Low invasive coronary surgery: overview of coronary heart disease modern surgical treatment techniques

Сердечно-сосудистые заболевания уже на протяжении 20 лет остаются на первом месте среди причин смертности в мире. Согласно опубликованной ВОЗ статистике ведущих причин смерти в период с 2000 по 2019 г. наибольший рост среди всех ведущих причин смерти пришелся именно на ишемическую болезнь сердца (ИБС), смертность от которой выросла на 2 млн в год в этот временной период и сейчас составляет 8,9 мл случаев в год, что равно 16% от общего числа смертей.

Хирургические методы занимают лидирующую позицию в лечении поражения коронарных артерий [2]. Множество клинических исследований показывает более высокую эффективность хирургического лечения

ИБС в виде реваскуляризации миокарда посредством чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования (КШ) по сравнению с только медикаментозной терапией, как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе [3]. При этом исследователями отмечено достоверное преимущество хирургических методик в снижении количества приступов стенокардии, улучшении толерантности к физическим нагрузкам, и как следствие, улучшении качества и продолжительности жизни пациентов [3].

Несмотря на свою полувековую историю, выполнение стратегии полной реваскуляризации миокарда и эффективность ликвидации симптомов, традиционное коронарное шунтирование через стернотомию с использованием искусственного кровообращения (ИК)

остается травматичной процедурой с высоким риском развития таких осложнений, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), значимая кровопотеря, гнойно-воспалительный процесс, посткар-диотомный синдром, диастаз грудины [4]. Стоит также отметить, что данный метод хирургического лечения сопряжен с необходимостью длительного реабилитационного периода, а также рядом ограничений в первые месяцы после операции (например, ношение послеоперационного бандажа, отсутствие возможности спать в положении лежа на боку), что не только физически, но и психологически тяжело для пациента [5].

Чрескожные коронарные вмешательства бесспорно являются менее травматичными по сравнению с коронарным шунтированием, что сопряжено с более быстрым восстановлением больных в послеоперационном периоде, а также меньшей частотой осложнений, приводящих к необходимости дополнительных хирургических вмешательст или длительной реабилитации. Однако, главным недостатком ЧКВ, несмотря на значительный прогресс в модификации коронарных стентов и их покрытий, остается достаточно высокая частота рестеноза и повторных реваскуляризаций [6].

Попытки ученых объединить достоинства коронарного шунтирования и миниинвазивность эндоваскулярных вмешательств привели к созданию такого перспективного направления в кардиохирургии, как малонвазивная коронарная хирургия (МИКХ), которая является хорошей альтернативой стернотомии, имея при этом сходный профиль безопасности и эффективности по сравнению с обычным КШ с или без ИК. При этом также существует ряд очевидных преимуществ в виде уменьшения послеоперационной продолжительности госпитализации, периода реабилитации с более ранней активизацией пациента, более быстрым расширением физической активности, а как следствие более быстрым улучшением качества жизни. Однако стоит оговорить, что безопасность и эффективность малоинвазивных методик были показаны для коррекции стеноза проксимального участка левой коронарной артерии (ЛКА) или хронической ее окклюзии, а более редкая потребность в повторном коронарном вмешательстве по сравнению с ЧКВ была достоверна доказана именно при выполнении техники МИКХ при однососудистом поражении проксимальной части передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) (Класс рекомендаций — IIa, уровень доказательности — B) [3].

В настоящее время методики малоинвазивной коронарной хирургии рассматривают как первый этап при выполнении гибридной коронарной реваскуляризации в случае многососудистого поражения у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства. При этом гибридную реваскуляризацию можно выполнять одномоментно в специально оснащенной операционной, либо последовательно, когда после этапа малоин- вазивного коронарного шунтирования, выполняется ЧКВ в рентгеноперационной. При этом достоверно не было выявлено значительной разницы между гибридной реваскуляризацией и КШ в отношении смертности, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, а также крупных кровотечений или повторных реваскуляризаций в течение 1 года и 5 лет, поэтому необходимость использования стратегии гибридной реваскуляризации в данном конкретном случае должна обсуждаться в рамках heart team и консилиума лечащих врачей [3].

Понятие миниинвазивной коронарной реваскуляризации

Есть два взгляда на определение данного понятия: A.M. Calafiore et al. относит к нему технику без использования полной стернотомии и ИК, в то время как голландская группа ученых во главе E. Jansen включают в данное понятие реваскуляризацию миокарда без применения ИК и/или через миниторакотомический доступ [7].

