Медицинские радиологические последствия среди участниц ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. Часть 2. Оценка по фактическим данным

Представленная статья посвящена оценке медицинских радиологических последствий среди женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЖЛПА) и является второй частью работ по этой теме. Первая часть была опубликована в [13] и содержала прогнозные оценки радиационных рисков у женщин-ликвидаторов по заболеваемости и смертности от отдельных локализаций солидных типов рака, полученные на основе современных международных моделей МКРЗ и НКДАР ООН. В данной работе рассматривается оценка риска заболеваемости всеми типами рака по фактически выявленным случаям заболевания в период с 1992 по 2010 гг. Анализ воздействия ионизирующего излучения на здоровье ЖЛПА основан на оценке величин стандартизованного отношения заболеваемостей (standardized incidence ratio – SIR) и относительного риска (relative risk – RR).

Материалы и методы

Для оценки радиационных рисков заболеваемости всеми типами рака у ЖЛПА использована информация Национального радиационно-эпидемиологического регистра (НРЭР) о лицах, подвергшихся воздействию радиации. Для проведения анализа была сформирована когорта ЖЛПА. В исследуемую когорту были отобраны женщины в возрасте от 18 до 65 лет на момент въезда в зону аварии, зарегистрированные в НРЭР до 1 января 1992 г. и имеющие, хотя бы однажды, информацию о состоянии здоровья за период с 1 января 1992 г. (начало момента наблюдения за когортой) по 31 декабря 2010 г. Процесс окончательной верификации медицинских данных в НРЭР занимает 2-3 года, поэтому в настоящем анализе учитывается двухлетний временной лаг, т.е. использовались данные по 2010 г. включительно. Общее число ЖЛПА, удовле-

творяющих описанным выше критериям, составило 2231 человек (полная когорта), из которых на 972 имеется информация о полученных дозах внешнего облучения.

За указанный период наблюдения в когорте зафиксирован 181 случай онкологических заболеваний (из них 71 случай среди женщин, у которых известна доза облучения). В таблице 1 дано распределение грубого показателя заболеваемости в исследуемой когорте в зависимости от календарного года, а в таблице 2 – в зависимости от возраста на момент возникновения заболевания.

Таблица 1

Грубый показатель онкологической заболеваемости в когорте женщин - ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в зависимости от календарного года

Календарный год	Полная когорта	Часть когорты, для которой имеется информация о дозе
1992	268,9	205,8
1993	277,4	210,6
1994	665,6	428,7
1995	244,3	437,6
1996	501,1	336,5
1997	464,3	576,4
1998	581,4	234,9
1999	430,9	475,6
2000	548,2	362,3
2001	446,2	368,8
2002	456,5	754,2
2003	531,0	778,2
2004	547,8	533,7
2005	685,6	679,8
2006	510,5	138,2
2007	725,6	567,4
2008	830,2	592,2
2009	747,1	480,0
2010	1513,0	1267,2

Таблица 2

Грубый показатель онкологической заболеваемости в когорте женщин - ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в зависимости от возраста

Возрастная группа	Полная когорта	Часть когорты, для которой имеется информация о дозе
20-24	0	0
25-29	0	0
30-34	63,3	0
35-39	175,0	152,6
40-44	474,9	312,6
45-49	297,9	268,0
50-54	602,8	576,4
55-59	636,6	661,3
60-64	744,1	715,9
65-69	770,1	581,4
70-74	1460,4	1093,9
75-79	642,1	819,7
80-84	1481,5	0
85+	33333,3	0

Оценка стандартизованного отношения заболеваемости

Одним из способов, позволяющих оценить уровень заболеваемости в облучённой когорте, является оценка стандартизованного отношения заболеваемости (SIR) – коэффициента, учитывающего различие спонтанных заболеваемостей в изучаемой и референтной (Российская Федерация) популяциях в рассматриваемый период времени (с 1992 по 2010 гг.).

Оценка SIR в исследуемой когорте производилась методами регрессионного анализа при помощи статистического пакета Epicure [15]. Модель для оценки величины SIR записывается в виде:

λ=θ⋅λ rus , (1)

где λ – показатель заболеваемости всеми типами рака в когорте ЖЛПА, λ rus – показатель заболеваемости всеми типами рака в Российской популяции женщин [1-12], θ – неизвестный параметр модели, характеризующий величину SIR.

В целях оценки возможного различия уровня заболеваемости раком среди ЖЛПА по сравнению с фоновыми Российскими показателями мы дополнительно разбили исследуемую когорту на две группы с календарным периодом наблюдения 1992-2001 и 2002-2010 гг.

Оценки параметра SIR с 95 % доверительным интервалом для различных календарных периодов наблюдения, а так же значимость этих оценок (P-value) даны в таблице 3. Эта значимость получена при помощи теста отношения правдоподобия (LRT) [14].

Таблица 3

Оценка величины SIR для различных календарных периодов наблюдения за когортой женщин - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Календарный период	SIR	95 % доверительный интервал	P-value
Все женщины-ликвидаторы
1992-2010	1,22	1,05-1,41	0,009
1992-2001	1,31	1,05-1,60	0,018
2002-2010	1,15	0,94-1,40	0,176
Женщины-ликвидаторы, для которых имеется информация о дозе
1992-2010	1,07	0,84-1,34	> 0,5
1992-2001	1,10	0,76-1,52	> 0,5
2002-2010	1,06	0,76-1,42	> 0,5

Из таблицы 3 следует, что величина SIR статистически значимо превышает единицу, если в анализ включены все имеющиеся в базе данных НРЭР ЖЛПА за весь рассматриваемый период наблюдения (1992-2010 гг.) и за период с 1992 по 2001 гг. В то же время, если в анализ включены только те женщины, для которых известна полученная ими доза, то из-за недостатка статистических данных значимого превышения SIR над единицей не наблюдается.

