Малоинвазивное хирургическое лечение больных желчно-каменной болезнью

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является главной причиной развития острого холецистита и его осложнений. Острый беска-менный холецистит встречается лишь у 10 % больных [3, 14, 16, 32, 50, 57].

Хирургами всего мира каждый год выполняется около 2,5 млн оперативных вмешательств по поводу заболеваний билиарной системы. В Российской Федерации ежегодно осуществляется около 300 тыс. холецистэктомий [1, 4, 17, 28, 38, 54, 55].

В связи с частым поражением пациентов в трудоспособном возрасте и возникающей у больных длительной временной и стойкой нетрудоспособностью хирургические заболевания билиарной системы являются значимой медицинской и социально-экономической проблемой [7, 9, 11, 13, 29, 53].

Консервативные способы лечения больных ЖКБ: экстракорпоральная литотрипсия, литолитическая терапия – являются непатогенетическими и неэффективными, имеют высокую частоту осложнений, приводят к рецидиву заболевания, а поэтому не являются альтернативой хирургическому лечению [12, 15, 18, 46, 47].

Оперативные способы лечения больных желчнокаменной болезнью являются основными, консервативные методы необходимы в комплексной терапии пациентов [6, 19, 21, 22, 55].

В современной хирургии органов брюшной полости разработаны и внедрены в практику разнообразные доступы для выполнения хирургических манипуляций: лапаротомия, мини-лапаротомия, видеолапароскопия, гибридные операции [2, 10, 23–25].

Удаление желчного пузыря у больных ЖКБ путем видеолапароскопии в современной малоинвазивной хирургии является «золотым стандартом» [33, 35, 37].

До 90-х гг. прошлого столетия в Российской Федерации основным доступом для холецистэктомии являлась лапаротомия [34, 36, 48]. По данным разных авторов, выполнение лапаротомий для хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках способствует развитию осложнений с частотой до 37 % [6, 31, 39, 54]. Лапаротомия – основная причина многих осложнений послеоперационного периода, таких как нагноение, эвентрация, кровотечение из раны, послеоперационные грыжи, которые увеличивают длительность и стоимость лечения, а также летальность [5, 40, 41, 51].

Первые видеолапароскопии были проведены C. Nezth и Mouret соответственно в 1986 и 1987 гг. [3, 42–44, 57].

По данным Всемирной организации эндоскопических хирургов, в результате применения малоинвазивной видеолапароскопии в лечении желчнокаменной болезни не только достигнуты колоссальные успехи, но и выявлены специфические осложнения [27, 45, 49, 52]. Одним из вновь появившихся видов ятрогенных повреждений при выполнении видеолапароскопии является электротравма желчных путей. На первом этапе развития лапароскопической хирургии, по данным некоторых авторов, более чем в два раза возросло количество повреждений внепеченочных желчных ходов [3, 14, 24, 55, 56]. Приведенные данные говорят о необходимости оптимизации малоинвазивных методов.

В настоящее время при наличии оборудования и хирургов, владеющих в полном объеме малоинвазивной техникой, противопоказаний к выполнению лапароскопической холецистэктомии нет [3, 8, 20, 30].

По данным литературы, доля эндовидеохирургических вмешательств в структуре всех хирургических операций в отдельных клиниках достигает 70 % [12, 26, 59].

Все положительные стороны видеолапароскопии как хирургического метода были проанализированы и описаны в 80–90-е гг. прошедшего столетия. По мнению большинства хирургов, видеолапароскопические технологии уменьшают время проведения операции, число койко-дней, способствуют снижению количества воспалительных осложнений, не вызывают выраженного послеоперационного пареза кишечника и болевых ощущений, сокращают летальность [3, 16, 17, 60, 62].

По данным литературы, за 10–15 лет диагностическая эффективность эндовидеохирургии возросла до 100 % [3, 50, 61, 64, 67].

