Малоизвестные отечественные аппендикулярные пальпаторные диагностические техники у взрослых: их эффективность и практическая значимость на догоспитальном этапе

Согласно доступной статистике в 2000 г. с острым аппендицитом было прооперировано 320 100 человек, в 2010 г. — 261 200 человек, в 2014 г. — 224 400 человек, 2017 г. — 174 500 человек, 2018 г. — 159 200 человек и в 2019 г. — 166 500 человек (А.Ш. Ревишвили, 2020). Успех лечения, безусловно, предопределяется своевременной госпитализацией и ранним выполнением оперативного вмешательства, что позволяет избежать осложнений острого аппендицита и связанных с ними негативных последствий. Анализ данных удельного веса пациентов с поздней госпитализаций, проведенный экспертами Национального медицинского исследовательского центра Хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России в 2020 г. свидетельствует о том, что за последние 3 года в России отмечен рост удельного веса пациентов, которые госпитализируются в хирургические стационары несвоевременно. По имеющимся данным из регионов нашей страны в 2017 г., поздняя госпитализация отмечена у 27,8% пациентов с острым аппендицитом, в 2018 г. — 31,2%, в 2019 г. — 32,5%, в то время как в 2010 г. показатель зафиксирован в районе 25,8% [1].

Трудности диагностики острого аппендицита, свидетельствуют о том, что эта проблема не потеряла своей актуальности. Определенные диагностические сложности существуют именно на догоспитальном этапе, который, как правило, лишен возможности использования лабораторных и инструментальных методов и основывается исключительно на физикальных приемах диагностики. Практические потребности заставили многие поколения хирургов заниматься научным изучением острого аппендицита, поскольку именно данная патология относится к числу основных ургентных заболеваний органов брюшной полости [1, 11, 12, 14].

Диагностика острого аппендицита при типичной клинической картине в большинстве случаев не вызывает особых затруднений, однако порой может быть весьма сложной и требует от врача глубоких всесторонних знаний. При каждой встрече с пациентом, у которого заподозрен острый аппендицит, врач первого контакта должен ответить на вопрос: есть ли у осматриваемого им пациента острый аппендицит, который воистину может быть многоликим. Именно острый аппендицит разные авторы сравнивают с хамелеоном и с многоголосой птицей пересмешником, все это подчеркивает то обстоятельство, что постановка диагноза острого аппендицита может весьма трудноразрешимой задачей.

На госпитальном этапе при наличии лабораторной диагностики (хотя стоит отметить, что последняя не является специфичной) и инструментальной составляющей с возможностью рендеринга (англ. rendering — визуализация) с использование в зависимости от возможностей конкретной хирургической клиники и принятых в ней диагностических протоколов УЗИ, МРТ или КТ диагностика острого аппендицита в большинстве относительно проста.

Целью данной работы является обмен практическим клиническим опытом с врачами хирургического профиля частными методиками физикального обследования взрослых пациентов с острым аппендицитом, через демонстрацию валидности (лат. validus — крепкий, сильный и англ. validity — значимость, ценность, доказательство) малоизвестных отечественных пальпаторных техник, предложенных представителями волгоградской хирургической школы. Популяризация конкретных аппендикулярных симптомов И.И. Краюшкина и Р.В. Мяконького для их использования в повседневной рутинной клинической практике догоспитального этапа диагностики острого аппендицита у взрослых.

Материал и методы

В настоящем исследовании мы предприняли попытку определить клиническую ценность и место малоизвестных отечественных авторских пальпаторных техник при остром аппендиците у взрослых. С этой целью нами изучена валидация аппендикулярных симптомов, предложенных представителями волгоградской хирургической школы и используемых в диагностическом алгоритме в волгоградских хирургических клиниках.

В период с января 2017 г. по ноябрь 2020 г., в выборку было включено 300 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст составил 36,4±3,2 года) без учета пола. Приводимое исследование включало два этапа: догоспитальный (оценка симптомов фельдшерами и врачами линейных бригад карет скорой медицинской помощи, врачами первичного (поликлинического) звена) и госпитальный (оценка симптомов хирургами приемного отделения стационара с последующей сравнительной лабораторной и инструментальной верификацией, в том числе интраоперационной диагностикой). Все фельдшеры, врачи первичного контакта и хирурги стационаров перед включением их в исследование в качестве исполнителей в обязательном порядке проходили инструктаж и теоретическую подготовку с обязательной сдачей практического зачета по овладению методикой определения изучаемых аппендикулярных симптомов.

