Малоинвазивный остеосинтез при лечении нестабильных повреждений тазового кольца

Актуальность

Нестабильные повреждения таза являются тяжелыми шокогенными травмами, непосредственно влияющими на прогноз лечения [3,5]. Чаще всего подобные повреждения наблюдаются у пациентов трудоспособного и детородного возраста [11]. Повреждения костей тазового кольца относятся к высокоэнергетическим травмам, причиной которых, чаще всего, являются дорожнотранспортные происшествия, кататравма, несчастные случаи на производстве. Повреждения таза при политравме сопровождаются высоким риском летальности, в основном за счет кровопотери и сопутствующих травм [13, 21], которые встречаются более чем в 80% случаев. Чаще всего это черепно-мозговые травмы и травмы грудной клетки [11,13,17]. Переломы костей таза – серьезная медико-социальная проблема во всем мире, это связано с высокими цифрами смертности и инвалидизации среди трудоспособного населения, большими материальными затратами на лечение и реабилитацию данной категории больных [9].

Классификация повреждений таза

В литературе описано большое количество классификаций повреждений таза. Например, классификация А.В. Каплана

(1948), широко распространенная в 50-90-х годах прошлого века, подразделяющая повреждения костей таза на два варианта: с нарушением и без нарушения целостности тазового кольца, в настоящее время практически не применяется [9]. Классификация переломов крестца по F. Denis (1988), довольно популярная и в настоящее время, выделяет 3 зоны повреждений в зависимости от риска развития неврологических нарушений [9]. Pennal G.F. с соавторами (1980) разработали классификацию, основанную на механизме травмы. Согласно ей, в зависимости от направления силы, вызывающей переломы костей таза, возможны компрессионные переднезадние, боковые или повреждения с вертикальным смещением [18]. Tile M. (1984 г.) модифицировал классификацию Pennal G.F.(1980), чтобы придать ей вид буквенно-цифровой системы. Согласно данной классификации выделяют 3 группы повреждений на основе концепции устойчивости тазового кольца: А, В и С. Таким образом, стабильные переломы относятся к типу А, ротационнонестабильные повреждения - к типу В, а ротационно и вертикально нестабильные переломы костей таза - к типу С [19]. Данная классификация широко используется в современной литературе [18, 19]. Young JWR. и Burgess A.R. (1986) изменили оригинальную классификацию Pennal G.F.(1980), добавив новую категорию для комбинированного механизма травмы [20]. Классификация также подчеркивает, что основные энергетические векторы могут включать переднезаднее сжатие (AP), боковое сжатие (LC), и вертикальный сдвиг. Одним из первых выводов их работы было то, что тазовая классификация может быть использована для прогнозирования прочих патологий с множественными травмами [12]. Тем не менее, система прекрасно вписывается в концепцию вращательной и вертикальной устойчивости, описанную Pennal G.F.(1980) и Tile M.(1984). Переломы при АР I (переднезаднее сжатие типа I) и LC I (боковое сжатие типа I) являются ротационно и вертикально стабильными (А по Tile). Переломы АР II и LC II являются рота-ционно нестабильными, но вертикально стабильными (B по Tile). Переломы типов АР III и часто LC III нестабильны как ротационно, так вертикально (С по Tile). Все повреждения таза в настоящее время классифицируют по принятой международной системе AO/ASIF, предложенной в 1990 году M.E. Muller [9]. Основу этой классификации составляют классификации Tile (1987) и Letournel (1981), модернизированные группой АО в 1990 г. Согласно классификации AO/ASIF выделяют повреждения тазового кольца трех типов А, В, и С в порядке возрастания тяжести [17]. Данная классификация является универсальной, она учитывает направление действия смещающих моментов, стабильность таза, а также локализацию и характер повреждения связочного аппарата, что позволяет облегчить диагностику и выбор оптимального метода лечения [6].

Ведение пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца

Оптимальным, по мнению большинства авторов, является применение этапной лечебной тактики с последовательным выполнением временной иммобилизации переломов и окончательного остеосинтеза после стабилизации состояния пациента [2, 3, 5, 8]. В лечении пострадавших с политравмой выделяют несколько этапов: реанимационный, профильный клинический и реабилитационный [9].