В современной абдоминальной хирургии видеолапароскопические оперативные вмешательства в экстренной хирургии используются наряду с лапаротомией [3, 32, 58, 65].

Наиболее перспективным из современных методов лапароскопии является минилапароскопия, что достигается применением оборудования диаметром до 5 мм [8, 14, 16, 50, 57].

Проведенные сравнительные исследования применения видеолапароскопии и лапаротомии в лечении ЖКБ показывают, что для видеохирургии характерна лучшая видимость, обзорность операционной области при любых телосложениях больного. Благодаря лучшему обзору брюшной полости вероятность диагностики других заболеваний возрастает до 100 %, кроме того, возможно выполнение попутной операции [3, 14, 16, 21, 54].

В современной малоинвазивной хирургии у больных желчнокаменной болезнью при наличии конкрементов во внепеченочных желчных протоках патологию устраняют в 2 этапа. Вначале выполняют удаление конкрементов из желчных ходов путем эндоскопической папиллосфинктеротомии, затем видеолапароскопически выполняют холецистэктомию. У метода есть большое преимущество – малоинвазивность, но есть и отрицательные моменты – повреждение сфинктера Одди, возникновение кровотечения [3, 8, 16, 17, 24].

После операции рассечения сфинктера при папиллосфинктеротомии риск возникновения холангита достигает 24 % за счет рефлюкса дуоденального содержимого в желчные пути, что в дальнейшем может привести к склерозирующему циррозу печени [14, 16, 50, 53, 55].

Удалить желчный пузырь и конкременты во внепеченочных желчных путях у больных ЖКБ можно и за одну операцию с помощью мини-доступа трансректальным разрезом в правом подреберье и набора инструментов «мини-ассистент» [3, 4, 7, 8, 63] или рамочного ранорасширителя [3, 24, 52, 55–57]. Экстракцию конкрементов выполняют путем продольного вскрытия общего желчного протока в его супрадуоденальной части с помощью специальных ложек и зондов. Положительные стороны данного оперативного вмешательства – малотравматичность, отсутствие травмы сфинктера большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки [3, 24, 52, 53, 55–57].

Выполнить удаление желчного пузыря и конкрементов во внепеченочных желчных путях у больных желчнокаменной болезнью возможно и путем лапароскопии, но при манипуляциях на общем желчном протоке часто наблюдаются трудности при извлечении конкрементов, что сопровождается нередкими конверсиями на лапаротомию [8, 9, 13, 14, 16, 50, 69].

Одним из главных отрицательных моментов проведения видеолапароскопии является необходимость наложения напряженного пневмоперитонеума, что приводит к негативному воздействию на больного. Многими исследователями отмечено, что при длительности видеолапароскопической операции до 60–80 мин напряженный пневмоперитонеум не оказывает выраженного негативного влияния, незначительные изменения легко поддаются коррекции. Оперативные вмешательства, выполняемые путем видеолапароскопии, продолжительностью свыше полутора часов могут приводить к осложнениям со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, чаще проявляющимся у больных с наличием патологии данных систем [9, 16, 19, 40, 50].

Трансректальная мини-лапаротомия с доступом 3–5 см позволяет создать полноценное операционное поле для оперативного вмешательства по удалению желчного пузыря и манипуляций на внепеченочных желчных путях. Однако в отличие от стандартной лапаротомии мини-лапаротомия не позволяет пальпировать рукой большинство внутренних органов, а также провести полноценную ревизию брюшной полости из-за малого размера доступа. Отсутствие возможности ощутить рукой патологические образования брюшной полости требует привыкания хирургов к данной методике малоинвазивного оперативного вмешательства [24, 34–37, 53, 54].

