Материальный достаток как фактор самоидентификации профессиональной принадлежности российского врача

Врачи являются ключевым элементом системы здравоохранения. Именно врачи обеспечивают эффективное функционирование системы, поддержание системы на должном уровне в период реформирования и модернизации. Сложные, стихийные и отчасти негативные социально-экономические процессы российской действительности, в том числе в сфере здравоохранения последних десятилетий оказывают противоречивое воздействие на жизнь, ценности и условия деятельности врачебного сообщества РФ. Между тем деятельность этой категории интеллигенции обеспечивает нормальное существование не только системы здравоохранения, но и наше как пациентов. Так, по данным Фонда "Общественное мнение", в 2012 году треть россиян (34%) оценивает положение дел в здравоохранение как ухудшившееся, что на 6% выше, чем по данным 2006 год (28%).

По мнению россиян, основные проблемы, которые необходимо решать для возрождения хорошей системы здравоохранения, связаны 1) с увеличением финансирования здравоохранения, повышения заработной платы врачам, 2) с повышением квалификации врачей, 3) обеспечением бесплатной медицины, 4) техническим оснащением медицинских работников.

Целью исследования, часть результатов которого приведены ниже, был анализ самооценки материального положения современного российского врача с точки зрения его положения в современной системе здравоохранения и восприятия себя в профессиональной деятельности.

География исследования включала в себя 5 регионов РФ — Самарскую, Московскую (включая Москву), Ленинградскую (включая Санкт-Петербург), Калининградскую и Курганскую области. Регионы были выбраны по типологии на основе классификации по обеспеченности населения работниками здравоохранения, а самого региона — медицинскими вузами.

Первичные данные формировались тремя основными способами: кабинетное исследование (анализ статистической информации), глубинные интервью с представителями врачебного сообщества и студентами, а также опрос врачей и студентов медицинских вузов по формализованной анкете.

Таблица 1. Характеристики выборки глубинного интервью

	X X X 1 X о о а 5 U о	X X н cd с )Х ю с о S X g cd СО н	3 о у К S S ¥ 5 s о S S X СО °	X х 3 У X а & m о	5 “ / cd < ъ	X CQ X С	о о К
Московская область	3	6	6	9	2	2	28
Ленинградская область	2	5	4	10	2	1	24
Самарская область	2	5	7	8	2	2	26
Калининградская область	-	3	2	5	1	0	11
Курганская область	-	3	2	5	1	0	11
ИТОГО	7	22	21	37	8	5	100

Метод глубинных интервью использовался для получения наиболее полного спектра информации о различных профессиональных и административных практиках врачебного персонала, которая в дальнейшем учитывалась при составлении инструментария количественного исследования. Выборка — 100 интервью. Точное соотношение по различным группам респондентов и территориям исследования приведено в таблице.

В ходе количественного опроса по формализованной анкете было опрошено 609 врачей и студентов. Разумеется, в такого рода исследованиях трудно не только добиться репрезентативности, но и сформулировать самые общие границы генеральной совокупности и стратифицировать последнюю. Однако, основной задачей исследования было выявление факторов и взаимозависимостей между ними.

В данной публикации представлены результаты исследования, касающиеся, в основном, самооценки материального положения современного российского врача. Ведь именно то, насколько готов человек брать на себя ответственность за свое материальное положение, зависит процесс его адаптации к изменяющимся условиям социальной среды его жизни [Звонов-ский, Мацкевич, 2009].

• 1.1    Самооценка изменений личного материального положения

По данным исследования, 23% респондентов (врачей и студентов) сообщили, что за последние 12 месяцев их личное материальное благополучие улучшилось. Половина (53%) утверж- дают, что их материальное положение не изменилось за прошедший год. Четверть респондентов (24%) назвали свое положение ухудшившимся. Таким образом, опрос демонстрирует баланс негативных и позитивных оценок при большинстве нейтральных ответов.

Изменение уровня материального благосостояния студенчества по их оценке гораздо менее тревожно — в отличие от врачебного сообщества, где почти треть (29%) отметили ухудшение своего благосостояния за прошедший год, среди студенчества доля таких ответов почти вдвое меньше — 15%.

Рассмотрим подробнее, какие именно категории и группы врачей оценивают изменения своего материального положения хуже, а какие лучше. Как показывает таблица 3, чаще об ухудшении своего материального положения говорят врачи московской и самарской области, а вот врачи калининградской области, напротив, почти в каждом втором случае (47%) говорят об улучшении своего материального положения.