В современной медицинской литературе очень часто используются эпонимические (эпоним — имя дающий; лицо, дающее чему-либо свое имя) термины для обозначения различных симптомов или методов оперативных вмешательств (по имени авторов, впервые их предложивших). Такой способ оправдан, так как сохраняет текст публикации.

Поскольку в практической деятельности для правильного определения того или иного симптома большое значение может иметь гипоскиллия (от лат. hypo — ниже нормы и англ. skill— мастерство, искусство, сноровка), для нивелирования указанного аспекта с методической целью приводим описание исследуемых мануальных аппендикулярных методик [3–5, 15].

Методика определения симптома И.И. Краюшкина. Пациента укладывают на правый бок и осуществляют поверхностную пальпацию правой и левой подвздошных областей, определяя наличие ригидности — напряжения мышц (при остром аппендиците она имеется в правой подвздошной области), после чего просят пациента через спину повернуться на левый бок. При остром аппендиците возникает боль в правой подвздошной области, при этом симптом считается положительным. Симптом И.И. Краюшкина предложен автором в 1963 г. [6, 10–12].

Методика определения симптома Р.В. Мяконького. Пациент находится в положении лежа на животе (на левом боку — полубоком). Его правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу (таким образом создается расслабление мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области). Врач находится сзади пациента стоя или сидя. II–IV пальцы правой кисти врача помещаются в правую подвздошную область (в проекции типичного расположения аппендикса, точка Мак-Бурнея (Ch. McBurney, 1889), I палец опирается на гребень подвздошной кости. Пациента просят глубоко подышать животом. Во время вдоха пациента (при наиболее расслабленной брюшной стенке) II–IV пальцами правой кисти врач совершает легкие толчкообразные движения передней брюшной стенки в правой подвздошной области. При остром аппендиците возникает или усиливается боль в правой подвздошной области, что объясняется механическим раздражением воспаленной висцеральной брюшины аппендикса и париетальной брюшины правой подвздошной ямки. Симптом считается положительным при возникновении и/или усилении боли в правой подвздошной области. Симптом Р.В. Мяконького предложен автором в 2017 г. [2, 6–8, 11–13].

Всего в исследование было включено 20 фельдшеров, 5 врачей линейных бригад скорой медицинской помощи, 5 врачей поликлиник г. Волгограда и 15 хирургов приемных отделений.

На первом этапе фельдшеры и врачи службы скорой медицинской помощи и амбулаторного поликлинического звена при подозрении у пациента на острый аппендицит по заранее определенной схеме определяли аппендикулярные симптомы И.И. Краюшкина и Р.В. Мяконького, занося полученные результаты в специально разработанный формуляр. Эти же симптомы в свою очередь проверялись хирургом приемного отделения хирургической клиники, в которую доставлялся пациент, и также заносились в указанный формуляр. Заключительным этапом исследования был анализ данных формуляра и медицинской документации пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита.

При подтверждении диагноза в ходе физикальной диагностики, проведенной в условиях приемного отделения хирургической клиники, всем пациентам в качестве базового неинвазивного метода инструментальной диагностики проводилось УЗИ органов брюшной полости (с акцентом на визуализацию измененного аппендикса, наличия свободной жидкости в правой подвздошной ямке). Кроме того, выполнялась рутинная лабораторная диагностика, пациент госпитализировался в хирургическое отделение и по результатам обследования при наличии пока- заний оперировался. Послеоперационно был проведен анализ совпадения диагноза острого аппендицита, выставленного сотрудниками скорой медицинской помощи и поликлиник, с результатами послеоперационной диагностики (учитывались исключительно деструктивные формы аппендицита).

Результаты

На наш взгляд, для догоспитальной постановки диагноза у взрослых пациентов вполне достаточно провести от 3 до 5 пальпаторных техник, которыми фельдшер или врач хорошо владеет. К наиболее значимым аппендикулярным признакам, беря во внимание многолетний личный практический опыт и мнение коллег, по нашему убеждению, следует относить следующие симптомы: Т. Кохера (Т. Kocher, 1892) — Н.М. Волковича (1926), Д.С. Щеткина ( 1908) — М. Блюмберга (J . M . Blumberg , 1907 ), Н.Т. Ровзинга (N.T. Rovsing, 1907), П.П. Ситковского, М.В. Воскресенского ( симптом скольжения или симптом рубашки, 1940 ). Часть приведенных симптомов регламентируют и национальные клинические рекомендации, утвержденные Минздравом РФ. Хорошо известны и многие другие симптомы раздражения брюшины, в доступной литературе описано более 200 симптомов острого аппендицита. Они имеют свои названия, именную принадлежность авторам и старательно переписываются из одного практического руководства в другое. Существующие симптомы, безусловно, важны для дифференциальной диагностики частных нозологических форм острого живота, прежде всего — острого аппендицита, однако нередко используются и в обще-диагностическом плане [14]. Стоит иметь в виду, что при физикальной диагностике острого живота, и, в частности, острого аппендицита, важно не количество используемых симптомов и даже не частота их повторного (в динамике) определения, а точная отработка навыка оригинальной методики их воспроизведения.

