Малоинвазивный метод декомпрессии кишечника при раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью

По частоте встречаемости колоректальный рак (КРР) занимает 2-3-е место в мире среди онкологических заболеваний [1]. Одной из непосредственных причин летальности от колоректального рака является толстокишечная непроходимость (ТКН), которая встречается в 68-70 % случаев [2-5]. Летальность после ургентных операций по поводу колоректального рака, осложненного ТКН, в 2–3 раза выше, чем при операциях у больных без нарушения пассажа по толстой кишке. При этом наличие ТКН диктует свои условия, приводя к отклонениям от оптимальной тактики комбинированного лечения, что влечет за собой ухудшение отдаленных результатов. Обычным способом разрешения ТКН является выведение колостомы выше препятствия либо, если это возможно, выведение колостомы с одновременным удалением опухоли [5–7]. В таких случаях больному предстоит еще минимум одно хирургическое вмешательство, направленное на восстановление непрерывности кишечной трубки, причем ряд пациентов не доживают до этапа хирургической реабилитации, в основном из-за прогрессирования основного заболевания

Кроме того, операция колостомии является калечащим вмешательством, ухудшающим качество жизни. Поэтому разработка мероприятий, позволяющих больным сохранить привычный образ жизни и трудовой деятельности, является актуальной проблемой в лечении КРР. С другой стороны, общее тяжелое состояние больного вследствие развития патологических изменений, обусловленных ТКН, часто служит причиной отказа в проведении у данной категории больных активного противоопухолевого лечения, что негативно сказывается на показателях отдаленной выживаемости [6–8].

В связи с вышесказанным актуальным является поиск консервативных и малоинвазивных методов, направленных на скорейшее устранение синдрома кишечной недостаточности, проведение полноценного комплексного лечения и выполнение оперативного вмешательства в один этап с восстановлением проходимости кишечной трубки.

Материал и методы

Проанализированы данные 117 больных в возрасте от 45 до 81 года, страдающих раком прямой кишки (T₃ _4 N₀ _ ₁M 0 ), осложненным кишечной непроходимостью. Сформированы две группы пациентов (табл. 1): больным основной группы (58 больных, 46 – с частичной, 12 – с острой кишечной непроходимостью) первым этапом под контролем ректоскопа выполнялась эндоскопическая реканализация просвета (ЭРП) с помощью аппарата диатермокоагуляции и конхотома. Таким образом формировали «туннель» диаметром 1,5–2 см. В случае, если выполнить процедуру реканализации не представлялось возможным из-за отсутствия

таблица 1

распределение больных по стадиям (классификация tnM 6 изд.)

Стадия рака прямой кишки

Основная группа (n=58)

Контрольная группа (n= 59)

IIA (T 3 N 0 M 0 ) стадия

IIB (T 4 N 0 M 0 ) стадия

IIIB (T 4 N 1 M 0 ) стадия

24 (41 %)

22 (37,9 %)

12 (22 %)

24 (40,7 %)

25 (42,4 %)

10 (16,9 %)

таблица 2

распределение больных в зависимости от выраженности нарушения кишечного пассажа

Степень толстокишечной непроходимости Основная группа (n=58) Контрольная группа (n=59) Частичная ТКН 46 (79,3 %) 47 (79,7 %) Острая ТКН 12 (20,7 %) 12 (20,3 %) визуального контроля за просветом кишки, за опухоль под контролем рентгеноскопии заводили J-образный проводник 7-9 Fr и выполняли бужирование просвета с последующей реканализацией. После достижения кишечной декомпрессии больным проводили предоперационную химиолучевую терапию (СОД 40–60 Гр, Тегафур 300 мг/м2 1–28-й день), в последующем через 3–4 нед в плановом порядке выполняли операцию.

В группу контроля включены 59 больных, которым в связи с частичной (n=47) или острой кишечной непроходимостью (n=12) производили ур-гентные оперативные вмешательства с последующей химиолучевой терапией (СОД 40–60 Гр, Тегафур).

По основным клинико-морфологическим характеристикам, распространенности опухолевого процесса (табл. 1) и степени нарушения кишечного пассажа (табл. 2) сравниваемые группы были сопоставимы. Статистический анализ объемов оказанной оперативной помощи и частоты послеоперационных осложнений был проведен с использованием программного обеспечения StatPlus 2009, а также программы Биостатистика (Томск).