Преимущество применения трансректальной мини-лапаротомии заключается в том, что малоинвазивно производится удаление желчного пузыря, ревизия и санация внепеченочных желчных протоков с помощью хирургических инструментов, манипуляции аналогичны стандартной лапаротомной холецистэктомии [24, 34–37, 51, 53, 57]. Многие хирурги главным отрицательным качеством мини-лапаротомии считают невозможность выполнить полноценную ревизию брюшной полости и, если необходимо, провести хирургические манипуляции. По данным литературы, удаление желчного пузыря с помощью мини-доступа и видеолапароскопии по мало-инвазивности и послеоперационным результатам идентичны [24, 34, 36, 51, 53, 57].

Современные малоинвазивные хирургические вмешательства в специализированных хирургических стационарах у больных желчнокаменной болезнью, острым холециститом способствуют получению хороших результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, которые превосходят результаты традиционной лапаротомии. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, острым холециститом позволяет значительно раньше восстановить трудоспособность, улучшить качество жизни. Большинство хирургов утверждает, что удаление желчного пузыря – это операция, которую должны выполнять высококвалифицированные врачи, имеющие опыт в хирургии билиарной системы при аномалии ее развития и осложнениях, так как у больных с осложнениями желчнокаменной болезни при операциях нередко возникают технические трудности [3, 24, 34, 51, 53, 57, 67].

Многие исследователи утверждают, что показания к удалению желчного пузыря путем видеолапароскопии, мини-лапаротомии или лапаротомии сходны [24, 34, 36, 51, 57, 64].

В литературе представлены общие и местные противопоказания для видеолапаро-скопической холецистэктомии [8, 16, 23, 28, 32, 50].

Противопоказаниями для видеолапаро-скопической холецистэктомии являются тяжелая сердечно-сосудистая и бронхолегочная патология, синдром портальной гипертензии, ожирение III–IV степени, вторая половина беременности, спаечная болезнь брюшной полости, патология крови, инфильтрат желчного пузыря, билиодигестивные свищи, распро- страненный гнойный перитонит, абсцессы передней брюшной стенки [1, 3, 17, 21, 59].

С данными противопоказаниями к ви-деолапароскопической холецистэктомии некоторые хирурги не соглашаются. Одни с хорошими результатами делают видеолапароскопию у больных с ожирением IV степени, другие – со спаечной болезнью брюшной полости, билиодигестивными свищами, при распространенном гнойном перитоните [7, 29, 60, 62].

По утверждениям большинства хирургов, список противопоказаний к видеолапароско-пической холецистэктомии гораздо шире, чем список показаний [7, 29, 60, 63, 69]. Так, по мнению А.Г. Бебуришвили и соавт., для проведения видеолапароскопической холецистэктомии имеются шесть показаний и шестнадцать противопоказаний, из которых шесть – абсолютные.

По данным литературы, технические трудности, возникающие при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии, – это главная неразрешимая проблема, которая приводит к конверсии на лапаротомию [8, 14, 16, 50, 64, 67].

По данным С.И. Емельянова и соавт., на оперативных этапах, на которых проводят мобилизацию, рассечение органов и тканей, у многих хирургов возникают технические проблемы при сшивании или наложении анастомоза под видеообзором. Данные проблемы связаны с тем, что хирург не может пальпировать рукой ткани и органы, искажается видимость операционного поля, невозможно ощутить размеры операционного поля, свобода движения инструментов ограничена.

Согласно утверждениям А.Д. Тимошина и соавт., противопоказания к холецистэктомии путем мини-лапаротомии отсутствуют.

Другие хирурги, например N.J. Scoper et al., противопоказаниями к удалению желчного пузыря из мини-лапаротомного доступа считают портальную гипертензию и патологию свертывающей системы крови.

По данным литературы, ведущим положительным качеством холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа в сравнении с холецистэктомией, выполненной путем лапаротомии, является малоинвазивность: длина мини-доступа 3–5 см. Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа выполняется большинством хирургов трансректально, реже параректально, паракостально [58, 61, 65, 66].

Некоторые исследователи применяют разработанное и внедренное ими оборудование [8, 14, 16, 24, 50, 52, 55 – 57].