Клинические проявления заболевания при остром аппендиците обусловлены достаточно быстрым развитием воспаления в ответ на инфекционный процесс, развивающийся в червеобразном отростке слепой кишки. Местные симптомы острого аппендицита связаны с наличием воспаления как самого червеобразного отростка слепой кишки, так и прилежащей париетальной брюшины, скоплением воспалительного экссудата и его распространением в брюшной полости, то есть распространенностью и выраженностью перитонита. Следовательно, основным местным симптомом, который можно выявить клинически, является боль, поскольку другие проявления воспаления, такие, например, как гиперемия, инфильтрация тканей могут быть выявлены лишь во время инструментальной диагностики (УЗИ, МРТ, КТ), лапароскопии или непосредственно при операции. Кроме боли, характерно напряжение мышц передней брюшной стенки в зоне воспаления, это защитная реакция — спастическое сокращение мышц. Болевые ощущения и напряжение мышц брюшной стенки проецируется на брюшную стенку в соответствии с расположением воспаленного червеобразного отростка слепой кишки, а при развитии перитонита—и распространением экссудата.

В ходе выполненного исследования удалось получить результаты, которые свидетельствуют о достаточной валидности изученных на догоспитальном этапе аппендикулярных симптомов, что позволяет заключить следующее: симптом Р.В. Мяконького оказался достоверным в 87%, а симптом И.И. Краюшкина в 86% случаев деструктивных форм острого аппендицита.

Заключение

Приведенные аппендикулярные симптомы с учетом продемонстрированной валидации, по нашему убеждению, могут быть рекомендованы к использованию в рутинной клинической практике как на догоспитальном, так и госпитальном этапе диагностики острого аппендицита у взрослых. Залогом успеха своевременного оперативного лечения и профилактики осложнений указанного заболевания, в том числе и послеоперационных, является именно ранняя госпитализация и полноценное обследование пациента с предполагаемым или установленным диагнозом острого аппендицита. Данное правило должно быть незыблемым. Стоит подчеркнуть, что выявление острого аппендицита становится затруднительным без достаточной скиллии (англ. skill — мастерство, искусство, сноровка) у фельдшеров и врачей, главным образом, службы скорой медицинской помощи и первичного звена, в отношении техники определения выбранных мануальных аппендикулярных симптомов. Касаясь догоспитального этапа диагностики острого аппендицита, не хотелось бы ограничиваться ностальгическим призывом профессионального сообщества, главным образом, профессорско-преподавательского корпуса медицинских вузов, к возрождению угасающего искусства воспроизведения тонких физикальных симптомов. Ключевой момент догоспитальной диагностики острого живота заключается в умении сопоставить клинические признаки синдрома с умозрительным представлением фельдшера или врача о сути патологического процесса, происходящего в брюшной полости. Подчеркнем, что исходная информация, получаемая при физикальном обследовании, при диагностике синдрома острого живота в целом и острого аппендицита в частности, не может подлежать математической обработке. Она сугубо субъективна и обретает рациональную значимость и практическую ценность исключительно при наличии у конкретного фельдшера или врача профессиональных навыков (компетенций) и соответствующего клинического опыта. Единственным возможным путем совершенствования диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости, главным образом на догоспитальном этапе, является обучение студентов старших курсов, клинических ординаторов, начинающих фельдшеров и практических врачей рациональным методам физикального обследования, которые в клинических условиях постепенно, но семимильными шагами, уступают место новым инструментальным технологиям. При остром аппендиците особое значение приобретает знание опорных симптомов, к числу которых, на наш взгляд обоснованно, могут быть отнесены такие аппендикулярные симптомы, как И.И. Краюшкина и Р.В. Мяконького. В свою очередь указанное обстоятельство диктует необходимость их популяризации и использования в рутинной хирургической практике при физикальном обследовании пациентов при подозрении на острый аппендицит.