Классификация методов

В настоящее время все методы миниинвазивно-го коронарного шунтирования можно разделить на MIDCAB (Minimally invasive direct coronary artery bypass), MICSCAB (Minimally invasive multivessel coronary artery bypass) и TECAB (Totally endoscopic coronary artery bypass), где MIDCAB — это выполнение единственного анастомоза между внутренней грудной артерии ВГА и ПМЖВ (LIMA-to-LAD) через торакотомический доступ с использованием специальных ретракторов, как единственный этап в восстановлении кровотока в симптом-зависимой артерии или как первый этап в гибридной реваскуляризации миокарда, MICSCAB — методика, позволяющая выполнить полную реваскуляризацию миокарда с помощью аутоартериальных и аутовенозных шунтов через межреберный доступ. Этап забора ВГА при MIDCAB и MICSCAB может быть выполнен, как с помощью миниторакотомного доступа и специализированного торакального ретрактора, так и торакоскопически или с видиоассистенцией. Методика TECAB предполагает выполнение всех этапов операции коронарного шунтирования торакоскопически и/или с помощью системы «DaVinci SiHD» [3; 6; 8; 9].

Минимальноинвазивное прямое коронарное шунтирование (MIDCAB)

Методика маммаро-коронарного анастомоза на работающем сердце была описана в 1964 г. профессором В.И. Колесовым. Василий Иванович впервые в мире успешно выполнил коронарное шунтирование на работающем сердце через левостороннюю торакотомию, создав анастомоз между внутренней грудной артерией и огибающей ветвью левой коронарной артерии (ОВ ЛКА), что ознаменовало новую эру в мировой кардиохирургии [17; 18]. Однако до середины 80-х годов она оставалась невостребованной, так

как в 60–70-х годах XX века «золотым стандартом» в коронарной хирургии считали использование искусственного кровообращения. В 1985 г. F. Benetti и E. Buffalo et al. впервые использовали технику MIDCAB в группе пациентов, имеющих высокий операционный риск [12]. Как уже указывалось ранее, MIDCAB — это хирургическая техника, при которой выполняется единственный анастомоз между ВГА и ПМЖВ ЛКА, что является с одной стороны недостатком данной методики (непозволяет выполнить стратегию полной реваскуляризации миокарда), а с другой стороны является альтернативой стандартному КШ для больных пожилого возраста, с низкой фракцией выброса левого желудочка и многососудистым поражением, когда ЧКВ не может быть эффективно реализовано, а классическое коронарное шунтирование даже Off-Pump сопряжено с высоким операционным риском [13]. Также данную методику активно используют в стратегии гибридной реваскуляризации, в качестве 1 этап восстановления коронарного кровообращения, преимущественного при проксимальном поражении ПМЖВ ЛКА в сочетании с поражением других коронарных сосудов и левым типом кровообращения миокарда [3; 14; 15].

Подвидом техники MIDCAB является video assisted MIDCAB, также называемая endo-ACAB (Endoscopic atraumatic coronary artery bypass), суть которой заключается в торакоскопическом выделении ВГА, используя эндовидеохирургические интрументы под контролем 2D или 3D эндоскопии.

Минимальноинвазивное многососудистое коронарное шунтирование (MICSCAB)

Впервые полная реваскуляоризация миокарда из миниторакотомного доступа была представлена J. McGrinn в 2005 г. В его методике предполагалось использование ВГА для формирования анастомоза с ПМЖВ, аутовенозных кондуитов для шунтирования ОВ ЛКА и ПКА. Уже в 2014 г. автор представил результаты 1000 операций с хорошими ближайшими и отдаленными результатами [16]. Однако данные о более коротком сроке службы аутовенозных шунтов по сравнению с аутоартериальными, полученные множеством исследователей, привели к дальнейшему совершенствованию методики и разработке новой техники бимаммарного шунтирования. Первая операция бимаммарного шунтирования of-pump через левую миниторакотомию была представлен P. Nambiar в 2012 г. на съезде Международного общества по малоинвазивной кардиохирургии (ISMICS), техника получила название по фамилии автора — «Nambiar Technique» [17].

Техника MICSCAB on-pump была впервые применена в Дрездене в конце 90-х годов XX века и была названа «Dresden Technique», она также известна в литературе под названием PACAB (Port-access coronary artery bypass) или TCRAT (Total coronary revascularization via anterior thoracotomy). Суть этой методики заключается в использовании ИК и кардиоплегии при выполнении коронарного шунтирования через межреберный минидоступ. Явным достоинством данной техники является возможность полной реваскуляризации миокарда с применением менее травматичной миниинвазивной техники. Недостатком же являются технические особенности в виде подключения ИК через бедренные или подключичные сосуды, использования специального баллона для пережатия аорты и подачи кардиоплегического раствора, требующие больших экономических затрат, недоступных большинству центров.

