Медицинские и социальные аспекты терапии алкогольной и наркотической зависимостей в пенитенциарных условиях

A b s t r a c t : In this article we describe basic medical and social aspects of prescribe obligatory treatment of alcoholism and narcotism in conditions of penitentiary institutions. The article revues theoretical and practical questions of treatment for alcoholism and narcotism of convicts depending on remission quality, social factors, keeping regime. We reflect the changing of existence practice of prescription, prolonging or stopping of obligatory treatment for alcoholism and narcotism based on Criminal Code (article 18, part 3).

Данные о распространенности наркотической зависимости среди осужденных отличаются большой вариабельностью: от 41,7 % (Ага-ларзаде А. З., 1990) до 0,2 % (Пелипас В. Е., 1994). В последние годы в условиях пенитенциарной системы увеличивается число осужденных, страдающих психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (Лобанов К. Н., 2002). Так, среди осуждённых, отбывающих наказание в ГУИН Белгородской области, зависимыми от наркотиков оказались 5,3 %; лица молодого возраста из общего контингента осуждённых составили 9,1 % (Канибер Ю. Н., 2002). Характерно значительное увеличение числа случаев привлечения к уголовной ответствен- ности в период постоянного приема опиатов и формирования наркотической зависимости (Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л., Клименко Т. В., 2003). Эпизодическое потребление опиатов также сопровождается увеличением числа повторных эпизодов противоправных действий (Цубера А. И., 1991; Рогов В. Т., Гусев С. И., 1999).

При анализе региональных показателей заболеваемости алкоголизмом и наркоманией в пенитенциарных учреждениях Кемеровской области можно сделать вывод о значимости данной проблемы, так как в общей структуре заболеваемости осужденных психическими расстройствами наркомания встречается в 35,9 % случаев, алкоголизм – в 16,7 %. Представленные ниже данные наглядно демонстрируют различия в показателях заболеваемости и болезненности наркологическими расстройствами в пенитенциарных учреждениях, среди населения РФ и населения Кемеровской области. Особенно выражены различия в показателях распространенности наркомании – среди осужденных число зарегистрированных больных наркоманией в 55 раз выше, чем по РФ. Распространенность алкоголизма среди осужденных в пенитенциарных учреждениях превышает аналогичные показатели наркологических учреждений здравоохранения в 3,3 раза.

Таблица

Число зарегистрированных больных и заболеваемость алкоголизмом и наркоманией в пенитенциарных учреждениях и наркологических диспансерах Кемеровской области и РФ в 2004 г.

Показатели	РФ на 100 000 населения	Кемеровская область на 100 000 населения	ГУФСИН по Кемеровской области на 100 000 осужденных
Наркомания: заболеваемость болезненность	14,7 239,6	38,4 573,7	1969,5 13269,2
Алкоголизм: заболеваемость болезненность	152,7 1656,0	148,5 1615,0	870,8 5482,5

Широкий диапазон различий показателей в учреждениях здравоохранения и пенитенциарной системе объясняется полным охватом профилактическими осмотрами всего контингента пенитенциарных учреждений, личностными особенностями осужденных, склонных к девиантному и аддиктивному поведению, в том числе алкогольной и наркотической аддикции и, соответственно, высокой степенью выявляемо-сти наркологической патологии. Существующая законодательная база регламентирует правовые аспекты оказания психиатрической и наркологической медицинской помощи. Установленные нормы и правила определяют показания для применения недобровольных мер медицинского характера по отношению к больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией в пенитенциарных учреждениях.

В историческом аспекте применение принудительных мер медицинского характера при алкоголизме и наркомании носило характер социальной дискриминации - больной полностью лишался прав на больничный лист, соблюдения врачебной тайны, выбора метода лечения и возможности от него отказаться, подвергался принудительной изоляции в лечебно-трудовом профилактории, специализированном учреждении системы МВД СССР. Просуществовала данная мера принудительного лечения 27 лет (с 1967 по 1993 г.). Осуществлялось также амбулаторное принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманией, совершивших преступление (осужденных). Данный вид лечения назначался в соответствии с пунктом «г» части 1 статьи 97 УК РФ (в предыдущем УК РСФСР от 1960 г. статья 62). Принудительное лечение осужденных проводилось в основном в пенитенциарных учреждениях одновременно с исполнением срока наказания. Просуществовала данная принудительная мера в течение 30 лет - с 1973 по 2003 г.

