Малоинвазивные технологии в лечении метастатического колоректального рака

ФГБУ «РНИОИ» МЗ России, г. Ростов-на-Дону

На протяжении нескольких десятилетий колоректальный рак продолжает оставаться актуальной проблемой онкологии [27, 28, 29]. Для лечения колоректального рака в последние десятилетия разработано большое число инноваций. В этом ряду можно отметить трансанальную эндоскопическую резекцию прямой кишки [2, 12,

13, 24], исследование мутации гена KRAS и тар-гетную терапию (1; 9-11, 26), лучевую терапию при раке прямой кишки [3, 21], лапароскопические оперативные вмешательства [5, 7, 15, 16], в том числе и комбинированные лапароскопические вмешательства при распространенных формах колоректального рака [4, 6, 17, 25]. В настоящее время лечение метастатического колоректального рака с поражением печени представляет собой сложную многофакторную терапию, включающую, помимо резекции печени, применение противоопухолевых химиопрепаратов. В последние десятилетия успешно развивается применение малоинвазивной техники в хирургии колоректального рака [8, 18, 20, 25].

Несмотря на совершенствование методов лечения, у большинства больных после лечения метастазов в печень возникает рецидив заболевания. Пятилетней выживаемости больных с метастазами в печень колоректального рака удается достичь в 30-40% [22, 23, 25]. Это делает актуальной разработку новых подходов к лечению метастатического колоректального рака.

Полагаем, что использование методов резекции и локальной деструкции метастазов в печени в сочетании с подведением цитостатиков в ложе опухоли, применение регионарной химиотерапии через пупочную вену, выполнение парааорталь-ной лимфодиссекции позволят предупредить прогрессирование метастатического поражения и тем самым улучшить результаты лечения метастазов в печень колоректального рака. Развитие малоинвазивных методов лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень позволит улучшить показатель качества жизни больных, являющегося вторым по важности показателем эффективности лечения злокачественных опухолей после выживаемости больных [14, 19].

Цель исследования: улучшение результатов лечения колоректального рака с метастазами в печень, путём применения лапароскопических вмешательств в комбинированном лечении.

Материалы и методы.

Проанализированы результаты лечения 55 больных колоректальным раком с метастазами в печень T2-3N0-1M1, из них 27 женщин, 28 мужчин. 19 больных находилось в возрасте от 43 до 50 лет, 36 больных – в возрасте от 51 до 69 лет. По локализации опухоли в толстой кишке больные распределились следующим образом: рак сигмовидной кишки – 20 больных, рак прямой кишки – 35 больных. Распределение по стадиям: T2-3N0M1 – 13 больных, T2-3N1M1 – 42 больных. Гистологи- чески у всех больных была установлена аденокарцинома различной степени дифференцировки. В исследование включены больные с размерами метастазов в печени до 5 см, с числом метастазов – до 5. Больные были распределены на 2 сопоставимые группы. 1 (основную) группу составили 25 больных, которым выполнена лапароскопическая операция в объеме резекции толстой кишки с формированием аппаратного анастомоза, с пара-аортальной лимфодиссекцией, атипичной резекцией печени (17 больных) или радиочастотной термоаблацией метастазов в печени с внутритканевой химиотерапией (8 больных). Всем больным выполнена лапароскопическая катетеризация пупочной вены для проведения регионарной полихимиотерапии. Через 3 недели после оперативных вмешательств больным основной группы проводилась многокурсовая регионарная полихимиотерапия по схеме FOLFOX через пупочную вену.

Вторую (контрольную) группу составили 30 больных, которым выполнена операция: лапаротомия, резекция толстой кишки с формированием аппаратного (n=12) или ручного анастомоза (n=18), с парааортальной лимфодиссекцией, атипичной резекцией печени (n=24) или радиочастотной термоаблацией метастазов в печени (n=6). Через 3 недели после оперативных вмешательств больным контрольной группы проводилась многокурсовая системная полихимиотерапия по схеме FOLFOX.

