Малоинвазивные способы реконструкции передней брюшной стенки в лечении диастаза прямых мышц живота и грыж белой линии

Автор: Ерин С.А., Галлямов Э.А., Гололобов Г.Ю., Овчинникова У.Р., Гадлевский Г.С., Алиева Н., Фадеев Е.Е., Цай Ю., Чжанг Т.

Журнал: Московский хирургический журнал @mossj

Рубрика: Обзор литературы

Статья в выпуске: 2 (92), 2025 года.

Бесплатный доступ

На сегодняшний день в мировой литературе отмечается актуализация проблемы диастаза прямых мышц живота (ДПМЖ). Если раньше считалось, что диастаз — это всего лишь эстетическая проблема, на сегодняшний день опубликовано множество работ, свидетельствующих о том, что ДПМЖ значительно снижает качество жизни пациентов и является фактором риска возникновения грыж передней брюшной стенки, что делает тему актуальным предметом для изучения. Проведен поиск и анализ литературных источников в реферативных базах PubMed, eLibrary, РИНЦ за последние 10 лет, изучено более 40 научных публикаций. На основании проведенного анализа были изучены результаты и технические особенности различных малоинвазивных методик коррекции ДПМЖ, а также грыж белой линии, оценены статистические данные, выявлены и описаны преимущества над открытыми техниками лечения. На основании проведенного научного поиска, можно заключить о том, что сочетание ДПМЖ с грыжами белой линии живота является достаточно распространенной проблемой, при этом факт наличия грыжи главным образом должен определять тактику оперативного лечения, а именно выбор оперативной техники, направленной на одномоментную ликвидацию грыжи и коррекцию диастаза. Среди рассмотренных оперативных техник, оперативные вмешательства из мини-доступа с эндоскопической ассистенцией (в т.ч. EMILOS/MILOS) являются наиболее безопасными и эффективными в сравнении с открытыми техниками благодаря более выраженному косметическому эффекту, снижению послеоперационного болевого синдрома, а также ускорения сроков реабилитации больных.

Еще

Диастаз прямых мышц живота, грыжа белой линии живота, IPOM, IPOM+, MILOS, EMILOS, ELAR, eTEP, Scola

Короткий адрес: https://sciup.org/142244484

IDR: 142244484   |   DOI: 10.17238/2072-3180-2025-2-176-183

Текст научной статьи Малоинвазивные способы реконструкции передней брюшной стенки в лечении диастаза прямых мышц живота и грыж белой линии

Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ) – это патологическое состояние, характеризующееся расхождением медиальных краёв прямых мышц живота вследствие ослабления соединительнотканных структур белой линии живота (linea alba), что приводит к ее истончению и может сопровождаться нарушением биомеханики брюшной стенки, изменением вну-трибрюшного давления и функциональными расстройствами. В тоже время стоит отметить, что ДПМЖ не является грыжей, поскольку в данном случае отсутствует характерный для грыж патологический субстрат, такой как грыжевые ворота и грыжевой мешок. Распространенность заболевания, согласно отчету А. Юрасова и соавт., оценивается как достаточно широкая ввиду того, что заболевание встречается в среднем у 27,9 % мужчин, у женщин – 72,1 %, преимущественно в возрасте 25–55 лет [1].

Основными причинами развития ДПМЖ считаются заболевания и состояния, связанные с врожденной или приобретенной слабостью передней брюшной стенки и сопровождающихся длительной брюшной гипертензией, а также растяжение белой линии живота в результате механической нагрузки вследствие физической нагрузки [2]. Наиболее важным фактором риска ДПМЖ является беременность в связи с длительно существующим повышением внутрибрюшного давления, а также изменением гормонального фона и увеличением растяжимости тканей. Кроме того, в исследованиях Н.М. Побединского и соавт. [3], A. Michalska и соавт. [4] и В. Жебровского и соавт. [5], были выявлены другие факторы риска развития ДПМЖ, в которых описаны антеверсия таза в связи с поясничным гиперлордозом, увеличение матки, на- личие кесарево сечения, многоплодной беременности, а также бариартрических оперативных вмешательств в анамнезе.

