Малоинвазивная радиочастотная термодеструкция в комплексном лечении метастатического колоректального рака

ФГБУ «РНИОИ» МЗ России, г. Ростов-на-Дону

Наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки. В настоящее время рак толстой кишки в нашей стране занимает 4-е место у мужчин и 3-е место у женщин. В России у каждого третьего заболевшего раком толстой кишки на момент установки диагноза выявляются отдаленные метастазы и, в первую очередь, в печень. При этом изолированное поражение печени становится причиной смерти у 30% больных. Лечение метастатического рака толстой кишки с поражением печени требует комплексного подхода, включающего, помимо резекции печени, применение противоопухолевых химиопрепаратов, использование локальных методов опухолевой деструкции [1-3]. Хирургический метод является основным в лечении метастазов в печень рака толстой кишки, однако резекция печени возможна только у 10-12% больных. Оперативное лечение невозможно при наличии множественно- го, билобарного поражения печени, вовлечении магистральных сосудов и протоков или при наличии серьезной сопутствующей патологии. Для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения метастазов в печень рака толстой кишки, как правило, используется системная химиотерапия, чаще на основе препаратов платины и 5-фторурацила, которая увеличивает показатели безрецидивной выживаемости больных без улучшения показателя общей выживаемости [46]. При нерезектабельных метастазах используют методы локальной деструкции местастазов. Химическая аблация – инъекции в метастазы химически активного соединения: этиловый спирт, уксусная кислота и др., под воздействием которого развивается коагуляционный некроз и фиброз опухолевой ткани. Метод применяется, как правило, у больных гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени, неэффективен при лечении колоректальных метастазов в печень [7]. Электролизная деструкция заключается в лизисе опухолевой ткани между парой электродов за счет действия щелочи (гидроксид натрия) и кислоты (соляная кислота), образующихся в зоне катода и анода. Методика не нашла широкого применения в клинике из-за не до конца изученных побочных эффектов и осложнений при применении электрохимического лизиса [8, 9]. Криодеструкция (гипотермический метод) – метод основан на дегидратации ткани в процессе образования кристаллов льда экстра и интрацеллюлярно, что ведет к резкому увеличению электролитов в клетке. В последующем происходит механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда. Результаты клинического применения криодеструкции остаются неудовлетворительными, что выражается в высокой частоте рецидивов заболевания и осложнений – 9-21% [10]. Дальнейшее улучшение результатов лечения больных метастазами в печень рака толстой кишки возможно при использовании других комбинированных методов локальной деструкции, в частности, радиочастотной термоабляции метастазов в печень.

Радиочастотная термодеструкция (РЧТД) – метод локального воздействия, позволяющий производить термическое разрушение метастазов под воздействием переменного электрического тока. В диапазоне частот от 100 до 500 КГц, создаваемые генератором колебания ионов, приводят к постепенному нагреву до температуры выше 53°С и денатурации белков с расплавлением клеточных мембран, последующим развитием некроза и замещению пораженного участка соединительной тканью. В последние годы РЧТА постепенно заняла лидирующее место среди методов локального воздействия при нерезекта-бельном метастатическом поражении печени. Нагрев ткани во время РЧТА снижает резистентность оставшихся опухолевых клеток к химиопрепаратам, усиливая цитотоксическое воздействие [11-13], поэтому улучшение результатов лечения возможно при использовании РЧТА в сочетании с подведением цитостатиков в ложе опухоли [14].

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с метастатазами в печень рака толстой кишки путем применения комплексного лечения, включающего радиочастотную термоабляцию с внутритканевой химиотерапией.

Материалы и методы.

Проанализированы данные 35 больных нере-зектабельным метастатическим поражением печени, ранее отлеченных комплексным методом по поводу рака толстой кишки (T3-4N0-2M0) с гистологически подтвержденными метастазами в печень в возрасте от 32 до 71 года (средний 51,5±4,6лет). Среди них было 19 женщин и 16 мужчины, диаметр метастазов в печени варьировал от 16 до 52 мм (средний – 34±4,8 мм), количество метастатических узлов у каждого больного не превышало 5. Больные разделены на 2 группы. 15 больным (основная группа) проведена чрескожная радиочастотная термоабляция с внутритканевой химиотерапией на аутоплазме. Контрольная группа – 20 больных, которым проводилась только многокурсовая химиотерапия (оксалиплатин – 85 мг/м2, 5-фторурацил – 13,5 мг/кг на курс). Группы больных сопоставимы по возрасту, полу, данным гистологического исследования, степени распространенности опухолевого процесса. Все воздействия выполняли в условиях операционной под ультразвуковым контролем. Для проведения РЧТА с внутритканевой химиотерапией больным выполняли малоинвазивную [15, 16] радиочастотную термоаблацию метастазов в печень по стандартной методике под ультразвуковым контролем, после завершения которой через инфузионный насос в электрохирургическом устройстве в ложе подвергшегося термодеструкции метастаза вводили химиопрепарат в разведении (5-фторурацил – 13,5 мг/кг), одновременно внутривенно капельно вводили оксалиплатин – 85 мг/м2 и 5-фторурацил – 13,5 мг/кг. Для РЧТА применяли генератор фирмы «RITA Medical Systems» и выдвигаемые, многозубцовые электроды «Star Burst». Ультразвуковой контроль (УЗИ) осуществляли при помощи аппаратов Philips HD7 и Aloka SSD-630 [17]. Все се- ансы РЧТА выполняли в автоматическом режиме, при котором мощность воздействия регулируется автоматически в зависимости от сопротивления ткани. Для контроля положения электрода в опухоли использовали конвексный датчик 3,5MHz. Проведение электрода осуществляли через межреберную щель или из-под реберной дуги, по безопасной траектории [18]. При извлечении электрода выполняли коагуляцию пункционного канала, с целью предотвращения имплантационного метастазирования и достижения гемостаза в режиме «track ablation». Критерием для завершения процедуры было образование гиперэхогенной зоны индуцированных изменений, сопоставимой с размерами опухоли по данным интраоперационного УЗИ.