В публикациях, посвященных сравнительному анализу и характеристикам хирургических доступов, рассматриваются следующие факторы: время выполнения всей операции и ее этапов, объем кровотечения во время операции, ятрогенные интраоперационные осложнения, продолжительность нахождения в отделении реанимации, интенсивность и продолжительность послеоперационной боли, объем применения обезболивающих препаратов, выраженность патологических нарушений основных систем и органов, показатели лабораторных анализов, количество койко-дней, исходы заболевания, продолжительность нетрудоспособности. В ходе аналитического исследования учитываются возраст больного, стадия патологии, осложнения и заболевания других органов, опыт оператора [24, 34, 36, 51, 57, 64].

В публикации A. Savar et al. (2004) указывается, что выполнение холецистэктомии путем лапаротомии происходит быстрее, чем при видеолапароскопии или минилапаротомии.

Некоторые хирурги представили данные, свидетельствующие о том, что холецистэктомия путем лапаротомии выполняется продолжительнее, чем при видеолапароскопии или мини-лапаротомии [1, 3, 58, 61, 65, 66].

В результате многолетних исследований S. Oyogoa et al. (2003) не выявили достоверной разницы в длительности оперативных вмешательств и времени стационарного лечения у больных ЖКБ, которым выполняли холецистэктомию путем видеолапароскопии или мини-лапаротомии.

Особую оценку заслуживает интраоперационная и послеоперационная выраженность патологических нарушений основных систем и органов при выполнении холецистэктомии тем или иным способом [1, 3, 58, 61, 65, 66].

В некоторых публикациях есть данные, которые свидетельствуют, что при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии наблюдается меньше осложнений со стороны бронхолегочной системы [3, 8, 14, 16, 50, 57].

В других источниках исследователи приводят противоположные результаты: при ви-деолапароскопической холецистэктомии осложнения со стороны бронхолегочной системы возникают чаще, чем при минилапаротомии [24, 34, 36, 51, 57, 64].

Общеизвестно, что риск патологических изменений бронхолегочной системы при ви-деолапароскопической холецистэктомии обусловлен напряженным карбоксиперитоне-умом. Большинство хирургов утверждает, что напряженный пневмоперитонеум – одна из основных проблем общей анестезии при видеолапароскопических оперативных вмешательствах [24, 34, 36, 51, 57, 64].

Патогенетическое негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума связано с высоким внутрибрюшным давлением (ВБД) и всасыванием углекислого газа (СО 2 ). При отсутствии у больных выраженных нарушений со стороны основных органов и систем напряженный карбоксиперитонеум не оказывает заметного влияния. У пациентов с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем появление выраженной гиперкапнии и ацидемии нельзя нивелировать без удаления карбоксиперитонеума.

У больных с патологией сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем видеолапа-роскопические оперативные вмешательства необходимо выполнять при ВБД от 8 до 10 мм рт. ст., что ухудшает обзор и затрудняет проведение операции [3, 8, 14, 16, 32, 50, 57].

Ведущие хирурги с большим успехом проводят видеолапароскопические оперативные вмешательства при перидуральной анестезии, что, по их утверждению, исключает негативные факторы напряженного карбок-сиперитонеума [3, 8, 14, 16, 32, 50].

У пациентов старше 60 лет при наличии патологии сердца выполнение видеолапаро-скопических оперативных вмешательств приводит к выраженным нарушениям гемодинамики. Это необходимо учитывать при выборе метода операции и анестезиологического пособия [3, 14, 16, 32, 50].

В публикациях А.Г. Бебуришвили и со-авт. (2003) имеются данные о возникновении гипертензии малого круга кровообращения у 68 % пациентов при выполнении видеолапа-роскопических оперативных вмешательств. В.В. Стрижелецкий и соавт. (2004) обнаружили нарушение кровообращения в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей. Данная венозная патология – ведущий фактор возникновения тромбоза или тромбоэмболии [1, 3, 17, 35, 37, 50].