Задачами реанимационного этапа является экстренная фиксация таза для остановки кровотечения, а также создание условий для лечения других повреждений и облегчение ухода за пострадавшим [5]. Неотложная стабилизация таза аппаратами внешней фиксации или С-рамой рассматривается как важный компонент противошоковых мероприятий при политравме с нестабильными повреждениями таза [2, 7, 8, 15]. Как отечественные, так и зарубежные травматологи считают наличие у пострадавшего нестабильного повреждения тазового кольца типа В или С, согласно АО классификации, прямым показанием к немедленной стабилизации таза с использованием аппаратов наружной фиксации [2, 5, 11, 8]. Соколов В.А. [5] характеризует метод с использованием стержневых аппаратов наружной фиксации как простой, надежный и технически несложный. На реанимационном этапе внешняя стабилизация тазового кольца рассматривается как экстренная процедура в борьбе с шоком, а не как часть тазовой реконструкции [11, 17].

При наличии задней нестабильности таза значительно увеличивается риск внутритазового кровотечения [11]. Использование аппаратов наружной фиксации способствует его остановке, предотвращает движения отломков в месте перелома, тем самым уменьшая боль [17]. В некоторых ситуациях аппараты внешней фиксации используется на всех этапах лечения пострадавших с повреждениями таза [17]. Так при повреждении мочевыводящих путей у пациентов с повреждениями тазового кольца применение погружных конструкций опасно вследствие высокого риска развития гнойно-септических осложнений, поэтому из всех существующих методов фиксации допустимо использование только внеочагового остеосинтеза [3, 5, 7].

Различные биомеханические исследования доказывают, что методы с использованием внутреннего остеосинтеза имеют значительные преимущества по сравнению с внешними способами фиксации. При повреждениях таза типа С наружный фиксатор не может обеспечить надежную фиксацию. Руководствуясь этим, зарубежные травматологи считают методом выбора при повреждениях такого типа открытую репозицию и внутреннюю фиксацию [17, 21]. Первичная внутренняя фиксация таза у тяжелых пациентов в настоящее время применяется редко из-за опасений развития осложнений. Допустимой считают первичную фиксацию лобкового симфиза погружным методом из лапаротомного доступа как этап операции на органах малого таза при их повреждении [6]. Зарубежные авторы предлагают использование пластин для остеосинтеза лобкового симфиза через лапаротомный доступ в случаях, когда внешняя фиксация с применением тазового зажима или других способов внешней фиксации невозможна, недостаточна или противопоказана [11]. Исследования показывают, что пациенты, перенесшие длительные операции на первом этапе имеют более высокий уровень летальности и полиорганной недостаточности. Зарубежные ученые рекомендуют проводить вторичные операции по поводу тазовой травмы на 5 – 9 день после поступления, а не в течение первых суток [11].

После завершения первого этапа, когда пациент находится в относительно стабильном состоянии, проведена начальная неотложная механическая стабилизация фрагментов таза начинается второй этап лечения. Основная задача второго этапа - завершить диагностику, четко определить дальнейший курс лечения. На втором этапе необходимо проведение анатомического восстановления таза, без чего невозможны полноценная реабилитация пострадавшего и достижение хорошего анатомического результата [5, 11].

Неустраненные деформации таза зачастую приводят к стойкой инвалидизации [5]. Неудовлетворительные результаты лечения тяжелых повреждений таза наблюдаются в 20-48% случаев, от 20 до 66% пострадавших, перенесших данную травму, становятся инвалидами [2, 5, 8]. Причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения нестабильных повреждений тазового кольца приводят неадекватное предоперационное планирование, недооценка патомеханики повреждения и отсутствие интраоперационного контроля [8].

После того, как состояние пациента стабилизировалось, становится возможным проведение окончательного остеосин- теза [17]. Внеочаговый остеосинтез до сих пор используется некоторыми хирургами как безальтернативный метод на всех этапах лечения [5]. За рубежом в 70-х годах прошлого века и метод внешней фиксации применялся, как окончательное лечение нестабильных повреждений таза, однако позже выяснилось, что данный метод не обеспечивает достаточный уровень надежности фиксации при повреждениях тазового кольца таза (типа С) [17].