Тотальное эндоскопическое коронарное шунтирование (TECAB)

Техника TECAB в литературе подразделяется на 2 вида: nrTECAB (non-robotic total endoscopic coronary artery bypass) и Robotically assisted TECAB.

nrTECAB методика предполагает выполнение всех этапов операции коронарного шунтирования через торакоскопический доступ с использованием эндовидеохирургической техники с предварительным подключением ИК и эндоваскулярным введением баллона для пережатия аорты и подачи кардиоплегического раствора. Попытки выполнить такие операции в настоящий момент считаются скорее героическими, чем рационально применимыми в повседневной клинической практике, так как требуют достаточного технического оснащения, включающего микрохирургические инструменты для торакоскопии, а также большого эндоскопического опыта хирурга, необходимого для выполнения столь ювелирной работы при ограниченном угле движения инструментов [8; 17].

Роботизированные системы для проведения мини-инвазивных кардиохирургических вмешательств были разработаны в середине 90-х годов XX века. Первые системы носили названия AESOP (автоматизированная эндоскопическая система для оптического позиционирования) и Zeus. В настоящее время во всех отраслях хирургии, в том числе и в кардиохирургии используется система Da Vinci. Robotically assisted TECAB так же, как и nrTECAB предполагает выполнение всех этапов операции торакоскопически, однако для выполнения манипуляций в данной модификации TECAB используется хирургический робот.

В мае 1998 г. W. Mohr и соавт. выполнили первое шунтирование венечной артерии у человека с использованием системы Da Vinci [18]. В 2000 году V. Falk сообщил о проведении робот-ассистированного маммарокоронарного шунтирования у 22 пациентов [19]. Им же позже была представлена аналогичная группа пациентов, однако при этом был использован эндоскопический стабилизатор для выполнения процедуры на работающем сердце [20]. S. Dogan и соавт. в 2002 году сообщили о выполнении 45 процедур робот-ассисти-рованной реваскуляризации венечных артерий, из которых у 8 пациентов было выполнено шунтирование

2 сосудов с помощью 2 ВГА [21]. Уровень конверсий снизился с 22% до 5% у последних 20 пациентов. Сообщение о самой многочисленной группе пациентов, которым было выполнено РАМКШ, было получено от S.Srivastava — 150 пациентов, подвергнутых робот-ассистированной мобилизации 2 ВГА и дальнейшему выполнению шунтирующей операции через миниторакотомию. У 55 пациентов была выполнена контрольная ангиография спустя 3 месяца — все 136 графтов были проходимы [22].

После этого успешного шага, мультицентровое исследование M.Argenziano и соавт. выполнения Da Vinci-шунтирования коронарных артерий на остановленном сердце продемонстрировало безопасность и эффективность этого вмешательства [23; 24]. В исследование шунтирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) на работающем сердце были включены 98 пациентов из 12 центров. 13 пациентов были исключены интраоперационно (невозможность выполнения канюляции бедренных сосудов, малый объем рабочего пространства в грудной полости и др.). У остальных 85 пациентов была выполнена операция. Время ИК составило 117±44 мин. При этом в 5 наблюдениях (6%) была произведена конверсия к операции из типичного доступа. Имели место только 1 ранняя реоперация и 1 инфаркт миокарда. Ни одного смертельного исхода, ни инсульта не было зарегистрировано. Контрольная ангиография через 3 месяца была выполнена 76 пациентам, выявившая гемодинамически значимые стенозы у 6 пациентов (7%). Результаты исследования позволили управлению по контролю качества продуктов и лекарств (FDA USA) ввести в США это вмешательство в качестве стандарта выполнении реваскуляризации миокарда.

Методика является перспективной в отношении снижения операционной травмы, особенно у пациентов с высоким риском, позволяет уменьшить болевой синдром в периоперационном периоде, значительно сокращает время реабилитации пациента по сравнению и с традиционной стернотомией, и даже с торакотомическим доступом. Недостатками остается высокая стоимость и необходимость длительного обучения как оперирующего хирурга, так и всей хирургической бригады [17].

Выводы

МИКХ на протяжении более 20 лет является активно развивающимся направлением кардиохирургии. Методики миниинвазивной коронарной хирургии можно считать перспективными, позволяющими заменить классическое коронарное шунтирование у ряда пациентов с высоким операционным риском.

Малоинвазивные техники достоверно имеют преимущества перед традиционным коронарным шунтированием в виде уменьшения времени госпитализации, времени реабилитации, более быстрым расширением спектра физической активности и улучшением качества жизни.

Внедрение роботизированных технологий является относительно новым направлением, требующим как больших экономических затрат, так и более детального изучения в отношении ближайших и отдаленных результатов для дальнейшего внедрения в рутинную практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

(In Russ)]. Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/n/angiograf-icheskaya-otsenka-prohodimosti-konduitov-posle-mini-invazivnogo-mnogo-sosudistogo-koronarnogo-shuntirovaniya . Ссылка активна на 06.06.2021.