Медико-биологические факторы риска рождения глубоко недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616-053.32-06                                  

В мире ежегодно происходит около 12,9 миллионов преждевременных родов, частота

cc) ®  |

которых в разных странах колеблется от 5% до 18% и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные исследования в области репродуктивной физиологии по профилактике и лечению угрозы прерывания беременности [3–5].

В зависимости от сроков гестации частота преждевременных родов распределяется следующим образом: доля родов на сроках гестации менее 28 недель составляет около 5%, на сроках 28–31 неделя — 15%, на сроках 32-33 недели — 20% и на 34–37 неделях — 60–70% [6–7].

На протяжении последних 15-20 лет как в Кыргызстане, так и в зарубежных странах значительно вырос интерес к проблеме выхаживания новорожденных детей, родившихся при сроке гестации 22–32 недели с очень низкой и с экстремально низкой массой тела. Переход на новые критерии живорождения обусловил разработку новых нормативно-правовых документов: постановление Правительства КР от 03. 12. 2003 г. №748 «О внесении изменений в национальную статистику в связи с переходом на новые критерии живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения», приказ МЗ КР от 19.12.2003 г. №562 «О внедрении в Кыргызской Республике критериев живорождения, рекомендованных ВОЗ», приказ МЗ КР от 03. 02. 2004 г. Во всех родовспомогательных учреждениях Республики внедрена принятая в международной практике новая система учета и статистики, в частности, учет, регистрация и выхаживание всех родившихся в сроке гестации 22 недели и более, с массой тела при рождении — 500 г более, длиной тела 25 см и более. Был изменен и подход к определению критериев живо- и мертворождения: вместо одного критерия живорождения (дыхание) стали применять 4 признака: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, непроизвольное сокращение мускулатуры [8].

Недоношенные новорожденные являются объектом пристального внимания не только здравоохранения, но и правительства, т. к. составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности детского населения страны [9–11].

Цель: оценить медико-биологические факторы риска у глубоко недоношенных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) находившихся на лечении в Ошской родильном доме.

Материалы и методы исследования

При проведении проспективного исследования новорожденных, которые находились на стационарном лечении в перинатальном центре г. Ош, они были разделены на три группы. В первую группу вошли недоношенные новорожденные с ЭНМТ до 999 г — 31 (25,2%). Во вторую группу — 62 (50,4%) недоношенные новорожденные с ОНМТ от 1000 до 1499 г. Третью группу составили (группа сравнения) недоношенные новорожденные свыше 1500 г — 30 (24,4%) (Рисунок 1).

Критерии включения в группу исследования: недоношенные дети, рожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ).

Критерии исключения из исследуемой группы:

• 1)    генетические заболевания и врожденные пороки развития;

• 2)    дети, погибшие в неонатальном периоде;

• 3)    дети с хирургической и врожденной патологией (ВПР).

Были использованы также анамнестические данные, полученные из медицинской документации (истории родов, истории развития новорожденных, медицинские карты стационарного больного, амбулаторные карты — «история развития ребенка»).

Рисунок 1. Распределение обследуемых на группы (%).

Статистическая обработка полученных данных проведена в операционной среде Windows 7 с использованием STATISTICА 6.0. При представлении результатов статистического анализа учитывали рекомендации по использованию статистических методов в медико-биологических исследованиях.

Результаты и их обсуждение

Из данных анамнеза было выяснено, что у 17 (54,8%) женщин данная беременность протекала на фоне токсикоза тяжелой степени, в виде тошноты и рвоты в течение всей беременности. У 7 (22,6%) женщин была диагностирована анемия тяжелой степени (Нв 42 г/л), они принимали железосодержащие препараты в течение всей беременности.

У 11 (35,5%) женщин данная беременность протекала на фоне преэклампсии. У одной (3,2%) обострение хронической экстрагенитальной патологии в период беременности. Угроза прерывания беременности была отмечена у 2 (6,5%) беременных женщин в 1 триместре беременности, в связи с чем они находились на сохранении в стационарных условиях. ОРВИ с температурной реакцией в первом и во втором триместре беременности отмечались у 10 (32,3%) беременных женщин.

По поводу ОРВИ эти женщины принимали Инсти чай и антигриппин. Также у 2 (6,5%) беременных женщин был отмечен хориомнионит и у одной (3,2%) было обострение пиелонефрита во втором и третьем триместре беременности. У одной (3,2%) в третьем триместре беременности диагностировано маловодие и у одной (3,2%) многоводие, в связи с чем было проведено лечение в амбулаторных условиях по месту жительства. Отслойка плаценты была у 2 (6,5%) беременных женщин в третьем триместре беременности. У одной (3,2%) женщины было проведено экстракорпоральное оплодотворение по поводу бесплодия.

