками и «псевдокистозный» характер новообразования.

– биохимическое исследование кистозной жидкости от 27 ноября 2021 г. – содержание амилазы – 174 Ед/мл.

– иммунологическое исследование кистозной жидкости от 29 ноября 2021 г. – содержание Са 19-9>1075 нг/мл.

– цитологическое исследование кистозной жидкости от 27 ноября 2021 г. – клетки крови, макрофаги, пролиферативные и дистрофически измененные клетки кубического эпителия, раковых клеток не выявлено.

По результатам проведенных исследований пациентке был выставлен диагноз: муционозная кистозная опухоль тела поджелудочной железы с высоким риском малигнизации. Клиническая группа 1. Рекомендовано хирургическое лечение.

1 декабря 2021 г. после предоперационной подготовки выполнена лапароскопическая спленосохранная дистальная резекция поджелудочной железы по типу Warshaw.

УЗИ селезенки в послеоперационном периоде от 6 декабря 2021: селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные, изоэхогенная, однородная. При цветном допплеровском картировании (ЦДК) кровоток прослеживается до капсулы.

Послеоперационный период осложнился панкреатическим свищом типа В. Пациентка выписана с дренажом 24 декабря 2021 г. в удовлетворительном состоянии. Дренаж убран 14 января 2022 г. после контрольной фистулографии и снижения до минимального объема отделяемого.

Результаты патоморфологического исследования от 13 декабря 2021 г.

Макроскопическое описание препарата: Препарат после префиксации. Дистальная часть поджелудочной железы 9,5х4,5х5 см. На разрезе - двухкамерное кистозное образование с гладкими блестящими белесоватыми стенками и слизистым содержимым; диаметром 3,8 см, с четкими ровными границами, без солидного компонента.

Микроскопическое описание препарата: Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы с микрофокусами high grade дисплазии эпителия (Сa in situ). В лимфатических узлах опухолевого роста не выявлено. В одном из лимфатических узлов фиброзно-жировая ткань с грубыми артифициальными изменениями, единичными мелкими лимфоузлами с липоматозом (Рис. 2 А–В).

Таким образом, установлен заключительный клинический диагноз: Муцинозная кистозная опухоль pTisN0M0. Стадия 0. Клиническая группа 3.

Врачебным консилиумом рекомендовано динамическое наблюдение.

В течении последних трех лет пациентка находится под диспансерным наблюдением без признаков рецидива или прогрессирования болезни.

Обсуждение

Zerboni G. и соавт. (2019) по результатам проведенного мета-анализа показал, что распространенность КОПЖ в общей популяции населения выше у лиц старше 55 лет, чем у молодых (11,3% против 5,7%) [1]. Laffan T. et al. (2008) в своем исследовании пишет о корреляции распространенности КОПЖ с возрастом. Так у пациентов моложе 40 лет не было выявлено КОПЖ, в то время как у возрастной группы от 80 до 89 лет распространенность составила 8,7% (95% ДИ: 4,6-12,9) [2].

Представленное клиническое наблюдение интересено, прежде всего, тем, что малигнизированная кистозная опухоль была выявлена в столь раннем возрасте (22 года). Онконасторожен-ный подход по отношению к лицам молодого возраста без онкологического анамнеза в настоящее время недостаточен [8].

При первом обращении за медицинской помощью показаний к операции не было выставлено. Вероятно, это можно объяснить данными первичного КТ (отсутствие солидного компонента, отсутствие расширение ГПП) и результатами биопсии (отсутствие данных за

опухолевый рост), отсутствия солидного компонента и расширения главного панкреатического протока, также пациентке не проводилась эндосонография поджелудочной железы. Точность МРТ или МРХПГ для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной кисты варьируется только на уровне от 55 до 76% [9]. Результаты КТ также не позволили точно определить характер кистозной опухоли. Солидный компонент в кистозной опухоли является важным признаком для определения потенциала к малигнизации [4].

Совокупность полученных нами результатов проведенных методов обследования у пациентки позволило нам говорить о муцинозной кистозной опухоли с высоким риском малигнизации. По данным разных авторов процент малигнизации муцинозных кистозных опухолей составляет 10-17% [4; 9; 12]. Таким образом, благодаря комплексному диагностическому подходу в нашем случае выполненный объем хирургического вмешательства был полностью оправдан.

Заключение

Клиническое наблюдение показывает, что онконастороженный подход при КОПЖ должен быть, в том числе у лиц молодого возраста. Необходим комплексный подход в диагностике с применением клинических, инструментальных, лабораторных методов диагностики для более точного определения показаний к операции.

Согласие пациента. От пациентки получено добровольное информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.