Математический анализ работы аорто-мезентериального «пинцета»

Венозная почечная гипертензия слева из-за сдавления левой почечной вены аорто-мезентериальным «пинцетом» приводит к развитию ретроградного тока крови по левой яичковой вене, при этом, как следствие, возникает варикоцеле [1,2, 3]. Однако почечная венозная гипертензия возможна и у здоровых людей, поэтому остаётся неясным, почему не у всех возникает варикоцеле [4, 5]. Несмотря на пристальное внимание ученых к гипертензии в системе левой почечной вены, использование современных методов обследования (ангиография, флеботонометрия, допплерография), вопрос о тактике лечения варикоцеле в сочетании с регионарной почечной венной гипертензией остается в настоящее время открытым и требует дальнейшего изучения [6]. Но не всегда даже современные методы исследования дают логический ответ на изучаемые, казалось бы, очевидные явления [7].

Принято считать, что диагностическими критериями гемодинамически значимой компрессии левой почечной вены являются определяемый при ультразвуковом исследовании переднезадний размер почечной вены в зоне сужения 1,5-2,5 мм и менее, локальное повышение скорости кровотока более 110 см/с [8]. По данным интраоперационной тонометрии, до и после перевязки внутренней семенной вены гемодинамические нарушения в системе левой почечной вены при условии сохранения ветви поясничной вены не выявляется [9, 10]. Существует и другая точка зрения, согласно которой любые способы окклюзии внутренней семенной вены сопровождаются нарушением почечной венозной гемодинамики и изменением реакции почек [11]. Известно, что основным повреждающим фактором почечной ткани является тканевая гипоксия почки, имеющая место при гипертензии в почечной вене, что может приводить к фиброзному перерождению части клубочков почек [13]. Лигирование внутренней семенной вены при варикоцеле сопровождается нарушением венозного кровотока в системе левой почечной вены продолжительностью до 3 мес., а в 22,9 % случаев за этот период не восстанавливается [14]. Оперативное лечение варикоцеле слева сочетается с развитием артериальной гипертензии у 51,2 %, что в три раза превышает частоту артериальной гипертензии у мужчин с неоперированным варикоцеле и в два раза частоту артериальной гипертензии в общей популяции мужчин сопоставимого возраста [15].

Есть мнение, что ренокавальный градиент более 3 мм рт. ст. служит показанием к стентированию левой почечной вены [16], тогда как другие считают, что этот показатель должен составлять более 4 мм рт. ст. [17]. R. Liebl (2005) отметил, что следует различать «феномен» и «синдром» мезаор-тальной компрессии левой почечной вены [18]. В первом случае какое-либо вмешательство не показано и возможна резекция либо эмболизация левой гонадной вены, во втором - значительное повышение ренока-вального градиента диктует необходимость выполнения реконструктивной операции либо стентирования левой почечной вены.

Активация и увеличение содержания в крови проагрегантов, катионов и крупномолекулярных белков способствует к адгезии, агрегации, агглютинации форменных элементов, что приводит к замедлению или прекращению тока крови или лимфы в сосудах [19]. При изменении давления в левой ПВ уровень ДГЭА может как повышаться, так и понижаться. В ответ на данные явления тестостерон повышается или понижается в соотношении практически 50% на 50%. Аорто-мезентериальный «пинцет» ведет себя как регулятор давления (pressure controller) в «бассейне» левой почечной вены [20].

Некоторые авторы связывают варикозное расширение вен малого таза с синдромом Щелкунчика и синдромом Мея-Тернера [21, 22]. Проведение селективной флебографии с измерением давления в ОПВ должно включаться в алгоритм флебографического исследования всех больных с левосторонним варикоцеле [23]. Но до настоящего времени не установлена причина сохранения или усиления тазовых болей после эндоваскулярной окклюзии гонадных вен спиралями, не изучено влияние стентирования подвздошных вен при синдроме Мея - Тернера на клинические проявления СТВП (синдром тазового венозного полнокровия) [24].

Цель исследования: определить особенности работы аорто-мезентериального «пинцета» на основе математического анализа.