Проведённая оценка величины SIR показывает значимое превышение показателей онкозаболеваемости в когорте ЖЛПА над фоновыми Российскими показателями онкозаболеваемости на 22 % в среднем за весь период наблюдения. В период с 1992 по 2001 гг. это превышение значимо и составляет 31 %, а с 2002 по 2010 гг. уже не значимо – 15 %.

Оценка относительного риска

В данном разделе рассмотрим две модели, описывающие онкологическую заболеваемость ЖЛПА, в которых учитывается полученная доза внешнего облучения. Так как статистическая мощность по данным в этой когорте с известной дозой облучения невысока, то будем рассматривать всего три дозовые группы, которые назовём как: группа малого облучения (от 0 мЗв включительно до 5 мЗв не включительно), группа среднего облучения (от 5 мЗв включительно до 40 мЗв не включительно) и группа повышенного облучения (больше, либо равно 40 мЗв). Для оценки отличий в интенсивности заболеваемости в различных дозовых группах используем модель относительного риска (Relative Risk – RR). Будем считать, что в группе малого облучения (контрольная группа) доза не оказывает влияние на показатель заболеваемости, т.е. вычислим превышение показателя заболеваемости в группах со средним и повышенным облучением по сравнению с тем, что имеется в группе малого облучения.

Первая, рассматриваемая нами, модель относительного риска имеет вид:

λ= RR i ⋅β⋅λ rus .                                                     (2)

Здесь RR i – относительный риск для i -ой дозовой группы ( i =1, если доза облучения принадлежит группе среднего облучения; i =2, если группа повышенного облучения); λ rus – показатель заболеваемости всеми типами рака в Российской популяции женщин; β – константа; RR_i ⋅ β – величина, характеризующая изменение уровня онкозаболеваемости в i -ой дозовой группе по сравнению с фоновой онкозаболеваемостью в Российской Федерации.

Распределение числа случаев заболевания, а также числа человеко-лет наблюдения в зависимости от дозовой группы представлено в таблице 4.

Результаты оценки относительного радиационного риска онкозаболеваемости по этой модели представлены в таблице 5.

Таблица 4

Распределение числа случаев заболевания , а также суммарного числа человеко - лет наблюдения в зависимости от дозовой группы в когорте женщин - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Дозовая группа	Средняя доза в дозовой группе (мЗв)	Число случаев заболевания	Число человеко-лет наблюдения
малого облучения (0-5 мЗв)	2,0	34	8496
среднего облучения (5-40 мЗв)	15,5	24	4164,5
повышенного облучения (≥ 40 мЗв)	123,4	13	2455

Таблица 5

Оценки параметров модели (2), описывающей показатель заболеваемости всеми типами раков в когорте женщин - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС .

Календарный период наблюдения – 1992-2010 гг .

	Значение параметра	95 % доверительный интервал	P-value
RR 0 (0-5 мЗв)	1	–	–
RR 1 (5-40 мЗв)	1,40	0,82-2,35	0,390
RR 2 (≥40 мЗв)	1,35	0,69-2,50	0,390

На рисунке 1 коэффициент относительного риска изображён графически.

Рис . 1. Зависимость относительного риска (RR) от дозовой группы для женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, рассчитанного по модели (2).

Из таблицы 5 и рисунка 1 следует, что значимость оценки величины относительного риска заболеваемости всеми типами рака в когорте ЖЛПА небольшая, но, тем не менее, данная модель позволяет сделать выводы о существовании дозовой зависимости в этой когорте.

Теперь рассмотрим другую модель, которая имеет вид:

X = RRi • X0 (reg, a, c).                                                  (3)

Здесь RR i – относительный риск для i -ой дозовой группы ( i =1, если доза облучения принадлежит группе среднего облучения; / =2, если группа повышенного облучения); X о - фоновый показатель онкозаболеваемости в когорте ЖЛПА, зависящий от регионального центра – reg , достигнутого возраста – a и календарного периода (1992-2001 гг. или 2002-2010 гг.) – c .

Результаты оценки относительного радиационного риска онкозаболеваемости по этой модели представлены в таблице 6.

Таблица 6 Оценки параметров модели (3), описывающей показатель заболеваемости всеми типами раков женщин - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС .

Календарный период наблюдения – 1992-2010 гг .

	Значение параметра	95 % доверительный интервал	P-value
RR 0 (0-5 мЗв)	1	–	–
RR 1 (5-40 мЗв)	1,43	0,82-2,44	0,436
RR 2 (≥40 мЗв)	1,26	0,59-2,50	0,436

Оценки относительного риска заболеваемости всеми типами рака в когорте ЖЛПА по модели (3) в пределах погрешности не отличаются от оценок по модели (2).

Рисунок 2 иллюстрирует величину относительного риска по данным из таблицы 6.

Рис . 2. Зависимость относительного риска (RR) от дозовой группы для женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, рассчитанного по модели (3).

Выводы

• 1.    В когорте женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС наблюдается статистически значимое превышение числа наблюдаемых случаев над ожидаемым (SIR=1,22). При этом наиболее значимое превышение наблюдалось в период с 1992 по 2001 гг. (SIR=1,36). Несмотря на это, нельзя точно сказать – обусловлено ли это превышение дозовой нагрузкой или же является эффектом скрининга, т.к. в подкогорте женщин-ликвидаторов с известной дозой недостаточно накопленного материала для статистически значимой оценки величины SIR.

• 2.    Полученные оценки относительного радиационного риска онкозаболеваемости у женщин-ликвидаторов аварии на ЧАЭС показывают статистически незначимое превышение риска заболеваемости в группах с повышенными дозами облучения.