Малоинвазивные способы реконструкции передней брюшной стенки в лечении диастаза прямых мышц живота и грыж белой линии
Автор: Ерин С.А., Галлямов Э.А., Гололобов Г.Ю., Овчинникова У.Р., Гадлевский Г.С., Алиева Н., Фадеев Е.Е., Цай Ю., Чжанг Т.
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Обзор литературы
Статья в выпуске: 2 (92), 2025 года.
Бесплатный доступ
На сегодняшний день в мировой литературе отмечается актуализация проблемы диастаза прямых мышц живота (ДПМЖ). Если раньше считалось, что диастаз — это всего лишь эстетическая проблема, на сегодняшний день опубликовано множество работ, свидетельствующих о том, что ДПМЖ значительно снижает качество жизни пациентов и является фактором риска возникновения грыж передней брюшной стенки, что делает тему актуальным предметом для изучения. Проведен поиск и анализ литературных источников в реферативных базах PubMed, eLibrary, РИНЦ за последние 10 лет, изучено более 40 научных публикаций. На основании проведенного анализа были изучены результаты и технические особенности различных малоинвазивных методик коррекции ДПМЖ, а также грыж белой линии, оценены статистические данные, выявлены и описаны преимущества над открытыми техниками лечения. На основании проведенного научного поиска, можно заключить о том, что сочетание ДПМЖ с грыжами белой линии живота является достаточно распространенной проблемой, при этом факт наличия грыжи главным образом должен определять тактику оперативного лечения, а именно выбор оперативной техники, направленной на одномоментную ликвидацию грыжи и коррекцию диастаза. Среди рассмотренных оперативных техник, оперативные вмешательства из мини-доступа с эндоскопической ассистенцией (в т.ч. EMILOS/MILOS) являются наиболее безопасными и эффективными в сравнении с открытыми техниками благодаря более выраженному косметическому эффекту, снижению послеоперационного болевого синдрома, а также ускорения сроков реабилитации больных.
Диастаз прямых мышц живота, грыжа белой линии живота, IPOM, IPOM+, MILOS, EMILOS, ELAR, eTEP, Scola
Короткий адрес: https://sciup.org/142244484
IDR: 142244484 | DOI: 10.17238/2072-3180-2025-2-176-183
Текст научной статьи Малоинвазивные способы реконструкции передней брюшной стенки в лечении диастаза прямых мышц живота и грыж белой линии
Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ) – это патологическое состояние, характеризующееся расхождением медиальных краёв прямых мышц живота вследствие ослабления соединительнотканных структур белой линии живота (linea alba), что приводит к ее истончению и может сопровождаться нарушением биомеханики брюшной стенки, изменением вну-трибрюшного давления и функциональными расстройствами. В тоже время стоит отметить, что ДПМЖ не является грыжей, поскольку в данном случае отсутствует характерный для грыж патологический субстрат, такой как грыжевые ворота и грыжевой мешок. Распространенность заболевания, согласно отчету А. Юрасова и соавт., оценивается как достаточно широкая ввиду того, что заболевание встречается в среднем у 27,9 % мужчин, у женщин – 72,1 %, преимущественно в возрасте 25–55 лет [1].
Основными причинами развития ДПМЖ считаются заболевания и состояния, связанные с врожденной или приобретенной слабостью передней брюшной стенки и сопровождающихся длительной брюшной гипертензией, а также растяжение белой линии живота в результате механической нагрузки вследствие физической нагрузки [2]. Наиболее важным фактором риска ДПМЖ является беременность в связи с длительно существующим повышением внутрибрюшного давления, а также изменением гормонального фона и увеличением растяжимости тканей. Кроме того, в исследованиях Н.М. Побединского и соавт. [3], A. Michalska и соавт. [4] и В. Жебровского и соавт. [5], были выявлены другие факторы риска развития ДПМЖ, в которых описаны антеверсия таза в связи с поясничным гиперлордозом, увеличение матки, на- личие кесарево сечения, многоплодной беременности, а также бариартрических оперативных вмешательств в анамнезе.