Методика исследований

Исследования проведены среди пациентов с варикоцеле, как синдрома повышения давления в левой почечной вене. 30 мужчин с варикоцеле в возрасте от 24 до 35 лет обследованы амбулаторно. Группа контроля состояла из 12 молодых людей моложе 35 лет, не страдающих варикоцеле. В анамнезе у них не было указаний на почечную патологию, гипертоническую болезнь, а клинические, лабораторные и ультразвуковые данные соответствовали нормальному функциональному состоянию почек. В исследование не включались пациенты с плохой визуализацией сосудистых ножек почек и с добавочными почечными сосудами. Всем общеклиническое анамнеза, жалоб, ние; проводилось

пациентам выполнялось обследование: сбор физикальное исследова-стандартное лаборатор- ное и инструментальное обследование для подтверждения состояния здоровья; проводилось полипозиционное в 6 состояниях исследование гемодинамических показате- лей и ультразвуковое исследование почек, почечных артерий и вен многочастотным датчиком конвексного формата на ультразвуковом сканере «PHILIPS» HD - 11 ХЕ (Голландия).

Оценка кровотока, учитывающая разницу между максимальной и минимальной скоростью (AVven) кровотока в левой почечной вене (ПВ), проводилась в 6 статических состояниях: на спине, на животе, на правом боку, на левом боку, сидя и стоя. Скорость в магистральных почечных венах (ПВ) регистрировалась при задержке дыхания на неполном выдохе, изучалась максимальная венозная скорость (Мвентах) и минимальная венозная скорость (VBeHmin), а также вычислялась разница между этими показателями, которую обозначали как AVven. При параметрах AVven, превышающих 22 см/сек, картина расценивалась как нарушение оттока по ПВ (патент № 2712001 от 23 января 2020 г.) [25]. На следующий день в 8 часов утра, в положения с минимальной и максимальной AV ven, натощак производился забор крови из кубитальной вены с интервалом 2-3 минуты (между переменой установленных положений тела). Определялся уровень ДГЭА и Т в этих статических состояниях. По результатам проводилась визуальная оценка взаимоотношений ДГЭА и Т. Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета лицензионных статистических программ STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., USA), частотного и многомерного анализа соответствий [26]. Оценку взаимосвязей между показателями проводили с помощью корреляционного анализа Спирмена. При коэффициенте корреляции г < 0,25 корреляцию считали слабой, при 0,25 < г < 0,75 связь расценивали как умеренную, а при г > 0,75 - как сильную.

Результаты исследования

Индекс массы тела в контрольной группе составил 22 ± 3, в группе больных с варикоцеле 23 ± 5. В левой ПВ по максимальному (Vven max) и минимальному

(Vven min) кровотоку выявили отсутствие различий между контрольной группой и группой с варикоцеле, (табл. 1). Для оценки особенностей гемодинамики пациентам в контрольной группе и в группе с варикоцеле выполнены полипозиционные исследования в шести статических состояниях, ∆

180 исследований соответственно) (табл. 2). Разница между максимальной и мини-∆ определена в 16 случаях. В 10 случаях из 180 Vven min оказалась равной нулю. Достоверность отличия при р < 0,05 получена при сравнении контрольной группы со всеми показателями на спине, по Vven min на правом, левом боку и стоя. При межвидовом сравнении среди пациентов с варико- целе достоверность получена из 45 вариантов по Vven max в шести случаях, по Vven min ∆

Отсутствовало достоверное отличие между контрольной группой (72 измерения) и данными 30 пациентов (180 измерений). Для оценки влияния колебаний давления в левой ПВ на гормональный ответ левого надпочечника производили забор крови из кубитальной вены утром в 8 часов в положении с минимальным AVven и максимальным AVven. Оказалось, что Т может как повышаться, так и понижаться при повышении и снижении уровня ДГЭА (разнонаправленный эффект). В 6 случаях (20 %) при повышении уровня ДГЭА отмечалось снижение Т, а в 8 случаях (26,7 %) - повышение (табл. 3).

Таблица 1. Основные показатели кровотока в левой почечной вене, сравнение с контрольной группой

Показатели		Контрольная группа (72 положения)	Группа с варикоцеле	t- критерий Стьюдента
Vvenmax, см/с	ЛП	19,763 ±5,82	20,388 ± 6,252	0,232 > 0,05
Vven min, см/с	ЛП	10,291 ±0,7,19	9,2 ±5,78	0,08 > 0,05
dVven, СМ/С	ЛП	9,93 ± 5,927	11,244 ±0,7,778	0,063 > 0,05

Примечание: данные приведены в виде М ± гл; ЛП - левая почка; р < 0,05 - достоверность различия между контрольной группой с варикоцеле.