Адекватным внутрибрюшным давлениием для выполнения видеолапароскопических оперативных вмешательств являются показатели от 12 до 14 мм рт. ст. Для больных с выраженной подкожной жировой клетчаткой живота данное давление пневмоперитонеума не позволяет создать необходимое операционное пространство для выполнения видеолапароскопи-ческой холецистэктомии. При наложении пнев-моперитонеума свыше 14 мм рт. ст. возникает риск компрессии венозной системы внутренних органов, снижается объем крови в коваль-ной системе, возникают тяжелые осложнения.

Тромбоз брыжеечных артерий и вен с развитием некроза кишки – одно из грозных осложнений нарушения гемодинамики при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии, чаще развивается у пациентов с ожирением III и IV степеней [8, 14, 16, 50, 57]. Для больных желчнокаменной болезнью и ожирением с целью снижения риска возникновения тромбоза и тромбоэмболий используют лапаролифтинг с помощью разработанного и внедренного оборудования для выполнения безгазовой видеолапароскопиче-ской холецистэктомии [3, 14, 50].

Тяжесть операции как фактор травмы оценивают по клинико-лабораторным данным [8, 14, 16, 50, 57].

В публикациях А.М. Хаджибаева и соавт. (2005) указывается, что само по себе большое оперативное вмешательство вызывает выраженные изменения гомеостаза, эндотоксикоз. Авторы выявили, что после видеолапароско-пической холецистэктомии показатели средних молекул в крови на 24 % меньше, чем после холецистэктомии путем лапаротомии, а ацетона – на 48 %.

Ведущая роль в изменениях гомеостаза в результате повреждающего воздействия оперативного вмешательства принадлежит гипоталамусу, гипофизу и надпочечникам. В результате взаимосвязи вышеуказанных органов выделяются стрессовые гормоны.

В публикациях А.Д. Тимошина и соавт. (2005) приведены результаты исследования стрессовых гормонов (кортизол, пролактин, Т з , Т 4 , тиреотропный гормон) у больных желчнокаменной болезнью, которым выполнена холецистэктомия путем видеолапароскопии, мини-лапаротомии и лапаротомии. Во время операции показатели стрессовых гормонов у всех пациентов были выше, чем до операции. При выполнении видеолапаро-скопической холецистэктомии показатель пролактина был значительно больше, чем при холецистэктомии путем мини-лапаротомии или лапаротомии. А.Д. Тимошин и соавт. (2005) делают заключение о том, что высокий показатель одного из стрессовых гормонов – пролактина – напрямую связан с воздействием пневмоперитонеума.

По данным П.С. Ветшева и соавт. (2002), пролактин является самым показательным стрессовым гормоном. В результатах проведенных ими исследований также отмечены более высокие показатели пролактина при выполнении пневмоперитонеума у больных желчнокаменной болезнью при видеолапаро-скопической холецистэктомии, чем при холецистэктомии путем мини-лапаротомии или лапаротомии.

Таким образом, во время операции само оперативное вмешательство, независимо от метода удаления желчного пузыря, способствует повышению выброса стрессовых гормо- нов, причем при видеолапароскопической холецистэктомии показатели выше, чем при холецистэктомии путем мини-лапаротомии или лапаротомии.

По данным литературы, показатели вышеуказанных гормонов в первые сутки у больных после видеолапароскопической холецистэктомии были меньше и снижались гораздо раньше, чем у пациентов после холецистэктомии путем мини-лапаротомии или лапаротомии. В последующие трое суток у больных после холецистэктомии путем минилапаротомии или лапаротомии высокий уровень стрессовых гормонов сохранялся [24, 35–37, 53, 57].

Боль после оперативного вмешательства является главной составляющей хирургического стресса [51, 52, 54, 57].