В настоящее время в России нет принудительного лечения ни для больных наркоманией, ни для больных алкоголизмом, ни для законопослушных больных, ни для больных-правонарушителей. Федеральный закон № 162 «О внесении изменений в УК РФ» от 28.12.2003 упразднил в новой редакции принудительное лечение осужденных наркологических больных. Статья 2 второго Закона изменила редакцию статьи 18 Уголовно-исполнительного кодекса таким образом, что вместо отмененного принудительного лечения, назначаемого судом, было введено «обязательное лечение», назначаемое медицинскими комиссиями. С учетом произведенных в законодательстве изменений текст статьи 18 УИК РФ «Применение к осужденным мер медицинского характера» имеет следующую редакцию: Часть I. «К осужденным к ограничению свободы, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера». Часть 3. «К осужденным к наказаниям, указанным в части первой настоящей статьи, больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным осужденным, а также осужденным больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания учреждением, исполняющим указанные виды наказаний, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение». Обязательное лечение законодательно предусмотрено только для больных алкоголизмом и наркоманией условно осужденных, условно досрочно освобожденных и находящихся в местах лишения свободы.

При медицинском освидетельствовании осужденного на предмет назначения обязательного лечения медицинская комиссия отвечает на два основных вопроса. Первый вопрос - имеется ли у осужденного наркологическое заболевание? Данная недобровольная мера может быть, естественно, применена по отношению только к тем осужденным, у которых установлен диагноз алкоголизма, наркомании или токсикомании. Второй вопрос касается необходимости обязательного лечения после подтверждения наличия наркологического заболевания. Данная недобровольная мера применяется отнюдь не ко всем наркологическим больным, а только к тем из них, чье состояние отвечает определенным критериям. Первым условием, при котором применяется обязательное лечение, является наличие связи между клиническими проявлениями наркологического заболевания и совершенным преступлением. Вторым условием назначения обязательного лечения является отсутствие у больного полноценной установки на прекращение приема наркотиков, нестойкая ремиссия с возможностью срыва и совершения рецидива преступления, связанного с употреблением наркотика или алкоголя. Наконец, третьим условием применения обязательного лечения является наличие обусловленных клиническими проявлениями наркологического заболевания выраженных нарушений поведения осужденного на фоне личностных расстройств, ведущих к социальной дезадаптации.

Приказ о создании клинико-экспертной комиссии по назначению, продлению, прекращению обязательного лечения издается в учреждении. В состав комиссии обязательно входит врач психиатр-нарколог, имеющий соответствующую специализацию и сертификат. По результатам освидетельствования комиссия выносит заключение о назначении, продлении или прекращении обязательного лечения, о чем производится запись в амбулаторной карте, а копия заключения помещается в личное дело осужденного. О проведении комиссии делается запись в журнал. Лечение проводится не менее 6 месяцев, переосвидетельствование - через каждые 6 месяцев.

Мы можем долго дискутировать о том, в каком виде должны осуществляться меры «давления» на пациента и формы мотивационной работы с ним для начала терапии и отказа от употребления ПАВ (например, возможность пройти курс лечения от наркомании вместо уголовного наказания либо снижение срока наказания при условии прохождения полного курса терапии), но такие меры необходимы, особенно на начальном этапе реабилитации. С другой стороны, отказ больного от лечения не должен быть началом репрессий в отношении него, также согласие больного на лечение не должно «покупаться» какими-либо льготами для него. Не поощрение за лечение, а свобода от поощрений или наказаний в связи с избавлением от зависимости должна двигать больным (Пели-пас В. Е., Цетлин М. Г., Соломонидина И. О., 2005).

Основная задача обязательного лечения – мотивировать больного на отказ от употребления наркотиков и проведение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий для достижения стойкой ремиссии. Назначение обязательного лечения в данном случае является решающим фактором, помогающим преодолеть анозогнозию , осознать наличие проблем, связанных с употреблением ПАВ, и в дальнейшем перейти к добровольному лечению.

Анализируя показатели добровольного и обязательного лечения осужденных больных алкоголизмом и наркоманией в пенитенциарных учреждениях за 2004 и 2005 гг. можно сделать вывод, что в общей структуре выявленных наркологических заболеваний наблюдается рост осужденных с наркотической и алкогольной зависимостями, направленных на обязательное и добровольное лечение.