Таблица 2. Достоверность различия между контрольной группой и данными пациентов с варикоцеле в шести статических положениях; межвидовые различия

Левая почка	На спине	На животе	На левом боку	На правом боку	Сидя	Стоя
Контрольная группа п = 12
Vvenmax	17,166 ±3,242 I	21,5 ±7,971	21,75 ± 5,224	17,583 ±3,941	17,166 ±3,242	16,333 ±4,658
VvenlTlin	9,916 ±3,171 I	13,166 ±8,03	9,166 ±7,627 ►	9,083 ± 2,941 ►	9,916 ±3,171	10,083 ±4,442 ▼
∆	8,083 ± 4,962 I	9,5 ± 6,842	12,58 ±5,991	8,5 ± 3,58	8,083 ± 4,962	6.5 ± ,604
Группа с варикоцеле п = 30
Vvenmax	16,566 ±3,53 - ▼ ▲	20,6 ± 6,552 ► I	21,233 ± 4,889 ►	24,6 ± 4,545 ◄ ▼ -	19,466 ±4,987 I	19,866 ±9,004 I^
VvenlTlin	8,3 ± 3,788	9,83 ± 6,253 ◄	7,533 ± 3,655 ▼ ▲	7,5 ± 6,322 ▼	9,233 ± 3,41 ◄	12,8 ±8,421 I ► ◄
∆	7,733 ± 2,851 - ▼ ▲	11,266 ± 6,622 ►▼ I	13,466 ±5,612 ▲ — ►	17,233 ±6,322 ◄ —	10,566 ±5,21 I ◄ ▼	7,2 ± 4,029 ▲ —

Примечание: данные приведены в виде М ± гл; р < 0,05 - достоверность различия между контрольной группой и данными пациентов с варикоцеле в шести статических положениях; межвидовые различия среди позиционных групп с варикоцеле. Контрольная группа(*), стоя (▼), сидя (▲), на правом боку (►), не левом боку (◄), на спине (I ), на животе (-).

Таблица 3. Реакция ДГЭА и Т на повышение скорости венозного кровотока в левой почечной вене

Исследуемые показатели	Показатели ДГЭА и Т и их реакция на повышение AVven
	AVven ↑	ДГЭА ↓↑	Т вид ↓↑	Количество (п и %)	Всего (п и %)
Прямая зависимость Т	↑	↑	↑	6 (20 %)	14 (46,7 %)
	↑	↓	↓	8 (26,7 %)
Обратная зависимость Т	↑	↑	↓	8 (26,7 %)	15 (50 %)
	↑	↓	↑	7 (23,3 %)
Отсутствие колебания Т	↑	↓		1 (3,3 %)	1 (33 %)

Примечание: ↑ - повышение ( ↓ - понижение) значения при переходе из положения с минимальным AVven В ПОЛОЖеНИе С МаКСИМаЛЬНЫМ AVven.

Вместе с тем в 7 случаях (23,3 %) при понижении ДГЭА отмечено повышение Т, а в 8 случаях (26,7 %) - понижение. В одном случае при повышении ДГЭА уровень тестостерона не изменился.

Данные дискриминантного анализа программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., USA) для пациентов с варикоцеле показали максимальную положительную корреляцию индекса резистентности левой почки Нлп с индексом резистентности правой почки. Rlnn, равную 06 с и AVven левой почки, равную 0,5, которые оценены как умеренная, и минимальная - с AVen правой почки, равная 0,2 (слабая). Максимальная отрицательная корреляция Rlnn отмечена с Vminnn и Vminnn, равная 0,3 (умеренная) и минимальная корреляция с Vmin правой и левой почки, равная - 0,2 (слабая).

Для левой почки RI в группе 1, где AVven меньше 22 см/с составил 0,587, в испытуемой группе с варикоцеле - 0,628 (табл. 4).

При этом достоверность различия р < 0,05. Таким образом, результаты сравнения методом дискриминантного анализа показали высокую точность и ность при распределении на разнице скорости венозного достовер-группы по кровотока.

Обратная корреляция минимальных скоростей венозного кровотока свидетельствует о том, что при повышении Vminnn понижается Vminnn и наоборот.

В зависимости от положения тела, меняются скорость, диаметр и давление, причем данные показатели имеют обратную зависимость от значений в АМП. Математически рассчитали, что диаметр ПВ в месте сужения не соответствуют измерениям, полученным с помощью допплерографии, форма не округлая, а эллипсовидная.