Стоит отметить, что сочетание ДПМЖ с пупочными грыжами и грыжами белой линии, по данным разных источников, достигает 60 % наблюдений, что нередко не учитывается при выборе оперативной тактики, тем самым увеличивая риск развития рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде с частотой до 80 %. Таким образом, целью данной работы является обзор технических особенностей малоинвазивных способов реконструкции передней брюшной стенки, у пациентов с ДПМЖ, а также у пациентов с сочетанием диастаза и грыж белой линии живота.
Подходы к классификации диастаза прямых мышц живота
Существуют различные классификации ДПМЖ, оценивающие степень расхождения и выбор хирургической тактики. В 2001 году F. Nahas и соавт. предложили систему, основанную на миоапоневротических деформациях, обследуя 87 пациентов после абдоминопластики. Эта система создавалась для выбора оперативного пособия, но оказалась недостаточной, так как этиология и патогенез не определяют метод лечения [7].
Зарубежные пластические хирурги обращают внимание на локализацию диастаза, важную для выбора места абдоминопластики. Классификация A. Rath и соавт. определяет ширину белой линии в зависимости от возраста и локализации. Пограничные значения нормальной ширины помогают определить патологическое расширение. До 45 лет диастазом считается расстояние более 10 мм выше пупка, 27 мм на уровне пупочного кольца и 9 мм ниже пупка. После 45 лет эти значения составляют 15 мм выше пупка, 27 мм на уровне пупочного кольца и 14 мм ниже пупка [8].
Таблица 1
Классификация ДПМЖ по F. Nahas (2001)
Table 1
Classification of DRA according to F. Nahas (2001)
Миоапоневроти-ческая деформация Myoaponeurotic deformity |
Этиология Etiology |
Хирургическая коррекция Surgical correction |
Тип А Type A |
Изолированный послеродовой диастаз прямых мышц живота Isolated postpartum diastasis recti |
Сшивание прямых мышц Rectus abdominis suturing |
Тип B Type B |
Слабость латеральных и нижних отделов брюшной стенки Weakness of the lateral and lower abdominal wall |
Дополнительная пликация апоневроза наружной косой мышцы живота Additional plication of the aponeurosis of the external oblique muscle of the abdo men |
Тип C Type C |
Врожденное латеральное прикрепление прямых мышц на реберной дуге Congenital lateral insertion of the rectus muscles on the costal arch |
Сближение прямых мышц Approximation of the rectus muscles |
Тип D Type D |
Плохая выраженность ткани Poor tissue definition |
Сшивание прямых мышц, перемещение и пликация наружной косой мышцы Suturing of the rectus muscles, transfer and plication of the external oblique muscle |
Помимо этого, в литературе представлена классификация G. Beer и соавт. [9], основанная на ширине белой линии живота в расслабленном состоянии. В 1962 году Р.П. Аскерханов предложил классификацию, основанную на измерении расстояния между прямыми мышцами живота в расслабленном состоя- нии. Эта классификация проста и удобна для диагностики, объективно разделяя пациентов на группы [10]. Б.А. Барков предложил индивидуальную классификацию, удобную для клиники, но ее данные сложно объективировать, что затрудняет статистический анализ [11]. Таким образом, объективизация оценки диастаза осуществляется преимущественно с учетом параметров этиологии, локализации и степени ДПМЖ.
Малоинвазивные методы лечения диастаза прямых мышц живота
Единственным методом, адекватным для коррекции диастаза и связанных с ним сопутствующих нарушений, признано хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению являются следующие: наличие клинически значимого диастаза прямых мышц (>3 см по данным УЗИ или КТ/МРТ), ухудшающего качество жизни (выраженный эстетический дефект, поясничные и тазовые боли, недержание мочи и т.д.); сочетание диастаза с грыжей передней брюшной стенки. С современных позиций минимально инвазивной хирургии открытая протезирующая ретромускулярная пластика ДПМЖ и грыж белой линии имеет свои недостатки: большая рана, риск осложнений, частые рецидивы заболевания, выраженный болевой синдром и плохой косметический результат. Малоинвазивные методы снижают риски, предлагают лучшую эстетику, быстрое восстановление и уменьшение сроков госпитализации. Эндоскопические технологии улучшают доступ и визуализацию. Основными вариантами малоинвазивного лечения ДПМЖ являются следующие: IPOM, IPOM+, MILOS, EMILOS, ELAR, eTEP и Scola.