Продолжительность и количество аппликаций находится в прямой зависимости от размера метастазов (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость продолжительности и количества аппликаций от размера метастазов

Оценку локального эффекта при РЧТА и наблюдение за больными метастазами в печень рака толстой кишки производили при помощи различных методик: УЗИ, спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием (СКТ), пункционной биопсии опухоли под контролем УЗИ. Период реабилитации после чрескожной РЧТА (4,7±1,1) койко-день (Р<0,05). Время пребывания больных в клинике составляет одни сутки. Через 4 недели после термоабляции больные основной группы, как и больные контрольной группы получали курсы адъювантной химиотерапии Folfox. Интервалы между курсами 4 недели.

Результаты и обсуждение.

В первые сутки после операции у всех больных обмечалась болезненность в области пункции, у 9 (60%) субфебрильная температура до 37,7оС в течение трех дней, связанная с резорбцией из очага деструкции. У 1 (6,7%) больного РЧТА привела к образованию абсцесса печени, под УЗ-контролем было выполнено чрескожно -чреспеченочное дренирование. При контрольном УЗИ на 3 сутки после РЧТА с внутритканевой химиотерапией у больных определялись зоны деструкции различной эхогенности на 15% больше диаметром, чем исходный размер метастатического узла, что соответствовало размерам зоны деструкции и перифокального отека. В дальнейшем на 10 сутки при контрольном УЗИ образования уменьшались на 6-10%. У 3 (20%) больных основной группы с исходными размерами метатазов менее 30 мм, после РЧТА с внутритканевой химиотерапией на аутоплазме при повторных УЗИ на 3 и 10 сутки зоны деструкции не визуализировались, а СКТ выявляла однородные образования в зоне деструкции метастазов, не накапливающие контрастный препарат. Степень достижения полной деструкции по данным СКТ в зависимости от размеров опухоли приведены в табл. 2.

Таблица 2 Зависимость степени полной деструкции от размеров метастазов в печень

Полученные данные свидетельствуют о том, что наилучший эффект достигается при деструкции небольших метастазов, диаметром до 30 мм. При проведении РЧТА метастаза диаметром более 50 мм вероятность полной деструкции опухоли значительно снижается. Через три месяца на месте ранее выполненной РЧТА формируется зона фиброзной ткани. Ультразвуковое изображение в патологическом очаге зависет от ряда причин, в том числе от его размеров и степени термического патоморфоза. После успешно проведенной процедуры абляции в зоне коагуляционного некроза фиксировали линейные участки повышенной эхогенности, соответствующие фиброзным изменениям в паренхиме органа. При отсутствии опухолевой ткани кровоток в опухолевом узле не регистрировали.

За весь период наблюдения (8 мес.) в основной группе выявлено прогрессирование заболевания только у 1(6,7%) больного, в контрольной группе за тот же период – у 8 (40%) больных. Период до прогрессирования в основной и контрольной группах составил 3 и 1 месяц соответственно. Таким образом, комплексное лечение, включающее РЧТА с внутритканевой химиотера- пией на аутоплазме снижает частоту прогрессирования заболевания и увеличивает период до прогрессирования заболевания.

Выводы:

• 1.    Применение комплексного лечения, включающего РЧТА с внутритканевой химиотерапией на аутоплазме при изолированном нерезекта-бельном метастатическом поражении печени рака толстой кишки позволяет увеличить безрецидив-ный период в основной группе до 3 месяцев по сравнению с 1 месяцем в контрольной группе и уменьшить частоту прогрессирования заболевания с 40% в контрольной группе до 6,7% в основной (p<0,05).

• 2.    Наибольшая эффективность РЧТА отмечена при размерах метастазов в печени до 3 см. При проведении РЧТА с внутритканевой химиотерапией на аутоплазме метастазов диаметром более 3см возрастает риск неполной деструкции.

• 3.    Для оценки результатов лечения наиболее информативно использование СКТ. Применение УЗИ в ранние сроки после операции для оценки результатов лечения менее информативно, так как образование акустической тени в зоне некроза препятствует полной визуализации опухоли.