Таблица 4. Отличие RI в группах, у которых dVven больше или меньше 22см/с (левая почка)

Переменная	Т-критерии; Группир.; AVven ЛП меньше 22 см/с (таблица, sta) Группа 1: меньше 22 Группа 2: больше 22
	Среднее <22	Среднее >22	t-значение	Ст. св.	р	Ст. откл. <22	Ст. откл. >22	F-oth. дисперс.	р дисперс.
Rlnn	0,587	0,628	-9,15	13	0,001	0,023	0,014	2,285	0,002

Обсуждение

В системе левой ПВ, как и в системе правой ПВ, в зависимости от положения тела меняется скорость кровотока, что создает определенную амплитуду колебаний [27]. В левой ПВ давление меняется на участке между воротами почки и местом пересечения ПВ с верхней брыжеечной артерией. Это давление имеет обратную зависимость от скорости кровотока. Следовательно, колебания давления в левой ПВ будут повышать или понижать давление в левой надпочечниковой вене, не имеющей клапанного аппарата. Это вызовет повыше- ние или понижение количества выделяемых гормонов надпочечника.

По закону Бернулли скорость и давление в трубке с разным сечением имеют обратную зависимость от объемной скорости кровотока. Данный постулат соответствует «уравнению гемодинамического энергобаланса», которое связывает изменение полной энергии кровеносной системы на участке между двумя сечениями. На основании этого был сделан вывод, что полная удельная энергия зависит от положения сосуда в пространстве (по отношению к вертикали) и, что значение величины

V ³

a V —— меняется при прохождении Че- рез

a ² V

участки с разными диаметрами

V ³            V ³

- -1- = a 2V - -у- [20]. Соответствен- но, если энергия движения крови в сосуде с пульсирующими стенками постоянна, то V сосуда тоже равны. Закон Бернулли, уравнение гемодинамического энергобаланса еще раз показывают тесную взаимосвязь работы АМП, левой ПВ и вены левого надпочечника. Из всех анатомических «участников» единственным способным с большей вероятностью быть причиной, чем следствием, звеном является аортомезентериальный «пинцет».

Пример

Пацент К. Допплерографическое исследование почечных артерий: скоростные показатели в пределах нормы, RI справа -

0,66, слева - 0,71. Левая почечная вена вблизи ворот почки расширена до 13,5 мм, кровоток в предаортальном сегменте замедлен до 13,3 см/с. В аортальном сегменте вена сужена до 2 мм, кровоток в этой проекции ускорен до 116 см/с. Если учитывать объемную скорость кровотока и рассматривать диаметр левой ПВ с позиции окружности, то при прохождении одного и того же объема крови у ворот почки и в области сужения оказывается, что в месте сужения может пройти лишь объем в 5,22 раза меньший, чем у ворот. Значит, мы имеем дело с эллипсом, а не окружностью. Следовательно, вена на данном отрезке венозной системы (аорто-мезентериальный «пинцет») сдавлена, имеет форму эллипса с диаметрами 2 и 10,2 мм.

Данные КГ подтверждают форму эллипса почечной вены в зоне аортомезентериального «пинцета».

Выводы

Колебания давления в левой почечной вене позиционнозависимы, являются фактором, влияющим на общую гемодинамику, надпочечниково-тестикулярную систему, повышение давления в левой почечной вене. Аорто-мезентериальный «пинцет» следует рассматривать как регулятор давления (pressure controller) в бассейне левой почечной вены. При диагностике нарушений магистрального венозного кровотока левой почки и при варикоцеле необходимо учитывать обе диагонали формирующегося и изменчивого эллипса в зоне сдавления левой ПВ.

Рис. 2. Сагиттальный срез: 1 - аорта; 2 -верхнебрыжеечная артерия; 3 - эллипсовидная почечная вена

Рис 1. «Пинцет» сформирован не между аортой и верхнебрыжеечной артерией, а в 2-3 см дистальнее, при пересечении с почечной артерией: 1 - аорта; 2 - левая почечная вена; 3 - начало сужения левой почечной вены; 4 - верхнебрыжеечная артерия; 5 - левая почечная артерия

Рис. 3. Фронтальный срез: 1 - аорта; 2 -вернебрыжеечная артерия; 2 - левая почечная вена; 4 - левая почечная вена в зоне сужения

Рис. 4. Фрагмент рис. 3