До сих пор остается вопрос о сроках проведения окончательного остеосинтеза. Согласно данным исследований, опубликованных в 90-х гг.в зарубежных источниках, окончательный внутренний остеосинтез должен быть выполнен сразу по завершении начального этапа (на 2–3 день после получения травмы). Однако длительное повторное хирургическое вмешательство может стать провоцирующим фактором в развитии вторичных осложнений, связанных как с кровопотерей, так и с последствиями анестезиологического пособия. Поэтому, к выполнению оперативного вмешательства по поводу окончательного остеосинтеза следует подходить осторожно, тщательно оценивая риск, с которым связано вмешательство [11]. Отечественные травматологи считают, что основным условием для проведения малоинвазивного остеосинтеза является стабильное состояние пострадавшего, так Иванов П.А. [3] описывает проведение окончательного остеосинтеза заднего полукольца канюлированными винтами в первые 3 суток при стабильном состоянии пострадавшего. Ряд авторов рекомендует при нестабильных повреждениях таза проводить замену аппарата внешней фиксации на стабильный остеосинтез в сроки от 3 до 12 суток при стабильном состоянии больного и отсутствии признаков воспалительных реакций [2, 3].

Применение малоинвазивных методов остеосинтеза в лечении пострадавших с нестабильными повреждениями таза

В настоящее время травматологи все больше предпочитают малоинвазивные способы внутренней фиксации нестабильных повреждений таза. Известные методы внутренней фиксации представляют собой очень травматичные обширные хирургические вмешательства, сопровождающиеся большой кровопотерей, риском повреждения нервов и сосудов, и развития инфекционных осложнений. Поэтому поиск менее агрессивных методов остеосинтеза при повреждениях таза является важной задачей современной травматологии, которая в настоящее время окончательно не решена. В работах отечественных и зарубежных ученых приведены примеры успешного применения малоинвазивных методов остеосинтеза у пациентов с нестабильными повреждениями кольца таза [1, 3, 5, 7].

В ранние сроки политравмы, стабилизировав состояние больного, отечественные хирурги применяют малотравматичную фиксацию канюлированными винтами крестцовоподвздошных сочленений [3, 5, 7], иногда дополняя ее внешней аппаратной фиксацией переднего полукольца [1].

Преимущества методов закрытой репозиции и перкутанной фиксации винтами в лечении нестабильных повреждений задних отделов таза признаются отечественными и зарубежными авторами, в то время как показания к фиксации переднего полукольца методом перкутанного остеосинтеза неоднозначны [17].

При ротационно-нестабильных повреждениях, переломах ветвей лобковых костей фиксацию выполняют реконструктивными и различными оригинальными пластинами [2], в том числе малоинвазивным методом через мини-доступ [5, 14]. Для погружного остеосинтеза в исследовании Соколова В.А. [5] применялись длинные реконструктивные и специальные отмоделированные пластины (J-plate), устанавливаемые из двух подвздошно-паховых мини-доступов без выделения сосудисто-нервного пучка, что позволило значительно уменьшить травматичность, длительность оперативного вмешательства, а также кровопотерю. По мнению Иванова П.А. [3] значительное смещение ветвей лонных костей служит показанием к остеосинтезу костей переднего полукольца канюлированными винтами с дополнительной наружной фиксацией, а вертикально нестабильные повреждения таза у таких пострадавших требуют сочетания наружной фиксации переднего полукольца с фиксацией задних отделов таза канюлированными винтами.

Репозиция задних отделов таза является сложной проблемой для травматологов, как в остром, так и в отстроченном периоде травматической болезни. Повреждения задних отделов таза, фиксировать которые можно с помощью транскутанного метода остеосинтеза включают переломы крестца, некоторые переломы гребня подвздошной кости, комбинированные повреждения крестцово-подвздошных сочленений со смещением, и разрывы крестцово-подвздошных сочленений.

При вертикально-нестабильных повреждениях таза крестцово-подвздошное сочленение и переломы крестца фиксируют канюлированными винтами, реконструктивными мостовидными пластинами [10, 16], транспедикулярными системами [8]. В работе Бондаренко А.В. [1] описано применение малоинвазивного транскутанного остеосинтеза канюлированными винтами у пациентов с повреждениями Morel-Lavelle и при переломах подвздошных костей.

В работе Соколова В.А. [5], остеосинтез заднего комплекса таза выполняли только при разрывах крестцово-подвздошного сочленения более 6 мм, определяемому по КТ таза и 3D реконструкции. В работах отечественных авторов [1, 2, 6, 7] фиксация крестцово-подвздошного сочленения проводилась двумя канюлированными винтами, вводимыми через кожные разрезы 0,5-0,7 см по спицевому направителю под контролем электронно-оптического преобразователя [2, 5, 7]. Применение операционной 3-D визуализации сочетает возможности стандартной рентгеноскопии с результатами плоскостных срезов, 2-D и 3-D реконструкцией [4]. В настоящее время разработаны компьютерные программы для виртуального воспроизведения всех этапов операции, включая определение безопасных зон для фиксации, точное планирование размера винтов и проверку возможности использования перкутанной техники как альтернативы открытому доступу [4].