Ухудшение материального положения несколько чаще отмечают медики муниципальных учреждений, реже — работающие в частном секторе. Также чуть чаще позитивные оценки демонстрируют врачи на главных административных постах — глав. врачи и заведующие отделением в каждом третьем случае (33%) отмечают улучшение своего уровня благосостояния. Врачи самой низкой категории и соответственно с самым низким стажем несколько реже говорят об ухудшении материального положения, чаще — о его стабильности.

Таким образом, можно отметить, что, пожалуй, наиболее существенным фактором, дифференцирующим ретроспективную оценку медиков изменения своего материального положения, является не "медицинский" фактор — регион проживания.

Таблица 2. Характеристики выборки формализованного опроса

Регион	Врачи со стажем работы более 5 лет	Врачи со стажем работы менее 5 лет, интерны и ординаторы	Студенты    5-6 курсов медицинских ВУЗов	Итого, чел.
Московская область	72	29	76	177
Ленинградская область	94	26	70	190
Самарская область	61	19	61	141
Калининградская область	46	5	1	51
Курганская область	41	9	-	50
ИТОГО	314	88	207	609

Таблица 3. Оценка изменения личного материального положения в разных группах врачей2 (% по строке, 2012 г.)
	ухудшилось	улучшилось	не изменилось
ВСЕ ВРАЧИ	29	22	50
Регион
Калининградская область	14	47	39
Курганская область	22	26	52
Ленинградская область	26	16	58
Московская область	37	12	51
Самарская область	36	24	40
Тип медицинского учреждения
Стационар	26	19	56
Поликлиника	31	26	43
Форма собственности
Частная клиника	18	27	55
Государственная клиника	28	19	52
Муниципальная клиника	37	25	38
Число мест работы врача
Одно место	28	18	54
Два места	33	29	38
Три места	21	32	46
Число ставок на основном месте работы
Одна ставка	30	20	50
Две ставки	25	24	51
Должность
Главный врач (директор) и заведующий отделением	26	33	41
Врач (специалист с высшим медицинским образованием)	31	19	50
Интерны и ординаторы	13	27	60
Категория
Вторая	10	26	64
Первая	36	18	46
Высшая	31	23	46
Не имею категории	29	22	49
Стаж
до 4-х лет	20	22	59
5-10 лет	23	24	52
11 -20 лет	32	22	47
больше 20 лет	36	20	44

• ¹    В Курганской области отсутствует медицинский вуз, здесь можно получать только среднее медицинское образование в Курганском медицинском колледже. Что касается Калининградской области, то подготовка специалистов с высшим медицинским образованием по новой для региона специальности "лечебное дело" началось только в 2006 году, поэтому интернов и ординаторов там не было возможности опрашивать.

• ²    Здесь и далее, если к пояснениям в таблицах и рисунках указано "среди врачей", "все врачи", то имеются в виду все врачи, включая интернов и ординаторов. В случае, если цифры рассчитывались только в группе интернов и ординаторов, то это указывается отдельно.

• 1.2    Уровень и структура дохода врачей

По данным опроса, в среднем доход врача по исследуемым регионам составляет 28 000 рублей и это с учётом всех мест работы и приработков. Обратим внимание, что речь идёт не о размере заработной платы врача на основном месте работы, а о размере личного дохода, включая все задействованные источники заработка — дополнительные заработки, денежные благодарности от пациента и т.д. Для сравнения рассмотрим, какова заработная плата врача, которого условно назовем "типичным врачом" — это рядовой медик (не занимающий руководящий пост, не интерн и не ординатор) государственного или муниципального медицинского учреждения, который может иметь одно или несколько мест работы (таковых в общей выборке — 58%). Как показали результаты опроса, уровень дохода такого "типичного" врача составляет в среднем 26 500 рублей, что на 5% меньше обозначенного выше среднего показателя в 28 000 рублей. Отличается эта группа "типичных" врачей чуть более однородным составом по уровню заработной платы, о чем свидетельствует коэффициент вариации ³ . В группе "типичных" врачей он составляет 56,4%, то есть отклонение от среднего значения для этой группы чуть меньше по сравнению с аналогичным показателем среди всех врачей — 66,3%.

Самый высокий уровень дохода обнаруживают столичные медики (в среднем 34 268 рублей), самый низкий — врачи Самарского региона и Курганской области — 16 767 и 20 308 рублей соответственно. При этом отметим, что курганские врачи не только одни из самых низкооплачиваемых, но они и наиболее однородные по уровню своего дохода — коэффициент вариации в группе курганских врачей самый низкий — 33,9%, то есть они не только самые бедные и но "самые равные" в своей бедности. Что касается калининградских врачей, то уровень их дохода сопоставим с уровнем дохода ленинградских медиков (26 156 и 27 531 рубль соответственно) и, как мы покажем ниже, при практически равном доходе калининградцы гораздо более довольны своей зарплатой.