-
I. Belyansky и соавт. (2018) рекомендуют различные методы лечения вентральных грыж в зависимости от размера дефекта апоневроза. При дефектах от 1 до 5 см предлагается лапароскопический доступ с ушиванием дефекта и внутрибрюшным размещением импланта (IPOM-плюс). Если дефект составляет от 5 до 8 см, рекомендуется метод eTEP. Для дефектов более 8 см предлагаются малоинвазивные сепарационные пластики, при условии, что «потеря домена» составляет менее 20 % [12].
IPOM (intraperitoneal onlay mesh) – внутрибрюшная пластика для коррекции проводится через брюшную полость (эндоскопически или открыто). Суть метода заключается в установке композитного неадгезивного сетчатого имплантата на париетальную брюшину. Лапароскопически мобилизуют ретромускулярные пространства, проводят пластику дефектов апоневроза и ставят эндопротез в предбрюшинную позицию, восстанавливая целостность брюшины. Основной материал для пластики – полипропиленовая сетка.
Указанный подход является надежным и относительно простым в освоении. Современные исследования показывают снижение болевых ощущений и сокращение времени вмешательства вдвое [14]. Данный метод может иметь отрицательные последствия, включая риск формирования спаек в брюшной полости, а также возможное возникновение кишечных свищей [15]. Данная техника также характеризуется высокой частотой образования сером, при этом игнорируется требование ушивания дефекта апоневроза. Без ушивания белой линии операция не восстанавливает анатомически выгодное положение мышц. Результат операции связан с тем, что сетчатый протез перераспределяет влияние внутрибрюшного давления на белую линию живота, что приводит к разгрузке этой области и уменьшению выпячивания [13]. Выполнение IPOM Plus без предварительной мобилизации приводит к значительному натяжению тканей и увеличению послеоперационного болевого синдрома. В некоторых исследованиях сообщается о клинически значимом болевом синдроме в местах фиксации имплантата у 10 % пациентов в раннем послеоперационном периоде и хронических болях у 3 % пациентов. Также зафиксированы случаи развития троакарной грыжи. Дополнительно отмечается высокая стоимость композитных эндопротезов и средств их фиксации [13]. В качестве примера еще одного успешного применения малоинвазивного типа вмешательств стоит обратить внимание на работы F. Köckerling и соавт., которые в 2016 г. предложили метод эндоскопически ассистированной реконструкции белой линии (еndoscopic-assisted linea alba reconstruction — ELAR) при изолированном ДПМЖ. Авторы описывают методику хирургического доступа к грыже с продольным доступом, который огибает пупок и продолжается на 2–3 см выше него. Осуществляется ликвидация грыжевого выпячивания стандартными приемами. Затем при помощи видеоэндоскопиче-ского инструментария рассекаются передние листки влагалищ прямых мышц живота. Медиальные лоскуты сшиваются, а латеральные лоскуты передних листков фиксируют с помощью эндопротеза. В завершение имплант размещается в подкожной клетчатке. В 2017 г. авторы представили результаты лечения 30 пациентов через 1 год и ранние результаты операций ELAR у 110 пациентов. Осложнения составили 1,4 % ранних вторичных кровотечений и 6,4 % раневых осложнений. Через 30 дней после операции у 4,8 % пациентов сохранялась серома, а у 20,8 % наблюдались периодические боли в области операции. За 1 год рецидивов не отмечалось [16].
Эволюция операции ELAR привела к разработке J. Schwarz, W. Reinpold и Bittner R. эндоскопически ассистированной из мини-доступа реконструкции передней брюшной стенки с установкой эндопротеза в ретромускулярное пространство (Endoscopically Assisted Minimally or Less-open Sublay (MILOS/EMILOS) Repair). Техника включает дугообразный разрез длиною 5–6 см над пупком или лоном с последующим формированием ретромускулярного пространства и рассечением задних листков влагалищ ПМЖ. Завершается размещением сетчатого имплантата. К преимуществам следует относить: снижение риска инфекционных осложнений и рецидивов заболевания, а также риска перфорации кишечника, рецидивов и хронической боли в срок через 1 год [17].