По данным Mosheiff R. (2004) применение перкутанной техники остеосинтеза для лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза обосновано тем, что переломы тазово- го кольца не являются внутрисуставными, следовательно, они не требуют идеальной репозиции, данный способ дополняет более «открытый традиционный подход, уменьшая открытый доступ в определенных зонах, где он может безопасно применяться. На практике применение перкутанных методов при повреждениях таза проводится в три этапа: понимание типа перелома и предоперационное планирование, непрямая репозиция, чрезкожная фиксация. Для проведения перкутанного остеосинтеза необходимо наличие электронно-оптического преобразователя.

Использование малоинвазивных методов остеосинтеза у пострадавших с переломами тазовых костей позволяет в ранние сроки активизировать пациентов, что является важнейшей профилактической мерой гиподинамических осложнений, таких как гипостатические пневмонии и трахеобронхиты, флеботромбозы, пролежни [1]. Стабильный остеосинтез при сложных переломах тазового кольца у пострадавших с политравмой позволяет активизировать пациентов в течение 3-4 недель и получить хорошие анатомические и функциональные результаты в 78% случаев [5, 7]. Сгибание ног и приподнимание таза разрешается больному уже на 2-е сутки [2, 5]. Отсутствие переломов нижних конечностей позволяет разрешать ходьбу с использованием костылей и опорой на нижнюю конечность, соответствующую неповрежденной стороне через 3 недели, опора на обе конечности допускается через 6 недель [7]. Схема лечения, включающая применение временной иммобилизации таза с заменой на окончательный остеосинтез в первые 3 суток при стабилизации состояния больного, а также ранняя реабилитация позволяет снизить летальность и количество осложнений и сократить длительность стационарного лечения, достигнув при этом отличных и хороших функциональных результатов лечения [3].

Успехи применения малоинвазивных методов остеосинтеза у пациентов с повреждениями таза зависят от ряда условий. Так для успешного проведения фиксации крестцово-подвздошных сочленений винтами огромное значение имеют опыт хирурга и качество интраоперационной рентгеноскопии [13]. Малоинвазивные способы фиксации, включая перкутанный метод, сводят к минимуму травматизацию мягких тканей, однако довольно высоким остается риск повреждения сосудов и нервов [13, 21]. Кроме того, по мнению Соколова В.А. [5], фиксация канюлированными винтами бывает недостаточной при застарелых разрывах крестцово-подвздошного сочленения и выраженном вертикальном смещении или наличии костного дефекта. Кровопотеря при использовании илиосакральных винтов минимальна [21]. В последнее время появляется все больше сообщений, свидетельствующих о том, что ранняя оперативная репозиция и фиксация переломов таза способствует снижению смертности, ранней активизации пациента и тем самым сокращает сроки пребывания в стационаре [21].

Показаниями для перкутанной фиксации таза являются: переломы таза с нарушением целостности его кольца с минимальным смещением, переломы, смещение которых можно устранить закрытым способом, а также сложные переломы, требующие комбинации методов закрытой и открытой репо- зиции. Перкутанной фиксации повреждений таза должна предшествовать точная закрытая репозиция, поэтому для улучшения результатов в области применения перкутанной техники фиксации повреждений таза требуется совершенствование техник закрытой репозиции [4]. Для проведения чрезкожного остеосинтеза необходим интраоперационный контроль с использованием электронно-оптического преобразователя [2, 4, 5, 7].

Таким образом, обязательным условиями для проведения окончательного остеосинтеза с применением малоинвазивных методов фиксации заднего полукольца является стабильное состояние пострадавшего, возможность закрытой репозиции фрагментов, наличие интраоперационного контроля с использованием электронно-оптических преобразователей. Немаловажную роль в успешном использовании транскутанного метода играет опыт хирурга. Чрезкожные методы могут значительно сократить время оперативного вмешательства, уменьшить повреждение мягких тканей, сократить кровопотерю. Несмотря на достижение определенных успехов в использовании малоинвазивных методик остеосинтеза как в нашей стране, так и за рубежом, проблема остается открытой и требует дальнейшего поиска с целью разработки рациональной лечебной тактики ведения пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца с применением различных методов малоинвазивного остеосинтеза.