Малоинвазивный остеосинтез в лечении переломов пяточной кости

Переломы пяточной кости, по данным различных авторов, составляют 60% всех переломов стопы и 0,7–4% всех повреждений костей скелета [1]. Частыми последствиями переломов пяточной кости являются латеральный импид-жмент (до половины случаев), деформирующий артроз подтаранного сустава, таранно-большеберцовый импиджмент, остеофиты пяточного бугра, нейропатия икроножного нерва. Показания к оперативному лечению: смещение суставных поверхностей более 2 мм (или их ротация), дисконгру-ентность в суставе, нарушение осевых взаимоотношений фрагментов пяточной кости, отсутствие медицинских противопоказаний (сахарного диабета, заболеваний сосудов нижних конечностей) [2].

В настоящее время методом выбора при оперативном лечении переломов пяточной кости является открытая репозиция, остеосинтез пластиной [3, 4]. Необходимо отметить, применение этой методики имеет ограничения у больных с сопутствующей патологией и нередко осложняется краевым некрозом ран, что обусловлено особенностью доступа [5].

Однако развитие современных технологий визуализации позволяет рутинно использовать спиральную компьютерную томографию, электронно-оптические преобразователи для лечения больных с переломами пяточной кости. Buckley показал, что результаты лечения в группах консервативного и оперативного лечения были сравнимы, однако в группе больных, которых лечили консервативно, количество в последующем выполненных подтаранных артродезов было в

5,5 раз больше [6]. Из этого можно сделать вывод, что если оптимизировать лечение больных с наиболее критическими деформациями, можно уменьшить риск оперативных вмешательств и улучшить результаты лечения.

В нашей клинике разработан алгоритм обследования больных с переломами пяточной кости. При поступлении все больные обследовались для определения типа перелома. Выполнялась рентгенография стопы в боковой проекции, косой проекции Бродена, компьютерная томография стопы. Мы выделяем следующие основные типы переломов пяточной кости: переломы без смещения, «языкообразные» переломы, вдавленные переломы, внесуставные переломы со смещением и без смещения.

Больным с вдавленными и раздробленными переломами выполнялась открытая репозиция и остеосинтез пластинами. При языкообразных переломах мы применили способ малоинвазивного остеосинтеза, включающий репозицию фрагментов по методу Essex–Lopresti с помощью репозици-онного стержня (винта Шанца) [7] и остеосинтез с помощью канюлированных винтов (заявка на патент № 2013112796).

Техника операции: под контролем электроннооптического преобразователя (ЭОП) осуществляется репозиция фрагментов перелома при помощи винта Шанца, введенного в пяточный бугор (рис. 1), после проведения которой вводятся две спицы для временной фиксации отломков (рис. 2), а винт Шанца удаляется. Затем по каналу, образованному винтом Шанца, вводят биокомпозитный материал (рис. 3) (фосфатный цемент chronos) до заполне-

Рис. 1. Введение винта Шанца в пяточный бугор с целью последующей репозиции

Рис. 2. Введение спиц Киршнера для временной фиксации костных отломков

Рис. 3. Прибор для введения фосфатного цемента в канал, образованный винтом Шанца

ния щели между фрагментами по линии перелома. После застывания биокомпозита проводят три спицы для введения канюлированных винтов во фрагменты перелома: одну спицу проводят через верхнюю поверхность «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, другую – через задний отдел «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, а третью – через подошвенную поверхность заднего отдела пяточной кости в передний отдел «языкообразного» фрагмента (рис. 4). После чего по упомянутым спицам вводят канюлированные винты диаметром 4,0 мм, а затем все спицы удаляют (рис. 5). В послеоперационном периоде производится иммобилизация U-образной гипсовой лонгетой с подстопником с выведением стопы до 90 градусов в течение 6 недель, проводится физиотерапия. В дальнейшем гипсовая лонгета сменялась на ортез, разгружающий задний отдел стопы, пациент при этом мог ходить с полной опорой на оперированную конечность.

На 10–12 неделе прекращалась иммобилизация в данном ортезе, пациент возвращался к нормальной жизни. Отдаленные результаты лечения оценивались через 3, 6 и 12 месяцев с момент оперативного вмешательства. Выполнялась рентгенография пяточной кости в аксиальной проекции и проекции Бродена, компьютерная томография. Также при оценке исходов лечения пациентов с переломами пяточной

Рис. 4. Проведены спицы для введения канюлированных винтов

Рис. 5. Результат операции: спицы удалены, отломки фиксированы тремя винтами кости мы использовали шкалу AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society). Полное сохранение функции конечности соответствовало результату 100 баллов. Результат в 76–100 баллов AOFAS мы считали хорошим, 61–75 баллов – удовлетворительным. Результат менее 61 балла – неудовлетворительным [8]. Для оценки функции стопы использовалась шкала FFI (Foot Function Index). Данные этого опросника предоставляют врачу информацию о том, как стопа после травмы способна справляться в повседневной жизни с нагрузками (таблица). Для каждого из вопросов существует своя балльная система от 0 (ни боли, ни трудностей) до 10 (невыносимо сильная боль и/или так трудно передвигаться, что требуется помощь).

