Медицинские сестры психиатрической службы как особая профессиональная группа

¹Введение. Проблема психических расстройств становится все более актуальной в последние десятилетия. Психическое здоровье является неотъемлемой частью достойного качества жизни. C нарушениями психического здоровья в разные периоды своего существования сталкивается каждый четвертый житель планеты. В Европейском регионе распространение психических расстройств особенно высоко. Согласно данным ВОЗ за 2006 г., среди 870 млн человек населения Европейского региона 100 млн человек страдают от тревоги и депрессии, 21 млн — от расстройств, связанных с употреблением алкоголя, 7 млн — от болезни Альцгеймера и других видов деменции, 4 млн — от панических расстройств, 4 млн — от шизофрении, 4 млн — от биполярных аффективных расстройств. Ожидается, что к 2020 г. депрессия выйдет на первое место среди заболеваний.

Психические заболевания являются одним из ведущих факторов инвалидности, уступая только травмам, онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям, при этом срок инвалидности, вызываемой психическими заболеваниями, оказывается самым длительным [1, 2]. Как утверждают А. Ю. Соина и Н. А. Касимовская (2014), большинство психических больных, утративших трудоспособность, становятся инвалидами в молодом и среднем возрасте (25% в возрасте до 29 лет, 70% — до 40 лет); 95% инвалидов, признанных нетрудоспособными в связи с психическим заболеванием, остаются на пенсионном обеспечении пожизненно, 94,2% психически больных инвалидов имеют I и II группу [3].

Таким образом, востребованность психиатрической службы в современном здравоохранении будет только возрастать. Уже сегодня психиатрическая служба с трудом справляется с нагрузкой. Учитывая же хронический характер большинства психических расстройств, можно прогнозировать усиление роли среднего медицинского персонала в лечении и профилактике психических заболеваний.

Этот процесс не может не затрагивать общую тенденцию профессионализации медицинских сестер в психиатрии. В этой сфере медицинские сестры являются единственными специалистами, от которых зависит благополучие и состояние здоровья пациента во многих странах мира [4, 5]. Медицинские сестры становятся кураторами пациентов, осуществляют основной уход за ними, сопровождают их на прогулках, медицинских манипуляциях, обучают навыкам самообслуживания, выявляют проблемы больных, осуществляют контроль за изменением их психического состояния и оказывают помощь в адаптации к условиям жизни.

Профессионализации сестринского дела уделяется в последние годы много внимания в литературе. Теоретической канвой исследований чаще всего являются результаты, накопленные в социологии профессий и отражающие такие феномены, как связь профессий с социальной стратификацией, внутренняя дифференциация профессий и профессиональная динамика, субъективные и объективные факторы процесса профессионализации, связь понятий «социальный статус» и «профессиональный статус», «социальная роль» и «профессиональная роль».

В рамках социологии медицины эти категории используются для разработки конкретных исследований, посвященных медицинским профессиям.

Особенно продуктивным оказался пространственный подход в работе Е. А. Андрияновой (2005), М. В. Еругиной с соавт. (2014), открывающий широкие возможности для системного исследования медицинских профессий за счет обеспечения методологического инструментария, применимого к анализу образовательных, прикладных и научных практик в медицинских профессиях [6, 7]. В этом методологическом русле был реализован ряд эмпирических исследований. Например, выявлено, что включение сестринского процесса в структуру медико-социальной помощи становится условием положительной динамики социального статуса и профессиональной роли российских медицинских сестер за счет расширения границ и видов медико-социальной помощи (гериатрическая помощь, паллиативная помощь, реабилитационная помощь); увеличения спектра профессиональных ролей благодаря введению новых сестринских должностей; придания сестринской помощи самостоятельного статуса, сопряженного с усложнением профессиональной деятельности и возрастающим уровнем ответственности [8–10].

В целом изменение идеологии развития здравоохранения, осуществляемые реформы и модернизация системы управления здравоохранением привели к переосмыслению социального статуса и роли медицинской сестры в оказании медицинской помощи. Одновременно формируется понимание того обстоятельства, что профессия медицинской сестры является собирательным названием для множества профессиональных групп, дифференцированных в зависимости от служб здравоохранения, к которым они принадлежат [11].