Также низкий уровень осложнений можно проследить в работе 2019 года W Reinpold и соавт., где были опубликованы результаты применения методики EMILOS [18]. В исследовании проанализировано 520 первичных пупочных и 554 эпигастральные грыжи, оперированные методом E/MILOS с полным наблюдением в течение года. Сопутствующие диастазы лечились у 18,3 % пациентов с пупочными и 14,1 % – с эпигастральными грыжами. Общая частота периоперационных осложнений и повторных операций составила 0,9 % для обеих категорий грыж. Послеоперационных осложнений, таких как инфицирование раны, не наблюдалось. Рецидивы через год не фиксировались ни для пупочных, ни для эпигастральных грыж. Хроническая боль в покое отмечалась у 1,5 %, а хроническая боль при физической активности – у 2,1 % пациентов, требующих лечения. Выводы исследования указывают на низкий уровень осложнений, рецидивов и хронической боли.
Авторы метода EMILOS J. Schwartz и R. Bittner (2017) [18] считают первичные и послеоперационные грыжи, сочетающиеся с диастазом ПМЖ, «идеальным» показанием к эндовидеохирургической ретромускулярной пластике. В более поздних работах констатируется, что пупочная или эпигастральная грыжа размером более 1,5 см, даже без диастаза, может служить показанием к хирургическому лечению с использованием данной методики.
-
J. Schwarz, W. Reinpold и Bittner R. (2016) [16] В исследование включены 33 пациента: 8 MILOS и 25 EMILOS. Медиана послеоперационного пребывания в стационаре составила 2,5 дня для MILOS и 3,2 дня для EMILOS. Оценка боли на 5-й день: ВАШ 2,1 для MILOS и 2,7 для EMILOS. Время операции EMILOS: 180 мин в первых 11 случаях, сократилось до 139 мин в последних 14, а затем до 122 мин в последних пяти с использованием местного баллона. Все операции прошли без интра- и послеоперационных осложнений, кроме одного случая с поверхностным инфицированием раны. Поздние косметические результаты оценены как превосходные [16].
В работе J. Andreuccetti и соавт. от 2021 также представлена техника эндовидеохирургической тотально-экстрапе-ритонеальной пластики eTEP (extended/enhanced view total extraperitoneal), которая включает следующие основные этапы [19]: производят разрез на 2 см латеральнее края прямой мышцы живота в подреберье и вводят оптический троакар до визуализации заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Затем меняют ход троакара на параллельный брюшине и осуществляют инсуфляцию углекислого газа в ретрому-скулярное пространство. Устанавливают второй троакар в параумбиликальной области. Объединяют правый и левый ретромускулярные пространства, рассечением заднего листка влагалища прямой мышцы живота вдоль белой линии. Грыжевой мешок погружают в брюшную полость, ушивают дефект пред-брюшинной фасции, если это возможно без натяжения, и при необходимости ушивают диастаз прямых мышц. Вводят сетку, располагая ее в ретромускулярном пространстве без фикса- ции. В заключение удаляют троакары, проводят десуфляцию и накладывают швы на проколы [19].
Методика eTEP-TAR (Extended Totally ExtraPeritoneal – Transversus Abdominis muscle Release) описана Y. Novitsky и соавт. (2012) [20]: доступ в ретромускулярное пространство, crossover как при eTEP-RS. Далее проводят заднюю сепарационную пластику с пересечением поперечных мышц. После пересечения в проекции поперечной мышцы рассекается задний листок влагалища прямой мышцы живота. При данной методике поперечная мышца пересекается на всём протяжении, вследствие чего выключается ее функция и увеличивается объём брюшной полости [20]. Потом пересекают мышцу с противоположной стороны, при невозможности сопоставления фасциальных листков без натяжения после диссекции с одной стороны [20].
