Медикаментозная конверсия ритма сердца амиодароном у больных с фибриляцией предсердий

To cite: Pronin A.G., Prokopenko A.V. Medical conversion of heart rhythm with amiodarone in patients with atrial fibrillation H Newsletter of Medical Institute "Reaviz". - 2020. - № 4. - P. 42-46.

Постановка задачи

Распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции составляет около 33 млн человек в мире. В Европе этим заболеванием страдают более 6 млн человек, в России - около 2,3 млн человек [6, 7, 10]. Чаще всего это люди старших возрастных групп [2, 6, 10].

Такая выраженная распространенность заболевания, а также рецидивирование пароксизмов фибрилляции предсердий обуславливают большое количество обращений за медицинской помощью пациентов, страдающих этим заболеванием. В 72 % случаев это пациенты с давностью возникновений фибрилляции предсердий менее 48 часов [1, 4, 5]. Им показано проведение конверсии ритма сердца, которая, как правило, в России, начинает оказываться на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи. При отсутствии эффективности лечения, что отмечается у 25-40 % пациентов, для продолжения терапии показана госпитализация в профильные медицинские учреждения, где в среднем продолжается около 7 дней [4-7].

Купирование пароксизма фибрилляции предсердий является актуальной задачей, так как это позволяет уменьшить вероятность и скорость развития осложнений, таких как кардиоэмболическое нарушение мозгового кровообращения и прогрессирование хронической сердечной недостаточности [3, 4, 8].

В настоящее время в России наиболее широко для медикаментозной конверсии ритма используется амиодарон, при применении которого восстановление синусового ритма происходит у 70 % пациентов с фибрилляцией предсердий. При купировании фибрилляции предсердий максимальный эффект амиодарона развивается через 12-24 ч [4, 9]. Увеличение частоты купирования пароксизмов фибрилляции предсердий и ускорение эффекта данного препарата для медикаментозной конверсии ритма сердца может способствовать снижению количества госпитализаций и сроков пребывания в стационаре.

Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность медикаментозной конверсии ритма при использовании амиодарона в монотерапии и в сочетании с пропранололом у больных с фибрилляцией предсердий.

Материалы и методы

В исследование, которое носило ретроспективный характер, были включены 93 пациента, находившихся на стационарном лечении с 2019 по 2020 гг. по поводу фибрилляции предсердий, которым проводилась попытка медикаментозной конверсии ритма амиодароном. Препарат вводился путем внутривенной инфузия до 1200 мг в сутки, до 48 часов от момента развития нарушения ритма сердца. Введение прекращали в случае восстановления синусового ритма или возникновения побочных эффектов.

Всем пациентам перед началом терапии выполняли общеклинические и биохимические исследования крови, ЭКГ, ЭхоКГ. Медиакментозную кардиоверсию и последующее динамическое наблюдение проводили в условиях реанимационного отделения под контролем ЭКГ. При неэффективности проводимой медикаментозной терапии до 48 часов от момента развития пароксизма фибрилляции предсердий выполнялась электроимпульсная терапия.

У 58 (62,4 %) пациентов терапия проводилась только амиодароном. Эти пациенты составили первую группу сравнения. Мужчин было 40, женщин - 18. Возраст больных колебался от 29 до 80 лет, средний возраст - 56,8 ± 12,4 лет.

Вторую группу составили 35 пациентов, которым проводилась медикаментозная конверсия ритма сердца амиодароном и пропранололом в дозе от 10 до 40 мг каждые 6 часов до восстановления синусового ритма. Мужчин было 20, женщин - 15. Воз- раст больных колебался от 26 до 76 лет, средний возраст - 59,3 ± 14,9 лет.

Выбор варианта терапии определялся лечащим врачом с учетом клинической ситуации и сопутствующей патологии, а также отсутствия противопоказаний для применения используемых препаратов, указанных в аннотациях к ним.

Критериями эффективности проводимой терапии служили восстановление синусового ритма и отсутствие таких эффектов, как:

• 1)    брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в мин;

• 2)    увеличение количества желудочковых экстрасистол;

• 3)    устойчивая или неустойчивая желудочковая тахикардия, в том числе по типу «пируэт»;

• 4)    появление признаков нарушений проводимости сердца (синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада различных степеней);

• 5)    удлинение периода реполяризации желудочков сердца (интервала QTc).