Результаты и обсуждения

Данным методом пролечено 16 пациентов, отслежены ближайшие и отдаленные результаты лечения у 8 пациентов. Для оценки отдаленных результатов использовались данные рентгенографии, компьютерная томография, шкалы AOFAS, FFI, SF-36.

Данный способ малоинвазивного остеосинтеза позволил достичь положительного результата у всех прооперированных больных с переломами пяточной кости, улучшить условия для полного и качественного восстановления функции конечности, сократить сроки стационарного лечения и реабилитационного периода, снизить риск развития гнойно-септических осложнений.

Сочетание данного метода малоинвазивного остеосинтеза и послеоперационного восстановительного лечения позволяет достичь наилучшего результата у больных с переломами пяточной кости, улучшить условия для полного и качественного восстановления функции конечности.

Клинический пример. Больной мужчина, 26 лет, поступил с диагнозом: закрытый перелом правой пяточной кости со смещением. Во время операции произведен разрез менее 1 см по задненаружной поверхности правой пяточной кости и в пяточный бугор введен винт Шанца, при помощи которого отломки репонированы. После репозиции введены две временные спицы под контролем ЭОП. По каналу от винта Шанца введен фосфатный цемент Chronos. Введены три направляющие спицы для канюлированных винтов. Затем по спицам введены три винта. На ЭОП-контроле правильность достигнутой репозиции подтверждена. Швы на кожу. В послеоперационном периоде конечность иммобилизирована гипсовой лонгетой на четыре недели, после чего гипсовая лонгета заменена на пяточный ортез с возможностью опоры на оперированную конечность. Через три месяца с момента операции пациент вернулся к прежней работе. Хороший отдаленный результат лечения подтвержден данными компьютерной томографии через шесть и двенадцать месяцев с момента операции и высокими показателями по оценочной шкале

Таблица 1

Шкала FFI (Foot Function Index)- Индекс функции стопы

Раздел 1:

Имя: __________________________________________

Возраст: _________________

Дата: ____________

Род занятий: ________________________________

Сколько дней прошло после травмы: _____________

(на момент осмотра)

Раздел 2: заполняет пациент

Этот раздел анкеты разработан с целью предоставления лечащему врачу информации о том, как стопа способна справляться с нагрузками в повседневной жизни после травмы. Для каждого вопроса существует своя балльная система.

Нет боли 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 невыносимая боль

Ответьте на следующие вопросы, описывающие болевые ощущения в стопе при движениях за последнюю неделю. Как часто возникают боли?

Нетрудоспособность

Нет сложности 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 так трудно, не в состоянии что-то сделать

При ходьбе в доме При ходьбе по улице

При прохождении четырех кварталов

При подъеме по лестнице

При спуске по лестнице

Если приподняться на пальцах Когда встаете с дивана/стула/кресла При подъеме на бордюры/возвышенность

При беге или быстрой ходьбе

Раздел 3:

Результат: полученные баллы / 170 x 100 =

Ответьте на все следующие вопросы, описывающие болевые ощущения в стопе и при движениях за последнюю неделю. Сколько по времени?

Нетрудоспособность:

Не бывает 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Все время

15	Используйте ли вы (трость, ходунки, костыли и т.д.) в помещении
16	Используйте ли вы (трость, ходунки, костыли и т.д.) на улице
17	Ограничение физических нагрузок

%

AOFAS (89 баллов через 6 месяцев и 96 баллов через 12 месяцев с момента операции).

Выводы

Применение малоинвазивных операций позволяет сократить количество осложнений в сравнении с открытыми вмешательствами. При выполнении малоинвазивных операции важно правильное обследование и отбор пациентов для операций. Технический результат, достигаемый при осуществлении методики малоинвазивного остеосинтеза, состоит в правильности выполнения репозиции отломков, с применением интраоперционного контроля с использованием ЭОП в специальных проекциях, применении прецизионных имплантатов (канюлированных винтов), использования методик дополнительной стабилизации отломков – фосфатный костный цемент, а также применения оригинальной разработанной последовательности установки имплантатов, позволяющей добиться хорошей фиксации и избежать давления винтов на мягкие ткани; улучшение функциональных результатов лечения за счет сохранения размеров пяточной кости; повышении надежности фиксации отломков за счет выбора траекторий введения фиксирующих отломки элементов в условиях положения надежной репозиции.