Стоит отметить, что сочетание ДПМЖ с пупочными грыжами и грыжами белой линии, по данным разных источников, достигает 60 % наблюдений, что нередко не учитывается при выборе оперативной тактики, тем самым увеличивая риск развития рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде с частотой до 80 %. Таким образом, целью данной работы является обзор технических особенностей малоинвазивных способов реконструкции передней брюшной стенки, у пациентов с ДПМЖ, а также у пациентов с сочетанием диастаза и грыж белой линии живота.

Подходы к классификации диастаза прямых мышц живота

Существуют различные классификации ДПМЖ, оценивающие степень расхождения и выбор хирургической тактики. В 2001 году F. Nahas и соавт. предложили систему, основанную на миоапоневротических деформациях, обследуя 87 пациентов после абдоминопластики. Эта система создавалась для выбора оперативного пособия, но оказалась недостаточной, так как этиология и патогенез не определяют метод лечения [7].

Зарубежные пластические хирурги обращают внимание на локализацию диастаза, важную для выбора места абдоминопластики. Классификация A. Rath и соавт. определяет ширину белой линии в зависимости от возраста и локализации. Пограничные значения нормальной ширины помогают определить патологическое расширение. До 45 лет диастазом считается расстояние более 10 мм выше пупка, 27 мм на уровне пупочного кольца и 9 мм ниже пупка. После 45 лет эти значения составляют 15 мм выше пупка, 27 мм на уровне пупочного кольца и 14 мм ниже пупка [8].

Таблица 1

Классификация ДПМЖ по F. Nahas (2001)

Table 1

Classification of DRA according to F. Nahas (2001)

Миоапоневроти-ческая деформация Myoaponeurotic deformity

Этиология Etiology

Хирургическая коррекция Surgical correction

Тип А

Type A

Изолированный послеродовой диастаз прямых мышц живота Isolated postpartum diastasis recti

Сшивание прямых мышц

Rectus abdominis suturing

Тип B

Type B

Слабость латеральных и нижних отделов брюшной стенки Weakness of the lateral and lower abdominal wall

Дополнительная пликация апоневроза наружной косой мышцы живота Additional plication of the aponeurosis of the external oblique muscle of the abdo

men

Тип C

Type C

Врожденное латеральное прикрепление прямых мышц на реберной дуге

Congenital lateral insertion of the rectus muscles on the costal arch

Сближение прямых мышц Approximation of the rectus muscles

Тип D

Type D

Плохая выраженность ткани

Poor tissue definition

Сшивание прямых мышц, перемещение и пликация наружной косой мышцы

Suturing of the rectus muscles, transfer and plication of the external oblique muscle

Помимо этого, в литературе представлена классификация G. Beer и соавт. [9], основанная на ширине белой линии живота в расслабленном состоянии. В 1962 году Р.П. Аскерханов предложил классификацию, основанную на измерении расстояния между прямыми мышцами живота в расслабленном состоя- нии. Эта классификация проста и удобна для диагностики, объективно разделяя пациентов на группы [10]. Б.А. Барков предложил индивидуальную классификацию, удобную для клиники, но ее данные сложно объективировать, что затрудняет статистический анализ [11]. Таким образом, объективизация оценки диастаза осуществляется преимущественно с учетом параметров этиологии, локализации и степени ДПМЖ.

Малоинвазивные методы лечения диастаза прямых мышц живота

Единственным методом, адекватным для коррекции диастаза и связанных с ним сопутствующих нарушений, признано хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению являются следующие: наличие клинически значимого диастаза прямых мышц (>3 см по данным УЗИ или КТ/МРТ), ухудшающего качество жизни (выраженный эстетический дефект, поясничные и тазовые боли, недержание мочи и т.д.); сочетание диастаза с грыжей передней брюшной стенки. С современных позиций минимально инвазивной хирургии открытая протезирующая ретромускулярная пластика ДПМЖ и грыж белой линии имеет свои недостатки: большая рана, риск осложнений, частые рецидивы заболевания, выраженный болевой синдром и плохой косметический результат. Малоинвазивные методы снижают риски, предлагают лучшую эстетику, быстрое восстановление и уменьшение сроков госпитализации. Эндоскопические технологии улучшают доступ и визуализацию. Основными вариантами малоинвазивного лечения ДПМЖ являются следующие: IPOM, IPOM+, MILOS, EMILOS, ELAR, eTEP и Scola.