Возможно, внешний статус и престиж профессии медицинской сестры, фиксируемый в репрезентации общественного мнения, достаточно гомогенен. Но во внутрипрофессиональном пространстве есть четкая демаркация, отталкивающаяся от функционального измерения профессии, но тем не менее имеющая измерение социальное. Медицинские сестры в педиатрии, онкологии, психиатрии и т.д. хотя и выполняют сходные функции, но реализуют их в разных комбинациях и объемах. Профессия связывает медицинских сестер с контингентами больных, различающихся по соматическому статусу, социально-демографическим признакам и степени связи с родственниками и законными представителями [12]. Вариативность процедурных практик и коммуникативных пространств порождает специфический характер профессиональной деятельности, специализирует, сужает профессиональные практики и отражается в дополнительных специализированных этических нормах (касающихся, например, терминальных состояний, общения с родителями пациента или иными группами родственников), которые не кодифицируются, но поддерживаются как неформальное правило организационной культуры конкретного коллектива.

Психиатрия традиционно причисляется к самым закрытым профессиональным медицинским подинститутам, тесно связанным с пенитенциарной системой. Образ карательной психиатрии остается одним из самых устойчивых стереотипов массового сознания, он стигматизирует не только пациентов, но и медицинских работников. И хотя реформа психиатрической службы привела к признанию естествен- ных прав пациентов и необходимости уважения их человеческого достоинства, обязательность надзора в структуре ухода от этого никуда не исчезла, поскольку она определяется особенностями течения заболеваний. Большинство пациентов в психиатрии лишь частично способны к коммуникации или не способны к ней, однако продолжают в ней нуждаться. Выстроить партнерскую коммуникацию с такими пациентами, выполняя по отношению к ним надзорную, компенсирующую или лечебно-контрольную функции, очень сложно.

Еще более серьезной проблемой является агрессивное поведение больных [13]. По данным криминологов, кривая роста опасных действий психически больных, по существу, повторяет кривую роста преступлений населения, причем доля невменяемых среди совершивших преступления из года в год остается почти постоянной и составляет около 0,5% случаев; однако доля психически больных среди совершивших насильственные опасные действия против личности (убийства, изнасилования) явно превышает таковую среди других правонарушений [14].

Результаты исследования, проведенного А. В. Голенковым с соавторами (2014), показали, что различные проявления агрессивного поведения манифестировались в поведении психиатрических пациентов в 89,6% случаев [15]. Значительной проблемой является агрессия психически больных пациентов в адрес медицинского персонала. В конце ХХ в. было установлено, что среди причин травм сотрудников национальной системы здравоохранения на третьем месте оказались случаи насилия со стороны пациентов (первое и второе места заняли падения и травмы инъекционными иглами соответственно). От 35 до 38,8% молодых психиатров подверглись нападениям пациентов на рабочем месте, эта причина упоминается стажерами-психиатрами в числе мотивов выбора работы, не связанной с обслуживанием взрослых пациентов в рамках общей психиатрии. Агрессия пациентов провоцирует ответную агрессию медицинских работников и является серьезным барьером лечебного процесса. Поэтому задача персонала — минимизировать ее [16–19]. Таким образом, надзорная функция медицинского персонала является важной составляющей лечебного процесса. Это обстоятельство фиксируется в специфике сестринского процесса в психиатрии, имеет ряд особенностей организационного характера, связанных с режимом учреждений психиатрического профиля, психологическими нюансами подхода к больным [20, 21].

Важной частью ухода за больным является организация его образа жизни, способствующая его скорейшему и окончательному выздоровлению, называемая «лечебным режимом». В психиатрии лечебные режимы организуются с учетом необходимости, во-первых, профилактики общественно опасных деяний пациентов, побегов, суицидальных и несчастных случаев, а во-вторых, минимизации изоляции больных от общества при максимальном нестеснении больных. К основным видам лечебных режимов относят следующие: режим «Строгого надзора»; режим «Ограничительный»; режим «Дифференцированного наблюдения»; режим «Открытых дверей»; режим «Коек дневного пребывания»; режим «Лечебных отпусков» или «Частичной госпитализации». Первые три режима устанавливаются лечащим врачом, последние два — комиссионно, с участием лечащего врача и заведующего отделением.

Таким образом, надзорные функции персонала, девиантное поведение больных, высокая степень закрытости психиатрических лечебно-профилактических учреждений создают предпосылки для специализации профессиональной группы медицинских сестер в психиатрии, формирования в профессиональном поле этого сообщества особых механизмов поддержания толерантности к пациентам.