Дифференцирующим фактором в уровне личного дохода выступает должность врача — как и можно было ожидать, заработки глав. врачей и заведующих отделениями (33 567 рублей) превышают заработки рядовых врачей (27 999 рублей) и, тем более, интернов и ординаторов (18 517 рублей). Также дифференцирует уровень зарплат, хотя менее заметно, форма собственности медицинского учреждения, где работает врач — уровень дохода врачей частных клиник в 1,5 раза превышает уровень дохода государственных и муниципальных врачей.

Присутствуют и гендерные различия — личный доход мужчин почти в 1,5 раза выше дохода женщин (34 845 и 25 300 рублей соответственно). Это связано не столько с должностным статусом мужчин-врачей (на руководящих постах в больницах их больше, чем женщин, но незначительно), сколько с тем, что они в отличие от женщин, как правило, заняты на нескольких местах работы и имеют несколько источников дохода: чем больше источников дохода, тем выше размер дохода — кто больше работает, тот больше и зарабатывает.

Каждый второй медик (50%) получает свой доход из единственного источника, то есть со своей основной работы, более четверти (28%) имеют два источника дохода. При этом московские врачи, уровень дохода которых, как мы видели, гораздо выше дохода врачей других регионов, чаще других имеют более одного источника дохода — в 40% более трех источников (против 13%-24% в других регионах). А вот врачи ленинградской области, напротив, в большинстве случаев (63%) ограничиваются одним источником дохода.

В структуре дохода каждого второго врача (50%) заработная плата является единственным источником дохода. Практически для четверти медиков (23%) зарплата на основном месте на 80% составляет весь его ежемесячный доход, остальные 20% — это, как правило, заработная плата на дополнительных местах работы.

Таким образом, видно, что в структуре ежемесячных доходов абсолютного большинства врачей (72%) заработная плата по основному месту работы занимает главное и чуть ли не единственное место, составляя не менее 80% его доходов. Тогда как таким источником как благодарность пациента пользуются 26% медиков, то есть примерно каждый четвертый.

• 1.3    Удовлетворенность уровнем заработной платы

Большинство врачей (74%) не удовлетворены уровнем своей заработной платы, при этом более трети (38%) абсолютно не удовлетворены. Лишь каждого четвертого (24%) устраивает его заработная плата, хотя полностью удовлетворены всего лишь 4%.

Как видно из таблицы 4, уровень удовлетворенности заработной платой у калининградских врачей самый высокий — более трети среди них удовлетворены своей зарплатой (35% против 24% среди всех). В Калининградской области как регионе особого внимания государства на протяжении последних лет реализуются меры по обеспечению повышения заработной платы медицинских работников ⁴ . Данные нашего исследования подтверждают рост доходов калининградских медиков. Однако, несмотря на повышение зарплат, калининградские врачи все равно в большинстве своем не удовлетворены уровнем заработной платы, что может объясняться высокой загруженностью медиков, поскольку Калининградский регион по-прежнему занимает одно из самых низких мест в стране по обеспеченности медперсоналом.

Что касается других социально-демографических групп, то вполне ожидаемо, гораздо более высокий уровень удовлетворенности своей заработной платой показывают врачи частных клиник — каждый второй из них удовлетворен уровнем своей заработной платы (52% против 24% среди всех). Должностной статус также дифференцирует ответы: респонденты — интерны и ординаторы обнаруживают гораздо более высокий уровень недовольства своей заработной платой.

Также обратим внимание на следующее обстоятельство — уровень удовлетворенности своей заработной платой практически не зависит от размера общего дохода врача, учитывая, что в большинстве случаев зарплата является основным источником дохода. Исключение составляет только две крайние доходные группы — те, у кого доход не превышает 15 тыс. рублей и те, у кого он составляет 50 тыс. рублей и выше. Иначе говоря, можно сделать вывод, что сам размер заработной платой не является единственным и обязательным условием для удовлетворенности ею, поскольку важную сопутствующую роль при этом играют такие факторы, как загруженность на работе, соответствие размера заработной платы объему работы (потоку пациентов) и условиям труда.