  • I.    Belyansky и соавт. (2018) рекомендуют различные методы лечения вентральных грыж в зависимости от размера дефекта апоневроза. При дефектах от 1 до 5 см предлагается лапароскопический доступ с ушиванием дефекта и внутрибрюшным размещением импланта (IPOM-плюс). Если дефект составляет от 5 до 8 см, рекомендуется метод eTEP. Для дефектов более 8 см предлагаются малоинвазивные сепарационные пластики, при условии, что «потеря домена» составляет менее 20 % [12].

IPOM (intraperitoneal onlay mesh) – внутрибрюшная пластика для коррекции проводится через брюшную полость (эндоскопически или открыто). Суть метода заключается в установке композитного неадгезивного сетчатого имплантата на париетальную брюшину. Лапароскопически мобилизуют ретромускулярные пространства, проводят пластику дефектов апоневроза и ставят эндопротез в предбрюшинную позицию, восстанавливая целостность брюшины. Основной материал для пластики – полипропиленовая сетка.

Указанный подход является надежным и относительно простым в освоении. Современные исследования показывают снижение болевых ощущений и сокращение времени вмешательства вдвое [14]. Данный метод может иметь отрицательные последствия, включая риск формирования спаек в брюшной полости, а также возможное возникновение кишечных свищей [15]. Данная техника также характеризуется высокой частотой образования сером, при этом игнорируется требование ушивания дефекта апоневроза. Без ушивания белой линии операция не восстанавливает анатомически выгодное положение мышц. Результат операции связан с тем, что сетчатый протез перераспределяет влияние внутрибрюшного давления на белую линию живота, что приводит к разгрузке этой области и уменьшению выпячивания [13]. Выполнение IPOM Plus без предварительной мобилизации приводит к значительному натяжению тканей и увеличению послеоперационного болевого синдрома. В некоторых исследованиях сообщается о клинически значимом болевом синдроме в местах фиксации имплантата у 10 % пациентов в раннем послеоперационном периоде и хронических болях у 3 % пациентов. Также зафиксированы случаи развития троакарной грыжи. Дополнительно отмечается высокая стоимость композитных эндопротезов и средств их фиксации [13]. В качестве примера еще одного успешного применения малоинвазивного типа вмешательств стоит обратить внимание на работы F. Köckerling и соавт., которые в 2016 г. предложили метод эндоскопически ассистированной реконструкции белой линии (еndoscopic-assisted linea alba reconstruction — ELAR) при изолированном ДПМЖ. Авторы описывают методику хирургического доступа к грыже с продольным доступом, который огибает пупок и продолжается на 2–3 см выше него. Осуществляется ликвидация грыжевого выпячивания стандартными приемами. Затем при помощи видеоэндоскопиче-ского инструментария рассекаются передние листки влагалищ прямых мышц живота. Медиальные лоскуты сшиваются, а латеральные лоскуты передних листков фиксируют с помощью эндопротеза. В завершение имплант размещается в подкожной клетчатке. В 2017 г. авторы представили результаты лечения 30 пациентов через 1 год и ранние результаты операций ELAR у 110 пациентов. Осложнения составили 1,4 % ранних вторичных кровотечений и 6,4 % раневых осложнений. Через 30 дней после операции у 4,8 % пациентов сохранялась серома, а у 20,8 % наблюдались периодические боли в области операции. За 1 год рецидивов не отмечалось [16].

Эволюция операции ELAR привела к разработке J. Schwarz, W. Reinpold и Bittner R. эндоскопически ассистированной из мини-доступа реконструкции передней брюшной стенки с установкой эндопротеза в ретромускулярное пространство (Endoscopically Assisted Minimally or Less-open Sublay (MILOS/EMILOS) Repair). Техника включает дугообразный разрез длиною 5–6 см над пупком или лоном с последующим формированием ретромускулярного пространства и рассечением задних листков влагалищ ПМЖ. Завершается размещением сетчатого имплантата. К преимуществам следует относить: снижение риска инфекционных осложнений и рецидивов заболевания, а также риска перфорации кишечника, рецидивов и хронической боли в срок через 1 год [17].