В 1 группе недоношенных новорожденных с ЭНМТ у матерей в период беременности ультразвуковое исследование плода впервые проводилось на 1 и до 14 неделях беременности, т. е., средний срок проведения ультразвукового исследования плода был на 5 неделе беременности (13,74±1,048). Второй раз УЗИ плода проводилось на 18 неделе беременности (23,57±0,721). Третья УЗ диагностика плода была проведена беременным женщинам на 22 до 26 неделе беременности (26,50±0,806).Один (3,2%) был рожден в сроке от 22 до 24 недель беременности, а и 4 (12,9%) новорожденных родились в сроке от 25 до 27 недель беременности и 26 (83,9%) — от 28 до 34 недель беременности .

Таким образом, УЗ диагностика плода проводилась хаотично, т. е. по желанию беременных женщин на любом сроке беременности, часто даже без направления гинеколога / семейного врача.

У 21 (33,9%) беременных женщин в первом триместре беременности была ОРВИ с температурной реакцией, у 24,2% (15) была выявлена преэклампсия беременности на

22 неделе, в виде повышенного артериального давления, отеков на нижних конечностях и наличия белка в моче, то есть триады симптомов преэклампсии. У 14 (22,6%) женщин беременных протекала на фоне анемии тяжелой степени (Нв 40 г/л). У 2 (3,2%) отмечалось обострение хронического пиелонефрита в третьем триместре беременности. Также у 2 (3,2%) была эклампсия различной степени тяжести т. е. периодически возникающие судороги клонического характера, повышение артериального давления и головные боли. У одной (1,6) женщины беременность протекала на фоне повышенного артериального давления в третьем триместре беременности, у одной (1,6%) беременной — на фоне гепатоза в третьем триместре беременности, т. е. у этой женщины были выявлено заболевание печени, которое не было диагностировано до беременности (Рисунок 2).

Рисунок 2. Состояние женщин во время беременности (%).

У 11 (17,7%) матерей была многоплодная беременность, у 9 (14,5%) — угроза прерывания в первом триместре беременности, у 4 (6,5%) были рубцы на матке от предыдущих беременностей. У 1 (1,6%) было диагностировано многоводие в третьем триместре беременности. А у 1 (1,6%) женщин в третьем триместре беременности отмечалась отслойка нормально расположенной плаценты.

У 40 (64,5%) женщин было обострение хронической и скрытой экстрагенитальной патологии во время беременности, у 31 (50,0%) — токсикозы в течение беременности, из них у 20 (32,3%) — токсикозы в первом триместре беременности в виде тошноты и рвоты, у 7(11,3%) женщин беспокоили токсикозы в течение всей беременности тяжелой степени, а 4(6,5%) беспокоил токсикоз только в третьем триместре беременности в виде тошноты.

У 52 (83,9%) беременных проводили исследование на бессимптомную бактериурию, для выявления патологических микроорганизмов в моче при отсутствии клинической симптоматики и других признаков воспаления у беременной женщины. У одной (1,4%) был выявлен хориоамнионит в третьем триместре беременности.

Впервые, УЗИ плода проводилось на 4–10 неделе беременности по месту жительства (10,75±0,619). Второй этап — на 7–22 неделе (22,05±0,737). Третий этап был проведен на 24– 32 неделе (29,38±0,271) (Таблица 1).

У 14 (46,7%) матерей в 3 группе (контрольная группа) данная беременность протекала на фоне токсикоза (25,0±3,0). Из них у 13 (92,9%) матерей токсикоз беспокоил в первом триместре беременности в виде тошноты и рвоты, у 1 (7,1%) матери беременность протекала на фоне токсикоза в течение всей беременности в виде тошноты и рвоты, у 7 (23,3%) матерей данная беременность протекала на фоне анемии средней степени тяжести, у 5 (16,7%) матерей во время беременности беспокоила преэклампсия, у 2 (6,7%) женщин данная беременность протекала на фоне обострения хронической экстрагенитальной инфекции. У

3(10,0%) беременных женщин имела место угроза прерывания беременности в первом триместре беременности. У 8 (26,7%) матерей была многоплодная беременность (двойней). 9 (30,0%) в первом триместре беременности перенесли ОРВИ с субфебрильной температурой тела, но лечение не проводилось. У 1 (3,3%) в третьем триместре беременности на УЗИ было выявлено многоводие, а у 1(3,3%) — обострение хронического пиелонефрита на фоне беременности.

Таблица 1.

ПРОВЕДЕНИЕ УЗИ ДИАГНОСТИКИ ПЛОДА

Наименование	Minimum	Maximum	М± m
УЗИ плода на неделе	4	10	10,75±0,619
УЗИ плода на неделе	7	22	22,05±0,737
УЗИ плода на неделе	24	32	29,38±0,271

В данной группе, у 63,3% матерей во время беременности было проведено обследование на бессимптомную бактериурию для выявления скрытой и хронической экстрагениальной инфекции.

Первый этап УЗИ плода в данной группе был проведен на 6–11 неделе беременности (11,73±0,873). Второй этап УЗИ плода был проведен на 18–30 неделе (25,84±0,879). Третий этап УЗИ — на 31–35 неделе беременности (33,31±0,350).

Таблица 3.

СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ УЗИ ПЛОДА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В 3 ГРУППЕ

Показатели	Minimum	Maximum	М± m
УЗИ плода	6 неделя	11 неделя	11,73±0,873
УЗИ плода	18 неделя	30 неделя	25,84±0,879
УЗИ плода	31 неделя	35 неделя	33,31±0,350

У 25 (83,3%) женщин роды были на 28–34 неделе беременности, а у 5 (16,7%) роды прошли на 35 неделе беременности.

В 1 группе новорожденных течение родов и предлежание плода в период родоразрешения сыграли определенную роль при рождении недоношенных детей с ЭНМТ и явились одним из факторов риска. Неправильное предлежание плода у недоношенных новорожденных с ЭНМТ, возможно было вследствие инфекции, характерной для перинатального периода новорожденных. Значит, необходимо проведение санации хронических и скрытых экстрагенитальных инфекции у матерей и отцов до зачатия при планировании беременности. В группе недоношенных детей с ОНМТ (2 группа) 37 (59,7%) детей были рождены в головном положении, 14 (22,6%) при рождении были в ягодичном положении, 5 (8,1%) младенцев были в ножном положении и 6 (9,6%) недоношенных новорожденных в поперечном положении (Таблица 4).

Таблица 4.

ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА В ГРУППЕ НОВОРОЖДЕННЫХ С ОНМТ

	Наименование	Кол-во	%
головное		37	59,7
ягодичное		14	22,6
ножное		5	8,1
поперечное		6	9,6
Итого		62	100,0

На Рисунке 5 представлена структура положения плода во время беременности и родов. 20(66,7%) — недоношенных новорожденных в 3 группе находились в головном положении, 6(20,0%) в ягодичном и 4(13,3%) детей в данной группе были в ножном положении.

ножное ягодичное головное

Рисунок 5. Положение плода в группе новорожденных с ОНМТ.

Как известно, легкие у плода созревают на 35 неделе беременности, но не созревают у недоношенных новорожденных. Для того, чтобы было полноценное созревание легких и адекватная выработка сурфактанта, необходимо проведение антенатальной профилактики респираторного дистресс синдрома стероидами.

Курс антенатальной профилактики РДС стероидами в 1 группе в полной мере был проведен 25 (80,6%) новорожденным и неполный курс у 6 (19,4%) у недоношенных новорожденных с ЭНМТ. Неполный курс антенатальной профилактики респираторного дистресс синдрома (РДС) недоношенным с ЭНМТ включал как минимум 1 дозу, максимум 3 дозы стероидов (1,80± 0,374).

У 45 (72,6%) беременных женщин во 2 группе была проведена полная антенатальная профилактика респираторного дистресс синдрома стероидами на протяжении 4-х курсов. У 10 (16,1%) беременных была проведена неполная антенатальная профилактика респираторного дистресс синдрома стероидами. Неполный курс стероидами был проведен минимум одной дозой, либо максимум двумя дозами стероидов (1,33±0,167). У 7 (11,3%) не была проведена антенатальная профилактика респираторного дистресс синдрома стероидами.

Таким образом, так как, у 27,4% женщин антенатальная профилактика респираторного дистресс синдрома (РДС) стероидами не была проведена полным курсом, у данной категории недоношенных младенцев отмечался высокий риск развития врожденной пневмонии или пневмонии различной этиологии. Антенатальную профилактику РДС стероидами необходимо проводить всем женщинам высокого риска, так как у недоношенных новорожденных легочная ткань на данный период времени не созревает и отмечается нехватка сурфактанта. А профилактика стероидами необходима для созревания легочной ткани у недоношенных неврожденных.

Как показано на Рисунке 6, профилактика раннего неонатального сепсиса у матерей в данной группе (2 группа) недоношенных младенцев во время беременности была проведена у 52 (87,1%) антибактериальными препаратами, а у 8 (12,9%) профилактика раннего неонатального сепсиса с применением антибактериальной терапии не проводилась.

Рисунок 6. Профилактика раннего неонатального сепсиса у беременных женщин во 2 группе недоношенных детей с ОНМТ (%).

Не полный курс антенатальной профилактики РДС стероидами в 3 группе новорожденных был проведен у 17(56,7%) матерей, у 7(26,6%) антенатальную профилактику РДС не проводили, а у 5(16,7%) она была проведена, но не полным курсом (Рисунок 7). Не полный курс антенатальной профилактики РДС стероидами был от 1 до 2 ведений

Рисунок 7. Курс антенатальной профилактики респираторного дистресс синдрома стероидами у матерей в 3 группе (сравнения) недоношенных новорожденных (%)

Профилактика раннего неонатального сепсиса была проведена антибактериальными препаратами 26 (86,7%) беременным женщинам в 3 группе и не была проведена у 4 (13,3%) (Рисунок 8).

Рисунок 8. Профилактика раннего неонатального сепсиса у матерей в 3 группе (сравнения) недоношенных новорожденных (%).

Вывод. Вышеописанные факторы риска у глубоко недоношенных детей важен, так эти факторы риска являются одним из способов для определения вмешательств с целью снижения смертности у данной категории детей.