Малоинвазивный остеосинтез плечевой кости из переднего доступа: анатомическое обоснование, показания, первые результаты

Переломы диафиза плечевой кости составляют около 1% всех переломов [1, 3, 4, 6]. Большинство данных переломов можно лечить консервативно с применением функциональной иммобилизирующей повязки с удовлетворительным результатом [4, 6]. Плечевая кость не несет осевой нагрузки и укорочение до 3 см хорошо компенсируется, а сращение с угловой деформацией 20 градусов в боковой порекции и 30 градусов в варусном или вальгусном положении компенсируется за счет плечевого и локтевого суставов [1, 6]. Однако длительная иммобилизация конечности при консервативном лечении (до 2,5–3 месяцев) приводит к развитию стойких контрактур локтевого сустава, трудно поддающихся разработке и ухудшающих тем самым конечный результат лечения. Это заставляет проводить более активное хирургическое лечение для получения лучшего функционального результата.

Показаниями к хирургическому лечению при переломах плечевой кости являются [1, 3, 6]:

• •    Неприемлемая ось плеча (деформация)

• •    Открытые переломы

• •    Сочетанные диафизарные и внутрисуставные переломы

• •    Осложнные переломы (повреждения сосудов, нервов – перелом диафиза плечевой кости в дистальной трети с повреждением лучевого нерва (Holstein-Lewis), вторичная нейропатия лучевого нерва после закрытой ручной репозиции)

• •    «Флотирующий» локтевой сустав

• •    Патологические переломы

• •    Билатеральные переломы плечевых костей

• •    Политравма

Существует несколько методов фиксации переломов диафиза плечевой кости: открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной, интрамедуллярный остеосинтез штифтом и наружная фиксация. Выбор метода фиксации зависит от состояния мягких тканей, локализации перелома, типа перелома, качества костной ткани, диаметра костного канала, доступного оборудования и опыта хирургической бригады [2, 6]. Фиксация пластиной требует широкого рассечения мягких тканей при выполнении доступа, но имеет большое преимущество – обеспечивает более стабильную фиксацию [1, 3, 6]. Во избежание массивного рассечения мягких тканей и нарушения кровоснабжения костных отломков фиксация пластиной может выполняться по

Pectoralis major muscle and tendon

Cephalic vein

Humerus

Short head of biceps brachii muscle

Long head of biceps brachii muscle

Coracobrachialis muscle

Deltoid muscle

Latissimus dorsi tendon

Median nerve

Brachial artery and veins

Basilic vein

Deep artery of arm

Ulnar nerve

Radial nerve

Medial cutaneous nerve of arm

Brachial fascia

Lateral head of triceps brachii muscle Long head of triceps brachii muscle

Teres major muscle

Рис. 1. Топографическая анатомия плеча, верхняя треть, поперечный срез

Musculocutaneous nerve

Medial cutaneous of forearm

малоинвазивной методике. Проблема при малоинвазивном остеосинтезе диафиза плечевой кости состоит в риске повреждения нервов и сосудов [2, 6]. Более всего это касается лучевого нерва. Анатомические исследования показали, что имеется «безопасная зона» на плече, через которую не проходят нервы и сосуды. Эта зона подходит для проведения малоинвазивных методик и находится на передней поверхности плечевой кости под плечевой мышцей [2, 6].

Анатомические особенности

Диафиз плечевой кости включает 3/5 плечевой кости, начинается у нижнего края большой грудной мышцы в ме- сте ее прикрепления и заканчивается на надмыщелковой зоне [5, 6]. На плече имеется два мышечных массива, которые разделяются внутренней и наружной межмышечными перегородками (рис. 1–3). Передний отдел содержит 3 сгибательные мышцы: клювовидно-плечевая, двуглавая, плечевая мышцы, которые иннервируются мышечно-кожным нервом, кроме латеральной части плечевой мышцы (иннервируется лучевым нервом). Задний отдел содержит одну разгибательную мышцу – трехглавую мышцу, которая иннервируется лучевым нервом. Лучевой нерв является продолжением заднего пучка плечевого сплетения. Он рас-

Brachialis muscle

Cephalic vein

Radial nerve

Musculocutaneous nerve

Biceps trachii muscle

Brachial fascia

Posterior cutaneous nerva of forearm (from radial nerve)

