Мануально ассистированные лапароскопические операции в колоректальной хирургии

Колоректальная хирургия остается одним из немногих разделов абдоминальной хирургии, в котором лапароскопические методики еще не стали золотым стандартом. Причина этого лежит в длительной кривой обучения, которая связана с высокой частотой осложнений, частыми конверсиями, увеличенным временем пребывания в стационаре, высокими материальными затратами. По данным различных авторов для преодоления кривой обучения хирургу требуется около 50 раз выполнить различные этапы лапароскопической операции на толстой кишке [1, 2]. Столь длительная кривая обучения обусловлена потерей тактильного контроля и трудностями в достижении адекватной экспозиции в сравнении с открытой операцией. Кроме того, пока еще недостаточно данных об эффективности лапароскопических колоректальных операций при злокачественных новообразованиях. Многие серии исследований продемонстрировали преимущества лапароскопического доступа в сокращении сроков послеоперационной реабилитации [7].

Ряд последних работ демонстрирует, что выживаемость после лапароскопического радикального лечения злокачественных новообразований колоректальной зоны не ниже, чем при традиционной открытой хирургии [2, 9]

Первую лапароскопическую гемиколэктомию, выполненную в 1990 г. Jacobs, терминологически верно назвать лапараскопически ассистированной, т.к. в конце операции была произведена минилапаротомия для вы- ведения препарата из брюшной полости и лигирования мезентериальных сосудов, пересечения кишки и формирования анастомоза снаружи [4].

В 1993 г. была описана первая мануально ассистированная лапароскопическая гемиколэктомия, при которой в самом начале операции выполнялся разрез, позволяющий ввести руку хирурга в брюшную полость, что позволяет уменьшить значимость описанных выше недостатков [6].

Рандомизированные исследования показали, что мануально ассистированные гемиколэктомии сохраняют клинические преимущества традиционной лапароскопической хирургии, включая уменьшение боли в послеоперационном периоде, раннюю активизацию кишечника, меньшую продолжительность пребывания в стационаре. При этом мануально ассистированная техника обладает рядом преимуществ – тактильная обратная связь, лучшая ретракция органов, возможность тупой диссекции, обеспечение контроля за кровотечением [5, 8].

Материалы и методы исследования

За период 2010–2011 гг. на базе хирургического отделения Туапсинского клинического комплекса ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» выполнено 32 гемиколэктомии и резекции сигмовидной кишки. При этом 12 выполнены мануально ассистированным лапароскопическим методом, а 20 – традиционным лапаротомным способом.

В обеих группах соотношение мужчин и женщин было примерно равным – 6:6 в первой группе, 11:9 – во второй. Средний возраст пациентов составил в первой группе 53,5 ± 5,9 лет, медиана – 54 года, во второй группе – 57,2 ± 8,4 лет, медиана – 56,5 лет.

Структура операций и характер патологии представлены в таблицах 1 и 2. При операциях по поводу злокачественных новообразований распространенность первичной опухоли ограничивалась стадиями T2 – T3(TNM) и по локорегионарному распространению не превышающая стадии IIIb по классификации NCCN. Отдаленные метастазы не были выявлены ни в одном случае.

В обеих группах для мобилизации препарата применялись ультразвуковой скальпель Harmonic (Ethicon Endo-Surgery, США) и система заваривания сосудов Lig-asure (ValleyLab, США) с наконечниками различной длины. Для пересечения кишки использовались линейные сшивающие аппараты производства Ethicon Endo-Surgery (США) Endopath Echelon Flex 60 при лапароскопических мануально ассистированных операциях и TLC 75 при открытых операциях. Те же аппараты использовались и для формирования анастомоза при правосторонних резекциях. При левосторонних резекциях анастомозы формировались циркулярными сшивающими аппаратами ECS (Ethicon Endo-Surgery, США).

С целью улучшения результатов мануально ассистированных лапароскопических операций для обеспечения доступа руки хирурга в брюшную полость использовалась система минимально инвазивного доступа «Endopath Dextrus» (Ethicon Endo-Surgery, США). Этот способ позволяет обеспечить адекватную герметичность брюшной полости во время нахождения руки в брюшной полости при лапароскопической операции, что позволяет сохранять карбоксиперитонеум на необходимом уровне, обеспечивая хорошую визуализацию в течение всей операции.