Также низкий уровень осложнений можно проследить в работе 2019 года W Reinpold и соавт., где были опубликованы результаты применения методики EMILOS [18]. В исследовании проанализировано 520 первичных пупочных и 554 эпигастральные грыжи, оперированные методом E/MILOS с полным наблюдением в течение года. Сопутствующие диастазы лечились у 18,3 % пациентов с пупочными и 14,1 % – с эпигастральными грыжами. Общая частота периоперационных осложнений и повторных операций составила 0,9 % для обеих категорий грыж. Послеоперационных осложнений, таких как инфицирование раны, не наблюдалось. Рецидивы через год не фиксировались ни для пупочных, ни для эпигастральных грыж. Хроническая боль в покое отмечалась у 1,5 %, а хроническая боль при физической активности – у 2,1 % пациентов, требующих лечения. Выводы исследования указывают на низкий уровень осложнений, рецидивов и хронической боли.

Авторы метода EMILOS J. Schwartz и R. Bittner (2017) [18] считают первичные и послеоперационные грыжи, сочетающиеся с диастазом ПМЖ, «идеальным» показанием к эндовидеохирургической ретромускулярной пластике. В более поздних работах констатируется, что пупочная или эпигастральная грыжа размером более 1,5 см, даже без диастаза, может служить показанием к хирургическому лечению с использованием данной методики.

  • J.    Schwarz, W. Reinpold и Bittner R. (2016) [16] В исследование включены 33 пациента: 8 MILOS и 25 EMILOS. Медиана послеоперационного пребывания в стационаре составила 2,5 дня для MILOS и 3,2 дня для EMILOS. Оценка боли на 5-й день: ВАШ 2,1 для MILOS и 2,7 для EMILOS. Время операции EMILOS: 180 мин в первых 11 случаях, сократилось до 139 мин в последних 14, а затем до 122 мин в последних пяти с использованием местного баллона. Все операции прошли без интра- и послеоперационных осложнений, кроме одного случая с поверхностным инфицированием раны. Поздние косметические результаты оценены как превосходные [16].

В работе J. Andreuccetti и соавт. от 2021 также представлена техника эндовидеохирургической тотально-экстрапе-ритонеальной пластики eTEP (extended/enhanced view total extraperitoneal), которая включает следующие основные этапы [19]: производят разрез на 2 см латеральнее края прямой мышцы живота в подреберье и вводят оптический троакар до визуализации заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Затем меняют ход троакара на параллельный брюшине и осуществляют инсуфляцию углекислого газа в ретрому-скулярное пространство. Устанавливают второй троакар в параумбиликальной области. Объединяют правый и левый ретромускулярные пространства, рассечением заднего листка влагалища прямой мышцы живота вдоль белой линии. Грыжевой мешок погружают в брюшную полость, ушивают дефект пред-брюшинной фасции, если это возможно без натяжения, и при необходимости ушивают диастаз прямых мышц. Вводят сетку, располагая ее в ретромускулярном пространстве без фикса- ции. В заключение удаляют троакары, проводят десуфляцию и накладывают швы на проколы [19].

Методика eTEP-TAR (Extended Totally ExtraPeritoneal – Transversus Abdominis muscle Release) описана Y. Novitsky и соавт. (2012) [20]: доступ в ретромускулярное пространство, crossover как при eTEP-RS. Далее проводят заднюю сепарационную пластику с пересечением поперечных мышц. После пересечения в проекции поперечной мышцы рассекается задний листок влагалища прямой мышцы живота. При данной методике поперечная мышца пересекается на всём протяжении, вследствие чего выключается ее функция и увеличивается объём брюшной полости [20]. Потом пересекают мышцу с противоположной стороны, при невозможности сопоставления фасциальных листков без натяжения после диссекции с одной стороны [20].