Radial collateral artey

Middle collateral artery

La:eral intermuscular septum

Medial heac of triceps brachii muscle

Lateral head of triceps brachii muscle

Long head cf triceps brachii muscle

Medial cutaneous nerve of forearm

Superior ulnar collateral artery

Median nerve

Brachial artery and veins

Ulnar ner/e

Media cutaneous nerve o' arm

Basilicvein

Neurovascular compartment

Mecial intermuscular septum

Рис. 2. Топографическая анатомия плеча, средняя треть, поперечный срез

полагается вдоль задней стенки подмышечной ямки, затем проходит через трехстороннее отверстие, образованное длинной головкой трехглавой мышцы, диафизом плечевой кости и большой круглой мышцей. Далее нерв располагается в спиральной борозде на задней поверхности средней трети плечевой кости и переходит на наружную поверхность. Нерв прободает наружную межмышечную перегородку и располагается в переднем мышечном пространстве, где находится между плечевой и плечелучевой мышцами. В этой зоне лучевой нерв отделен от плечевой кости плечевой мышцей. Срединный нерв располагается в переднем мышечном пространстве вдоль плечевой артерии по передневнутренней поверхности плеча. Локтевой нерв в верхней трети плеча располагается позади плечевой артерии, в переднем мышечном пространстве. На границе средней трети и нижней трети плеча локтевой нерв прободает внутреннюю межмышечную перегородку и проходит в заднем мышечном пространстве дистально к задней поверхности внутреннего надмыщелка плечевой кости. Мышечнокожный нерв проникает в клювовидно-плечевую мышцу на внутренней ее стороне на расстоянии около 5–8 см дистальнее клювовидного отростка. После выхода из клювовидноплечевой мышцы нерв располагается на передней поверхности плечевой мышцы. Далее нерв иннервирует латеральный край предплечья (латеральный кожный нерв препделчья). В проксимальной части плеча подмышечные сосуды и три нерва (лучевой, локтевой и срединный) располагаются по внутренней поверхности плеча. Подмышечный нерв и задние огибающие артерии располагаются сзади. В средней трети плеча глубокая артерия плеча с веной и лучевой нерв располагаются кзади от плечевой кости в спиральной борозде. Плечевая артерия и вена вместе со срединным и локтевым нервами располагаются по внутренней поверхности плеча. Мышечно-кожный нерв в этой зоне располагается на

Cephalic vein

Lateral cutaneous nerve of forearm (from musculocutaneous nerve)

Рис. 3. Топографическая анатомия плеча, нижняя треть, поперечный срез

передней поверхности плечевой мышцы. В дистальной части плеча лучевой нерв находится с наружной стороны и после прохождения наружной межмышечной перегородки располагается между плечевой и плечелучевой мышцами. Плечевые сосуды, срединный нерв и локтевой нерв находятся с внутренней стороны, а мышечно-кожный нерв располагается спереди на передней поверхности плечевой мышцы.

Таким образом, самой безопасной зоной для малоинвазивной установки прямой пластины является передняя поверхность плечевой кости глубже плечевой мышцы [6].

Показания и противопоказания

Малоинвазивный остеосинтез пластиной возможно выполнить при локализации перелома на 5 см дистальнее борозды двуглавой мышцы плеча и на 5 см проксимальнее локтевой ямки.

Показания для малоинвазивного остеосинтеза плечевой кости из переднего доступа включают [1–3, 6]:

• •    Оскольчатые переломы диафиза плечевой кости

• •    Переломы, локализующиеся в проксимальном и дистальном отделах плечевой кости

• •    Сегментарные переломы

• •    Узкий костно-мозговой канал (менее 8 мм)

• •    Несращения диафиза плечевой кости

• •    Наличие зон роста

• •    Пациенты с политравмой

• •    Осложненные переломы.

Противопоказания для малоинвазивного остеосинтеза плечевой кости включают [1–3, 6]:

• •    Тяжелый мягкотканный дефект без возможности укрытия обнаженной кости

• •    Остеомиелит

• •    Отсроченное хирургическое вмешательство при значительном укорочении (смещении по длине)

• •    Отсроченные хирургические реконструктивные вмешательства, требующие костной пластики

• •    Повреждения плечевого сплетения или вялый паралич верхней конечности, недостаточное мышечное воздействие не обеспечивает образование костной мозоли при относительной стабильности