Таблица

Показатели добровольного и обязательного лечения осужденных больных алкоголизмом и наркоманией в пенитенциарных учреждениях

Показатели	2004 г.		2005 г.
	алкоголизм	наркомания	алкоголизм	наркомания
Обязательное лечение	67,9 %	70,5 %	75,8 %	74,8 %
Добровольное лечение	14,3 %	16,8 %	14,8 %	17,5 %

В 2004 г. тем, кто не завершил принудительное лечение от алкоголизма или наркомании, было назначено обязательное лечение решением медицинских комиссий. Завершили программу реабилитации 80 %, освободились из колонии 26 % обследованных. По данным ка-тамнеза, через год у 100 % участвовавших в программе реабилитации отсутствуют срывы и рецидивы, у 56 % восстановлены социальные связи с родственниками и знакомыми, 38 % прошедших программу повысили профессиональный и образовательный уровни.

В плане оценки эффективности реабилитационных мероприятий целесообразен поиск прогностических критериев, позволяющих оценить стойкость ремиссии. Формирование ремиссии обычно определяет три группы факторов: факторы, характеризующие личность в преморбидном периоде до употребления наркотиков; клинические проявления, характери- зующие степень прогредиентности заболевания; микросоциальные и средовые факторы. Одним из критериев стойкости ремиссии могут служить результаты комплексного психологического исследования с использованием тестов, наиболее эффективно работающих на практике (Гольдрин С. Э., 2003; Семке В. Я., Мандель А. И., Гусев С. И. и др., 2004).

Наличие хронических соматических заболеваний снижает вероятность наступления стойкой ремиссии. Особенно неблагоприятны в прогностическом значении различные варианты органического поражения ЦНС (черепномозговые травмы, органические заболевания ЦНС и нейроинфекции). О наличии патологического влечения к ПАВ свидетельствует поисковая активность в отношении медикаментов, изменяющих психическое состояние, группирование с другими наркозависимыми, шантаж, угрозы и акты аутоагрессии для получения транквилизаторов, снотворных. В период ремиссии от одного до шести месяцев влечение к наркотикам возникает у всех пациентов.

Течение ремиссии у осужденных в условиях пенитенциарного учреждения характеризуется сочетанием аффективных расстройств и криминальной деформации личности. В наших наблюдениях выраженность колебаний настроения, дисфория, злобность часто являются признаками актуализации патологической зависимости от наркотиков. Характерны явления дис-симуляции, отрицание больными раздражительности, выраженной эмоциональной лабильности, болей в ногах, в теле, слабости, нарушений сна, постоянных, мучительных мыслей о наркотиках, особенно в одиночестве. Все это может свидетельствовать о возможном срыве и требует применение адекватных терапевтических мероприятий (Гусев С. И., Снигирева Г. Я., 2003).

Немаловажен финансовый вопрос, оплата терапии. Как показывает зарубежный и отечественный опыт, государству выгоднее вложить определенные средства в терапию и реабилитацию наркозависимых осужденных, так как при продолжении ими потребления наркотиков материальные и другие затраты будут во много раз выше (Иванец Н. Н. и др., 2005; Merrill J., Alterman A., Cacciola J., Rutherford M., 1999).

Приведенные статистические данные свидетельствуют о высокой распространенности наркологической патологии в криминальной среде, относительно более низком числе лиц с алкогольной зависимостью и высоком – с наркотической зависимостью. Лица, зависимые от употребления психоактивных веществ, до совершения преступления и осуждения, практически не обращаются за медицинской помощью в наркологические учреждения органов здравоохранения, госпитализируются с отравлением или передозировкой в токсикологическую клинику, с гепатитом – в инфекционную больницу, с алкогольными и интоксикационными психозами – в психиатрическую больницу.

Основываясь на многолетнем практическом опыте работы с данными лицами, можно отметить, что только сочетание добровольного лечения при отсутствии доступа к ПАВ позволяет достичь положительного эффекта. В пенитенциарных учреждениях весь лечебнореабилитационный комплекс, включающий современные технологии, предоставляется осужденным бесплатно. При условии проведения всех реабилитационных мероприятий на фоне вынужденного отказа от употребления алкоголя и наркотиков возможно достижение максимально эффективной ремиссии у лиц, зависимых от ПАВ.

• 5.

• 6.

• 7.

• 8.

• 9.