Результаты и обсуждение

При анализе клинических результатов установлено, что у 48 (82,7 %) больных основной группы после процедуры ЭРП кишечная непроходимость была полностью разрешена. У 8 (13,8 %) больных эффект носил частичный характер, в 2 (3,4 %) случаях купировать кишечную непроходимость не удалось из-за развившихся паравоспалительных осложнений (параколический абсцесс). В итоге 48 пациентам с полным купированием ТКН удалось начать химиолучевую терапию на 5–7-е сут после реканализации, 8 больным с частичной реканализацией этот этап комбинированного лечения был начат через 10–14 дней после ЭРП, 2 пациентам были выполнены экстренные операции в объеме обструктивной резекции прямой кишки и экстирпации прямой кишки по поводу осложнений, развившихся в процессе реканализации просвета прямой кишки.

Через 3–4 нед после окончания химиолучевого лечения больным основной группы были выполнены радикальные оперативные вмешательства. При этом 12 (20,6 %) больным выполнена чрезбрюшин-ная резекция прямой кишки и сформирована превентивная колостома в связи с интраоперационно выявленным дефектом в аппаратном анастомозе, 10 (17,4 %) пациентам выполнено оперативное вмешательство с удалением опухоли и выведением постоянной стомы, из них экстирпация прямой кишки - в 3 (5,3 %) случаях, обструктивная ре- таблица 3

характеристика объемов оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки в сравниваемых группах

Объем оперативных вмешательств	Основная группа (n=58)	Контрольная группа (n=59)
Без выведения превентивной стомы, в т.ч.	36 (62,1 %)*	11 (18,6 %)
Первично-     – чрезбрюшная резекция прямой кишки	22 (37,9 %)*	11 (18,6 %)
восстановительные – брюшно-анальная резекция прямой кишки	14 (24,1 %)*	-
вмешательства С выведением превентивной стомы (чрезбрюшная резекция прямой кишки)	12 (20,6 %)	6 (10,2 %)
Операции с выведением постоянной стомы, в т.ч	10 (17,4 %)*	42 (71,2 %)
– обструктивная резекция прямой кишки	7 (12,1 %)*	25 (42,4 %)
– экстирпация прямой кишки	3 (5,2 %)*	7 (11,9 %)
– трансверзостомия как I этап оперативного лечения	-	10 (16,9 %)

Примечание: * – различия по сравнению с контрольной группой статистически значимы (p<0,001).

таблица 4

Частота послеоперационных осложнений в сравниваемых группах

Вид осложнений Основная группа (n=58) Контрольная группа (n=59) Несостоятельность швов колоректального, колоанального анастомо- 1 (1,7 %) 2 (3,4 %) за (у больных без превентивной стомы) Стриктура анастомоза 1 (1,7 %) - Спаечная кишечная непроходимость 3 (5,2 %) - Внутрибрюшной абсцесс 1 (1,7 %) - Некроз низведенной кишки - 1 (1,7 %) Кровотечение из вен малого таза - 1 (1,7 %) Пролапс колостомы - 1 (1,7 %) Ректо-вагинальный свищ - 1 (1,7 %) Пневмония - 1 (1,7 %) Летальный исход - 1 (1,7 %) Всего осложнений 6 (10,3 %) 8 (13,6 %) зекция – в 7 (12,1 %) случаях. Следует отметить, что в 5 (8,6 %) случаях у больных с первично-нерезектабельным процессом, после выполнения эндоскопической реканализации просвета и проведения химиолучевой терапии в 4 (6,9 %) случаях выполнены первично-восстановительные операции – 4 пациентам, в 1 (1,7 %) – радикальное оперативное вмешательство с выведением стомы (табл. 3). У больных контрольной группы в большинстве случаев выполнены обструктивные резекции прямой кишки – в 25 (42,4 %) наблюдениях.

При анализе непосредственных результатов хирургического лечения установлено, что частота послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах составила 10,3 % и 13,6 % (p>0,05) соответственно (табл. 4).

Заключение

Применение у больных раком прямой кишки методики эндоскопической реканализации просвета кишечника при острой и частичной толстокишечной непроходимости в сочетании с использованием энтеро- и колоносорбции позволяет быстро устранить симптоматику синдрома кишечной недостаточности; осуществить в предоперационном периоде полноценную химиолучевую терапию, направленную на уменьшение размеров («downsizing») и глубины инвазии опухоли («downstaging»), а также на снижение риска рецидивов и метастазирования опухоли; облегчить проведение первично-восстановительной операции и течение послеоперационного периода; добиться явного улучшения качества жизни больных.