Для оценки тяжести послеоперационных осложнений использована классификация Clavien-Dindo [3], в которой I степени соответствуют осложнения, не требующие специального фармакологического лечения, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств, II степень – осложнения, требующие специальной фармакологической коррекции, гемотрансфузий, полного парентерального питания, III степень – осложнения, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства (IIIa – без общей анестезии, IIIb – под общей анестезией), IV степень – угрожающие жизни осложнения, требующие лечения в отделении реанимации (IVa – моноорганная недостаточность, IVb – полиорганная недостаточность), V степень – смерть пациента. При возникновении у пациента более одного осложнения для оценки используется лишь осложнение, имеющее наиболее высокую степень по классификации Clavien-Dindo. Осложнения I степени тяжести не учитывались при анализе из-за недостоверности их фиксации в истории болезни по данным авторов классификации.

Табл. 1. Структура операций на толстой кишке

Вид операции	Мануально ассистированные лапароскопические операции		Лапаротомные операции		p*
	Абс.	%	Абс.	%
Правосторонняя гемиколэктомия	3	25	7	35	NS
Левосторонняя гемиколэктомия	5	41,7	6	30	NS
Резекция сигмовидной кишки	4	33,3	7	35	NS
Всего	12	100	20	100

Примечание : *NS – статистически незначимое различие.

Табл. 2. Структура патологии толстой кишки

Патология	Мануально ассистированные лапароскопические операции		Лапаротомные операции		p*
	Абс.	%	Абс.	%
Злокачественные новообразования	6	50	9	45	NS
Полипоз	3	25	5	25	NS
Дивертикулез	3	25	6	30	NS
Всего	12	100	20	100

Примечание : *NS – статистически незначимое различие.

Обработка и статистический анализ данных производился при помощи свободного программного обеспечения – программы Calc пакета LibreOffice. Статистическая значимость определялась t-тестом Стьюдента и точным критерием Фишера, при этом за значимый принимался результат p < 0,05.

Результаты

В группе мануально ассистированных лапароскопических операций средняя длительность операции составила 169 ± 41 мин., медиана – 175 мин., при этом средняя длительность правосторонних гемиколэктомий (118 ± 20 мин.) была меньше, чем левосторонних гемиколэктомий (182 ± 36 мин.) и резекций сигмовидной кишки (190 ± 28 мин.). Конверсий в лапаротомию не было. Средняя продолжительность открытых операций составила 151 ± 37 мин., медиана – 150 мин. Средняя продолжительность правосторонних гемиколэктомий – 108 ± 19 мин., левосторонних гемиколэктомий – 163 ± 35 мин., резекций сигмовидной кишки – 174 ± 32 мин. Статистически значимых различий в продолжительности различных типов операций в обеих группах не выявлено.

В послеоперационном периоде осложнений, связанных с применением системы миниинвазивного доступа, не было. Признаков несостоятельности анастомоза или подтекания из его зоны замечено не было. В группе мануально ассистированных лапароскопических операций возникло 1 осложнение (8,3%) степени II по шкале Clavien-Dindo – тромбофлебит вен верхней конечности

после установки внутривенного катетера. В группе ла-паротомных операций возникло 4 (20%) осложнений II степни и выше – 1 (5%) нагноение послеоперационной раны, 2 (10%) – гидроторакс, потребовавший плевральной пункции, 1 (5%) – острое нарушение мозгового кровообращения. Смертей в послеоперационном периоде не было ни в одной из групп. Распределение осложнений по степени тяжести представлено в табл. 3.

Табл. 3. Распределение послеоперационных осложнений по степени тяжести

Степень тяжести по Clavien-Dindo	Мануально ассистированные лапароскопические операции (n = 12)		Лапаротомные операции (n=20)		p*
	Абс.	%	Абс.	%
II	1	8,3	1	5	NS
IIIa	0	0	2	10	NS
IIIb	0	0	0	0	NS
IVa	0	0	1	5	NS
IVb	0	0	0	0	NS
V	0	0	0	0	NS
Всего	1	8,3	4	20	NS

Примечание : *NS – статистически незначимое различие.

Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 4,4 ± 1,0 суток в группе мануально ассистированных операций (медиана – 4 суток), в группе открытых операций – 7,7 ± 2,1 суток (медиана – 7 суток), p < 0,05.