Результаты исследования

На фоне проводимой терапии синусовый ритм был восстановлен у 59 (63,4 %) пациентов. У пациентов первой группы восстановление синусового ритма регистрировалось у 31 (53,4 %) пациентов, что статистически значимо реже (р = 0,02), чем у пациентов второй группы, у которых синусовый ритм был восстановлен у 28 (77,1 %) пациентов (рис. 1).

Также отмечено, что у пациентов второй группы восстановление синусового ритма происходило значительно быстрее, чем у пациентов первой группы. Так, у пациентов, получавших с целью медикаментозной конверсии ритма сердца амиодарон, в сочетании с пропранололом значительно чаще восстановление синусового ритма происходило на первые сутки заболевания, в отличие от пациентов, получавших монотерапию амиодароном (рис. 2).

Вид медикаментозной конверсии ритма сердца:

□ Ам иодарон п=58

Рис. 1. Частота купирования пароксизма фибрилляции предсердий на фоне лечения амиодароном в монотерапии и в сочетании с пропранололом.

■ Ам иодар он +

Пропранолол п=35

Вид медикаментозной конверсии ритма сердца:

□ Амиодарон п^58

■ А мио дар он + Пр о пр аноло л п=35

Рис. 2. Частота восстановления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне лечения амиодароном в монотерапии и в сочетании с пропранололом в зависимости от длительности терапии

Среднее время от начала терапии до восстановления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий составляло: 14,8 ± 9,2 часов для пациентов первой группы и 8,4 ± 7,6 часов для пациентов второй группы (р < 0,01).

Из этого следует, что восстановление синусового ритма при терапии амиодароном в сочетании с пропранололом регистрируется чаще и в более короткие сроки, чем при лечении только амиодароном.

После восстановления синусового ритма у больных в первой и второй группах сравнения, в 22,4 % и 31,4 % соответственно (р = 0,34), отмечалось развитие брадикардии с частотой сокращения сердца менее 60 в минуту. Развитие брадикардии с частотой сердечных сокращений от 40 до 50 ударов в мин регистрировалось только у пациентов, получавших терапию амиодароном в сочетании с пропранололом в 8,6 % случаев (р = 0,02).

Усугубления аритмии в виде увеличения количества желудочковых экстрасистол, появления устойчивой или неустойчивой желудочковая тахикардия, в том числе по типу «пируэт», не регистрировалось ни в одной из групп сравнения, признаков нарушений проводимости сердца (синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада различных степеней)

При сравнении средних значений ЭКГ интервалов установлено статистически достоверная разница только по такому показателю, как длительность интервала PQ после восстановления синусового ритма, которая статистически достоверна была больше

пациентов второй группы

(р = 0,04) (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение ЭКГ интервалов у пациентов с фибрилляцией предсердий до и после медикаментозной конверсии ритма амиодароном в монотерапии и в сочетании с пропранололом

ЭКГ интервал	Группа больных		P
	Амиодарон п = 58	Амиодарон+ Пропранолол п = 35
QRS до	0,089 + 0,01 мсек	0,09 + 0,01 мсек	0,64
QRS после	0,089 ± 0,01 мсек	0,09 + 0,01 мсек	0,64
PQ после восстановления	0,16 ± 0,05 мсек	0,18 + 0,04 мсек	0,04
QTc до	0,34 ± 0,03 мсек	0,35 ± 0,06 мсек	0,29
QTc после	0,41 ± 0,04 мсек	0,4 ± 0,03 мсек	0,2

Выводы

• 1.    При использовании амиодарона в сочетании с пропранололом в качестве терапии, направленной на купирование пароксизма фибрилляции предсердий, восстановление синусового ритма регистрируется чаще и в более короткие сроки, чем

• 2.    Применение амиодарона в нии с пропранололом сопряжено выраженным снижением частоты

  сочета-с более сердеч-

  
  

• 3.    Пациентам, у которых в анамнезе есть указания на нарушение атриовентрикулярной проводимости даже 1 степени, лучше не назначать амиодарон в сочетании с пропранололом, так как оба эти препарата замедляют проведение импульсов в атриовентрикулярном узле, а значит данная комбинация потенциально опасна для таких пациентов.

при лечении только амиодароном.

ных сокращений после восстановления си- нусового ритма, что свидетельствует о необходимости настороженно подходить к выбору данного варианта терапии.