В исследовании Б.Б. Орлова и соавт. были прооперированы 202 пациента по методике eTEP: 101 мужчина и 101 женщина, средний возраст 54 года, средний ИМТ составил 30,06 (29,68 у мужчин и 30,44 у женщин) кг/м2. Контрольное УЗИ мягких тканей в первые дни после операции показало наличие сером у 39 пациентов (19,3 %) без клинических проявлений. Послеоперационные осложнения наблюдались у 13 пациентов (6,4 %), среди которых: 4 симптоматические серомы, 1 рецидив, 1 гемотампонада ретромускулярного пространства, 1 гематома послеоперационной раны, 1 перфорация тонкой кишки, 2 ТЭЛА мелких ветвей и 3 нозокомиальные пневмонии у пациентов с длительностью операции более 420 минут. Исследование показало, что количество послеоперационных осложнений невелико, а болевой синдром выражен незначительно и купируется в послеоперационном периоде [21].

По данным работы В.А. Бурдакова и соавт. [22] с февраля 2016 г. по март 2019 г. проведено 150 операций для лечения ДПМЖ с использованием метода e-TEP и эндоскопического экстраперитонеального подхода. Из 150 пациентов 138 (92 %) были осмотрены через более чем 3 месяца после операции. Средняя продолжительность операции составила 109,2 минуты (от 40 до 195 мин.), среднее время стационарного лечения — 4,6 койко-дня. Интраоперационных осложнений не наблюдалось, рецидивов ДПМЖ и/или грыж не выявили. В послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения: гематома (на 1 сутки после операции), разрыв аневризмы левой средней мозговой артерии у 1 пациента, серома у 3 больных, хроническая боль у 4 (интенсивность 2-4 по визуальной аналоговой шкале). Методика eTEP Rives—Stoppa позволяет совместить принцип Sublay с эндохирургической техникой, обеспечивая удачное расположение имплантата в брюшной стенке. Минимальное число осложнений было выявлено при операции e-TEP, наблюдалась низкая выраженность болевого синдрома, который купировался в послеоперационном периоде [37]. Данная методика позволяет ушить не только диастаз прямых мышц живота, но и дает возможность одновременного устранения нескольких грыж передней брюшной стенки за одну операцию.

В исследовании M. Ertem и соавт. проведена e-TEP пластика у 18 пациентов (10 мужчин, 8 женщин) со средним возрастом 46,4 года и индексом массы тела 25,7 кг/м². Средний срок госпитализации составил 1,78 дня, балл по ASA – 1,7, а среднее время операции – 145 минут. Метод e-TEP демонстрирует преимущества лапароскопической хирургии, обеспечивая гибкость установки порта и надежное закрытие дефектов с использованием большой сетки в ретромускулярной области. Размещение сетки внебрюшинно позволяет предотвращать осложнения, связанные с контактом с внутрибрюшинными органами. В течение периода наблюдения (в среднем 8,3 месяца) рецидивы не были зафиксированы [23].

Заключение

Таким образом, на основании проведенного научного поиска, можно заключить о том, что сочетание ДПМЖ с грыжами белой линии живота является достаточно распространенной проблемой, при этом факт наличия грыжи главным образом должен определять тактику оперативного лечения, а именно выбор оперативной техники, направленной на одномоментную ликвидацию грыжи и коррекцию диастаза. Среди рассмотренных оперативных техник, оперативные вмешательства из мини-доступа с эндоскопической ассистенцией (в т.ч. EMILOS/MILOS) являются наиболее безопасными и эффективными в сравнении с открытыми техниками благодаря более выраженному косметическому эффекту, снижению послеоперационного болевого синдрома, а также ускорения сроков реабилитации больных. Частота осложнений и рецидивов после указанных вмешательств составляет 0,9% для диастаза, при этом рецидивов грыж белой линии живота при применении техники EMILOS не отмечается вовсе. Кроме того, при коррекции белой линии согласно технике эндоскопически ассистированной из мини-доступа реконструкции передней брюшной стенки с установкой эндопротеза в ретро-мускулярное пространство мышцы, формирующие переднюю брюшную стенку, возвращаются в анатомическое положение, что способствует восстановлению их функции.

Статья научная