Особенности хирургической техники

Предплечье в положении супинации. Проксимальный доступ проводится между наружным краем проксимальной части двуглавой мышцы плеча и внутренним краем дельтовидной мышцы и осуществляется через 3-сантиметровый продольный разрез, начинающийся примерно в 6 см дистальнее переднего края акромиального отростка [5, 6]. Дистальный доступ осуществляется через 3-сантиметровый продольный разрез по передней поверхности и по срединной линии на 3 см проксимальнее от локтевого сгиба и далее проходит между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей. Двуглавая мышца плеча отводится кнутри вместе с латеральной кожной ветвью мышечно-кожного нерва, которая располагается на передней поверхности плечевой мышцы. Далее плечевая мышца разводится вдоль мышечных волокон и обнажается надкостница дистального отдела плечевой кости. Вместе с внутренней частью плечевой мышцы отводится латеральная кожная ветвь мышечно-кожного нерва, а наружная часть плечевой мышцы при отведении защищает лучевой нерв, который на этом уровне проходит через наружную межмышечную перегородку и лежит между плечевой и плечелучевой мышцами. Проводится закрытая репозиция под контролем электронно-оптического преоб-разоваителя. При наличие показаний для ревизии лучевого нерва и в случаях застарелых повреждений (необходимость открытой репозиции) проводится дополнительный наружный доступ. Пластина вводится из проксимального доступа, сохраняя сгибание в локтевом суставе 90° и супинацию предплечья. После корректной корректной установки пластины, осуществляется ее фиксация кортикальным винтом в дистальной части. Проводится контроль репозиции. Проксимально так же устанавливается один винт. Если положение костных отломков правильное, вводится еще по 1 или 2 винта проксимально и дистально. Активное дренирование ран, как правило, не требуется.

Результаты применения методики

С применением переднего малоинвазивного доступа нами прооперировано 10 пациентов. По универсальной классификации AO/ASIF повреждения распределены следующим образом: А1 – 1 (10%) случай, А2 – 3 (30%), В1 – 1 (10%), В2 – 3 (30%), С1 – 2 (20%) пациентов. В 2 (20%) случаях проводилась открытая репозиция с ревизией лучевого нерва (1 случай – застарелое повреждение давностью более 3 недель, 1 случай – нейропатия лучевого нерва). Длина проксимального разреза в среднем составила 3,5 см, дистального – 4 см. Ревизия лучевого нерва выполнялась из дополнительного наружнего доступа длиной до 5 см. В послеоперационном периоде развития неврологических осложнений не отмечено. В случае с нейропатией лучевого нерва в послеоперационном периоде отмечен регресс неврологической симптоматики. Рентгенологически у всех пациентов результат расценен как удовлетворительный.

Ведение послеоперационного периода активное. Пациентам с первого дня после операции проводилась разработ-

Рис. 4. Рентгенография плечевой кости до операции

Рис. 5. Этап оперативного лечения, открытая репозиция перелома

ка движений в плечевом и локтевом суставах.

Во 100% случаев отмечено заживление послеоперационных ран первичным натяжением без воспалительных явлений.

Срок наблюдения за исследуемой группой – 3 месяца. За время наблюдения вторичного смещения не выявлено.

Клинический пример

Пациент Ш., 45 лет.

Поступил в 27 травматологическое отделение ГКБ имени С.П. Боткина через 3,5 недели с момента получения травмы с диагнозом закрытый

Рис. 6. Вид оперируемой конечности перед ушиванием ран. В дистальной ране – установленная пластина

Рис. 7. Рентгенография плечевой кости после операции, прямая проекция

Рис. 8. Рентгенография плечевой кости после операции, аксиальная проекция

Рис. 9. Рентгенография плечевой кости через 6 недель после операции, консолидирующийся перелом

поперечно-оскольчатый перелом диафиза левой плечевой кости со смещением отломков (рис. 4). Учитывая сроки с момента травмы, пациенту выполнена открытая репозиция из наружнего доступа (рис. 5), остеосинтез плечевой кости с применением описываемой методики (рис. 6). На контрольных рентгенограммах (рис. 7, 8) ось конечности правильная, положение пластины и костных отломков удовлетворительные. С 1 суток после операции начата активная и пассивная разработка движений в плечевом и локтевом суставах. Пациент осмотрен через 1,5 месяца после операции. Рентгенологически (рис. 9) достигнутая репозиция сохранена, признаки консолидации перелома. Клинически отмечается полное восстановление объема активных и пассивных движений в плечевом и локтевом суставах.

Заключение

Описанная методика малоинвазивного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости из переднего доступа является анатомически обоснованной, малотравматичной и безопасной.

Данная фиксация обеспечивает относительную стабильность. Применяемая пластина является гибкой экстрамедуллярной шиной. Сохраняющаяся микроподвижность в зоне перелома оказывает стимулирующее действие на обра- зование костной мозоли. Преимуществом метода является минимальная травматизация мышечного массива плеча, отсутствие скелетирования плечевой кости, тем самым сохранение периостального кровоснабжения в зоне перелома.

При необходимости открытой репозиции или невролиза лучевого нерва данные манипуляции возможно провести из дополнительного малоинвазивного доступа.

По нашему мнению, малоинвазивный остеосинтез плечевой кости с применением переднего доступа следует считать методикой выбора у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, фрагментарных переломах, переломах у пациентов молодого возраста с наличием зон роста.

Однако на данный момент требуется рандомизированное сравнение существующих методик остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости с оптимизацией показаний на основании объективных признаков.