В результатах исследований А.М. Шу-лутко и соавт. (1997) есть данные о том, что 99 % пациентов после холецистэктомии путем мини-лапаротомии не нуждались в обезболивании. В публикациях S. Oyogoa et al. (2002) есть данные, что при сравнительном анализе количества обезболивающих препаратов, введенных пациентам после холецистэктомии путем видеолапароскопии или мини-лапаротомии, достоверных отличий не обнаружено.

В литературе есть мнение, что длительность стационарного лечения – один из важных критериев для характеристики оперативного доступа [8, 14, 16, 50, 54, 57].

Количество койко-дней может изменить не только объем операции, но и методы послеоперационного ведения больных, соблюдение страховых обязательств [8, 14, 16, 50, 57].

Авторы делают заключение о том, что для каждого оперативного вмешательства существуют отдельные показания, выступающие главным образом как обоснование противопоказаний к видеолапароскопической холецистэктомии. Большая часть противопоказаний обусловлена деструкцией желчного пузыря, его инфильтратом, патологией внепеченочных желчных путей [24, 35–37, 53, 57]. Мини-лапаротомия при данных противопоказаниях к видеолапароскопической холецистэктомии предпочтительней.

По мнению А.М. Шулутко и соавт. (2002), минилапаротомия как малоинвазивная операция преодолевает противопоказания к видеолапароскопической холецистэктомии и выполнима у больных с высоким операционным риском, спаечной болезнью. Авторы в результате многолетнего исследования показали все положительные стороны холецистэктомии путем мини-лапаротомии в сравнении с видеолапароскопией и лапаротомией.

Холецистэктомия путем мини-лапаротомии имеет следующие положительные качества в сравнении с видеолапароскопией: 1) легче выполнять: при наличии опыта в открытой хирургии освоение способа удаления желчного пузыря с помощью мини-лапаротомии происходит быстрее; 2) в 10 раз меньше затрат на инструменты и расходные материалы; 3) нет напряженного пневмоперито-неума; 4) прямой осмотр и пальпация органов зоны операции; 5) можно производить весь спектр оперативных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках; 6) возможность быстрой конверсии на трансректальную лапаротомию [24, 35–37, 53, 57].

По данным П.Я. Сандакова и соавт. (2007), у больных после холецистэктомии путем мини-лапаротомии и видеолапароскопии значительно быстрее восстанавливается трудоспособность.

В публикациях S. Oyogoa et al. (2002) указывается, что удаление желчного пузыря путем мини-лапаротомии – это альтернатива видеолапароскопической холецистэктомии при наличии противопоказаний.

Таким образом, холецистэктомия, выполненная с помощью мини-лапаротомии, – это малоинвазивное оперативное вмешательство, благодаря которому можно произвести многие операции на билиарной системе без технических трудностей, в отличие от видеолапароскопии. Учитывая все вышеперечисленное, у холецистэктомии путем мини-лапаротомии достаточно положительных качеств для широкого внедрения в хирургических стационарах.

Мини-доступ, как и лапаротомия, обеспечивает полноценную ревизию желчных протоков, возможность формировать холедохо-дуоденоанастомозы и холедохоеюноанастомо-зы, анестезию можно проводить спинномозговую, что важно для больных с тяжелой сопутствующей патологией [24, 35–37, 53, 57].

Литературных данных, которые посвящены расширению зоны операционной доступности при оперативных вмешательствах путем мини-лапаротомии у больных деструктивным холециститом, недостаточно, что диктует необходимость проведения дальнейшего исследования [24, 35–37, 53, 57].

Из вышеуказанного следует, что сохраняется проблема оперативных вмешательств путем мини-лапаротомии при осложненном течении острого холецистита, которая выражается в малой операционной зоне доступности для хирургических манипуляций, что требует оптимизации способа мини-лапаротомии.

дис. … канд. мед. наук / К. И. Бикбаева. – Ульяновск, 2015. – 108 с.

LOW-INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS

A.L. Charyshkin, K.I. Bikbaeva

Ulyanovsk State University