В исследовании Б.Б. Орлова и соавт. были прооперированы 202 пациента по методике eTEP: 101 мужчина и 101 женщина, средний возраст 54 года, средний ИМТ составил 30,06 (29,68 у мужчин и 30,44 у женщин) кг/м2. Контрольное УЗИ мягких тканей в первые дни после операции показало наличие сером у 39 пациентов (19,3 %) без клинических проявлений. Послеоперационные осложнения наблюдались у 13 пациентов (6,4 %), среди которых: 4 симптоматические серомы, 1 рецидив, 1 гемотампонада ретромускулярного пространства, 1 гематома послеоперационной раны, 1 перфорация тонкой кишки, 2 ТЭЛА мелких ветвей и 3 нозокомиальные пневмонии у пациентов с длительностью операции более 420 минут. Исследование показало, что количество послеоперационных осложнений невелико, а болевой синдром выражен незначительно и купируется в послеоперационном периоде [21].
По данным работы В.А. Бурдакова и соавт. [22] с февраля 2016 г. по март 2019 г. проведено 150 операций для лечения ДПМЖ с использованием метода e-TEP и эндоскопического экстраперитонеального подхода. Из 150 пациентов 138 (92 %) были осмотрены через более чем 3 месяца после операции. Средняя продолжительность операции составила 109,2 минуты (от 40 до 195 мин.), среднее время стационарного лечения — 4,6 койко-дня. Интраоперационных осложнений не наблюдалось, рецидивов ДПМЖ и/или грыж не выявили. В послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения: гематома (на 1 сутки после операции), разрыв аневризмы левой средней мозговой артерии у 1 пациента, серома у 3 больных, хроническая боль у 4 (интенсивность 2-4 по визуальной аналоговой шкале). Методика eTEP Rives—Stoppa позволяет совместить принцип Sublay с эндохирургической техникой, обеспечивая удачное расположение имплантата в брюшной стенке. Минимальное число осложнений было выявлено при операции e-TEP, наблюдалась низкая выраженность болевого синдрома, который купировался в послеоперационном периоде [37]. Данная методика позволяет ушить не только диастаз прямых мышц живота, но и дает возможность одновременного устранения нескольких грыж передней брюшной стенки за одну операцию.
В исследовании M. Ertem и соавт. проведена e-TEP пластика у 18 пациентов (10 мужчин, 8 женщин) со средним возрастом 46,4 года и индексом массы тела 25,7 кг/м². Средний срок госпитализации составил 1,78 дня, балл по ASA – 1,7, а среднее время операции – 145 минут. Метод e-TEP демонстрирует преимущества лапароскопической хирургии, обеспечивая гибкость установки порта и надежное закрытие дефектов с использованием большой сетки в ретромускулярной области. Размещение сетки внебрюшинно позволяет предотвращать осложнения, связанные с контактом с внутрибрюшинными органами. В течение периода наблюдения (в среднем 8,3 месяца) рецидивы не были зафиксированы [23].
Заключение
Таким образом, на основании проведенного научного поиска, можно заключить о том, что сочетание ДПМЖ с грыжами белой линии живота является достаточно распространенной проблемой, при этом факт наличия грыжи главным образом должен определять тактику оперативного лечения, а именно выбор оперативной техники, направленной на одномоментную ликвидацию грыжи и коррекцию диастаза. Среди рассмотренных оперативных техник, оперативные вмешательства из мини-доступа с эндоскопической ассистенцией (в т.ч. EMILOS/MILOS) являются наиболее безопасными и эффективными в сравнении с открытыми техниками благодаря более выраженному косметическому эффекту, снижению послеоперационного болевого синдрома, а также ускорения сроков реабилитации больных. Частота осложнений и рецидивов после указанных вмешательств составляет 0,9% для диастаза, при этом рецидивов грыж белой линии живота при применении техники EMILOS не отмечается вовсе. Кроме того, при коррекции белой линии согласно технике эндоскопически ассистированной из мини-доступа реконструкции передней брюшной стенки с установкой эндопротеза в ретро-мускулярное пространство мышцы, формирующие переднюю брюшную стенку, возвращаются в анатомическое положение, что способствует восстановлению их функции.