Итак, как показало исследование, каждый второй врач живет на два и более источника дохода. При этом экономика регионов предоставляет различные возможности приработков для медиков — если московские врачи лишь в каждом третьем случае ограничиваются единственным источником дохода, а в большинстве случаев работают в 2-3 местах, то ленинградские медики, напротив, в большинстве случаев имеют один источник дохода. Таким источником как благодарность пациента пользуется каждый четвертый медик. И здесь опять же выделяются московские медики, в структуре дохода которых благодарность от пациента фигурирует чаще, чем у медиков других регионов — особенно ленинградских и курганских врачей. Здесь необходимо обратить внимание на возрастную специфику региональных врачей. Московский регион, имеющий возможность благодаря сосредоточению там медицинских вузов пополнять медицинские учреждения молодыми кадрами, отличается более молодым кадровым составом медицинского сообщества, а чем моложе врач (исключая интернов и ординаторов), тем больше у него мест работы.

Вообще, регион проживания оказывает большое влияние на восприятие, как своего собственного уровня благополучия, так и оценки уровня развития региона. Самые различные профессиональные группы находятся под сильным влиянием общественного мнения. И если оно дифференцировано по территории страны, то такая дифференциация характерна для всех профессиональных групп населения [Романович, Звоновский, 2004].

Как и следовало ожидать, имея в виду вышеуказанные данные о структуре дохода, столичные медики обнаруживают самый высокий уровень дохода (имеется в виду доход со всех источников заработка, а не только зарплата на основном месте дохода), самый низкий — врачи Курганской области и Самарского региона. При этом отметим, что курганские врачи не только одни из самых низкодоходных групп, но они и наиболее однородные по уровню своего дохода, то есть они не только самые бедные, но и "самые равные" в своей бедности. Добавим, что морально-этическая составляющая портрета курганских медиков делает картину законченной. Речь идет о том, что медики Курганской области осознанно отказываются от денежной благодарности пациента, считая ее недопустимой (эта точка зрения у них встречается чаще, чем у медиков других регионов). У ленинградских врачей такой установки не наблюдается. Они, напротив, в большинстве своем считают допустимым принимать добровольные подношения от пациентов. Но при этом денежные подношения пациентов у подавляющего большинства ленинградских врачей не являются значимой составляющей дохода. На наш взгляд, это может быть связано с высоким уровнем их удовлетворённости как жизнью в целом, так и работой и условиями труда. Например, они имеют возможность больше времени уделять пациентам, и в меньшей степени ограничены в назначении необходимых процедур, то есть моральное удовлетворение от своей деятельности вероятно "снимает" необходимость денежной компенсации за неё.

Как показало исследование, вне зависимости от того, сколько источников дохода — один ли (то есть только зарплата) или несколько — уровень неудовлетворенности медиками своей зарплатой одинаково высокий. В целом большинство

Таблица 4. Удовлетворенность уровнем заработной платы в различных группах врачей (% по строке, 2012 г.)
	удовлетворены	не удовлетворены	затруднились
ВСЕ ВРАЧИ	24	74	2
Регион
Калининградская область	35	61	4
Курганская область	30	66	4
Ленинградская область	23	74	3
Московская область	21	78	1
Самарская область	18	81	1
Форма собственности
Частная клиника	52	44	4
Государственная клиника	16	81	3
Муниципальная клиника	18	81	1
Должность
Главный врач (директор) и заведующие	28	70	2
Врач (специалист с высшим медицинским образованием)	25	73	2
Врачи интерны и ординаторы	3	87	10
Размер общего дохода (из всех источников)
до 15 000 рублей	5	94	1
15 000-19 000 рублей	13	84	3
20 000-29 000 рублей	25	74	1
30 000-49 000 рублей	36	63	1
50 000 рублей и выше	55	45	0

врачей не удовлетворены уровнем своей заработной платы (74%), что собственно и является одной из причин дополнительной занятости врачей.

Среди исследуемых регионов самый высокий уровень удовлетворенности заработной платой у калининградских врачей (хотя число неудовлетворенных там также превышает число удовлетворенных) Скорее всего, это связано с проведенным незадолго до периода нашего исследования повышением заработной платы медицинских работников, что и было зафиксировано в ходе измерения. Но, судя по всему, это не решает проблему их неудовлетворенности, поскольку дефицит медицинского персонала в регионе сохраняется.

Как показало исследование, уровень удовлетворенности своей заработной платой мало зависит от размера общего дохода врача. Можно утверждать, что удовлетворенность оплатой определяется не только размером этой оплаты, но и загруженностью медицинского персонала в рабочее время: важную сопутствующую роль при этом играют такие факторы, как загруженность на работе, соответствие размера заработной платы объему работы (потоку пациентов), а также — условиям труда.