Методики оперативных вмешательств. У больных обеих групп оперативное вмешательство на толстой кишке заключалось в передне-верхней резекции прямой кишки (n=27), резекции сигмовидной кишки (n=20) с наложением толстотолстокишечного анастомоза «конец в конец» или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (n=8). Группы больных отличались доступом (лапароскопический – у больных основной группы, лапаротомный – у больных контрольной группы) и характером вмешательства на печени и парааортальных лимфоузлах. У больных основной группы производилась атипичная резекция или радиочастотная термоаблация метастазов в печень с инфильтрацией ложа резецированного метастаза или введением в зону некроза после радиочастотной термоаблации метастазов в печень 5-фторурацила в дозе 500 мг на каждый метастаз. Больным основной группы выполнена лапароскопическая катетеризация пупочной вены для проведения регионарной полихимиотерапии по разработанной методике (по- дана заявка на изобретение). Для визуализации регионарных лимфатических узлов и обеспечения выполнения парааортальной лимфодиссекции в полном объеме у больных основной группы разработана методика лапароскопического контрастирования лимфатических узлов (подана заявка на изобретение). Регионарная полихимиотерапия больным основной группы проводилась через пупочную вену по схеме FOLFOX препаратами: оксалиплатин 85 мг/м² 2-часовая инфузия в 1 день, лейковарин 200 мг/м² 2-часовая инфузия в 1 и 2 день, 5-фторурацил 400 мг/м² струйно, затем 600 мг/м² 22-часовая инфузия в 1 и 2 день. Интервалы между курсами – 2 недели.

У больных контрольной группы проводилась стандартная атипичная резекция печени или радиочастотная термоаблация метастазов в печень без внутритканевой химиотерапии. Парааорталь-ная лимфодиссекция также выполнялась по стандартной методике. Полихимиотерапия больным контрольной группы проводилась через периферическую вену по схеме FOLFOX препаратами: оксалиплатин 85 мг/м² 2-часовая инфузия в 1 день, лейковарин 200 мг/м² 2-часовая инфузия в 1 и 2 день, 5-фторурацил 400 мг/м² струйно, затем 600 мг/м² 22-часовая инфузия в 1 и 2 день. Интервалы между курсами – 2 недели.

Результаты исследования.

Послеоперационные осложнения развились у 1 больного в основной группе и у 3 больных контрольной группы. У больных основной группы послеоперационные осложнения проявились в несостоятельности толстокишечного анастомоза у 1 больного (4%), которые купированы консервативно. У больных контрольной группы послеоперационные осложнения проявились в несостоятельности толстокишечного анастомоза – 1 больной (3,3%), нагноение послеоперационной раны – 2 больных (6,6%). Всего послеоперационные осложнения развились у 4% больных основной группы и 9,9% контрольной группы.

Применение обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде у больных основной группы было ниже на 55% по сравнению с контрольной группой больных. При этом ниже была и частота применения обезболивающих препаратов. Активность больных основной группы восстанавливалась на 2-3 суток быстрее, чем у больных контрольной группы.

Показатель уровня качества жизни изменился от «неудовлетворительного» до операции и в раннем послеоперационном периоде в обеих группах больных, до «удовлетворительного» в ближайшие и в отдаленные сроки после операции

(90% больных в основной группе и 50% больных в контрольной группе, р<0,05).

Больные обеих групп находятся под наблюдением от 6 до 14 месяцев. За время наблюдения в основной группе не выявлено местных рецидивов опухоли, прогрессирование метастатического поражения в печени выявлено у 2 больных (8%) через 12 месяцев после операции. В контрольной группе у 12 больных (40%) за период наблюдения обнаружено прогрессирование метастатического процесса в печени (р<0,05). Период до прогрессирования у больных контрольной группы составил 5 месяцев (р<0,05).

Таким образом, применение лапароскопических вмешательств в комбинированном лечении позволило улучшить результаты лечения колоректального рака с метастазами в печень.

Обсуждение.

Итак, результаты исследования показали, что все изученные показатели были достоверно лучше у больных основной группы, при этом уменьшилась частота прогрессирования заболевания и увеличился период до прогрессирования. Важным считаем возможность улучшения периода реабилитации больных при применении лапароскопических вмешательств, улучшение показателя качества жизни больных. Эти данные свидетельствуют о преимуществе и необходимости выполнения лапароскопических вмешательств в комбинированном лечении, что позволило улучшить результаты лечения колоректального рака с метастазами в печень.

Выводы.

• 1.    Лапароскопический доступ оперативного вмешательства у больных основной группы способствовал достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений и улучшению показателя качества жизни больных в послеоперационном периоде (p<0,05).

• 2.    Применение лапароскопических вмешательств с внутритканевой химиотерапией, регионарной полихимиотерапией у больных колоректальным раком с метастазами в печень позволили уменьшить частоту прогрессирования на 32% и увеличить период до прогрессирования на 7 мес. (p<0,05) по сравнению с контрольной группой больных.