Медико-организационное обеспечение РГМДР

Медицинский радиологический научный центр РАМН , Обнинск ;

* - Министерство здравоохранения РФ , Москва

В данной статье представлено описание систематизированного опыта работы бо льшого коллектива сотрудников по реализации медико - организационного обеспе чения РГМДР . Основные задачи деятельности медицинской службы регистра включают в себя организационные мероприятия по сбору первичной медицинской информации , контроль качества поступающих данных на различных этапах их прохождения , а также верификацию случаев заболевания или смерти среди лиц , зарегистрированных в РГМДР . Накопленный за время функционирования ре гистра опыт позволяет сделать вывод , что разработка и внедрение управляющей концепции медико - организационных мероприятий в системе РГМДР обеспечивает не только более высокий уровень учета , но и улучшение самого процесса диспан серного наблюдения и ведет к повышению уровня качества данных регистра .

Medical and organizational maintenance of RNMDR

Medical Radiological Research Center of RAMS, Obninsk;

* - Ministry of Public Health of RF, Moscow

This article presents description of systematized experience accumulated by a large group of specialists in medical and organizational maintenance of RNMDR. The basic tasks of the medical service of the Registry include organizational activities to collection of the primary medical information, quality control of this data at various stages, and also verification of cases of diseases or deaths among the persons registered in RNMDR. The experience accumulated during Registry functioning allows making a conclusion that development and introduction of the managing concept of medical and organizational activities in the RNMDR system provides better registration, and permits improvement of medical examinations and a higher quality of data in the Registry.

Согласно Постановлению Правительства России № 948 от 22.09.93 г. в стране создан и действует Национальный радиационно-эпидемиологический регистр, основой которого является Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР), осуществляющий сбор первичных медицинских и дозиметрических данных через 20 региональных центров (РЦ), концентрирующих первичную информацию почти четырех тысяч медицинских учреждений. Целью медикоорганизационных мероприятий регистра является обеспечение полной и объективной информации о состоянии здоровья декретированного приказом Минздрава РФ № 281 от 26.11.93 г. контингента, к которому относятся различные категории населения, пострадавшего от последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Гарантией успешного функционирования РГМДР является четкая реализация системно-технологического, предметного и организационно-методического аспектов его деятель- ности, которая обеспечивается слаженной системой управления функционально взаимосвязанными организационными структурами.

Необходимой предпосылкой для оптимизации такой широкомасштабной информационной системы становится разработка способов управления, основанных на системном анализе ситуации, включающей среду обитания, динамику здоровья населения, ресурсы РГМДР и территориальных медицинских учреждений. Особенно важным является организационное взаимодействие между территориальным и федеральным уровнями РГМДР. Именно на местном территориальном уровне, там, где непосредственно происходит лечебно-профилактическое обслуживание контролируемого контингента, решаются ключевые вопросы качества регистра как информационной системы. Втоже время, лишь на государственном уровне регистра возможно сравнительное межрегиональное изучение качественных аспектов информационных по- токов и концептуальное осмысление полученных данных. Подобная многоаспектность взаимоотношений позволяет охарактеризовать систему медико-организационных мероприятий РГМДР как наиболее сложное звено управления регистром, требующее решения целого ряда специфических задач. Однако постановка таких задач связана с определенными трудностями, так как не существует отработанной концепции специальных организационно-методических мероприятий по обеспечению деятельности крупномасштабных регистрационных систем медицинского профиля. Подавляющее большинство публикаций, посвященных автоматизированным системам обработки медицинской информации, содержит лишь описание технических особенностей этих систем. Отсутствие сведений медико-организационного характера вызвано определенной вторичностью таких систем, выполняющих узкоспециальные задачи документирования результатов деятельности каких-либо составных частей системы здравоохранения, “правила игры” в которой давно и прочно определены. Именно на такой определенности и основана деятельность большинства звеньев практического здравоохранения, когда территориальные управления, выполняя контролирующую функцию, опираются на групповые показатели, полученные из отчетных документов, тогда как индивидуальные составляющие этих групповых характеристик содержатся в ином информационном массиве, практически не пересекающимся с первым. В РГМДР индивидуальные и групповые показатели объединены в единую информационную базу, предоставляющую самые широкие возможности для объективизации полученных данных. Но подобная широта возможностей имеет и отрицательную сторону - трудность ориентации и выделения первоочередных приоритетов, особенно в условиях недостаточного финансирования. Поэтому, учитывая ситуацию, эксперты РГМДР любого уровня в своей работе должны ориентироваться (или быть сориентированы) на четко сформулированную схему функционирования и специфические формы взаимодействия управляемых компонентов системы.

Накопленный за время функционирования регистра опыт позволяет сделать вывод, что разработка и внедрение управляющей концепции медико-организационных мероприятий в системе РГМДР обеспечивает не только более высокий уровень учета, но и улучшение самого процесса диспансерного наблюдения и ведет к прогрессивным изменениям в работе медицинских учреждений, специализирующихся на оказании помощи пострадавшим от аварии на ЧАЭС, - повышению качества и улучшению контроля работы медиков районного и областного звена на основе более достоверной информации о работе учреждений, служб и отдельных специалистов. Это, в свою очередь, также ведет к повышению уровня качества данных регистра.

В связи с вышеизложенным , нам представля ется необходимым систематизировать накоп ленный опыт и изложить общие принципы реа лизации медико - организационного обеспечения РГМДР как итога целенаправленной деятельности уникального по своему составу коллектива Реги стра , объединившего врачей , математиков , дози метристов , программистов и многих других спе циалистов .

Медико - организационные мероприятия , осу ществляемые с целью обеспечения долгосрочного автоматизированного персонального учета лиц , подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС , в рамках деятельности РГМДР можно разделить на сле дующие :

• •    организационно - методическое обеспечение РГМДР ,

• •    контроль качества поступающей медицинской информации ,

• •    верификация поступившей медицинской ин формации .

Организационно - методическое обеспечение РГМДР проводится не только медицинской служ бой регистра , поэтому в данной публикации рас сматриваются медико - организационные аспекты проблемы ( рисунок 1). К ним , в первую очередь , относятся планирование , организация и проведе ние работ по сбору медицинской информации со гласно приказам МЗМП РФ № 281 от 26.11.93 г ., № 236 от 11.08.95 г . на территории РФ в целом , реги ональных центров , областей и отдельных районов . Наиболее важной проблемой является контроль ведения медицинской документации РГМДР . В этом плане особое значение приобретает разра ботка требований государственного уровня РГМДР к качеству отчетной медицинской документации и контроль за их исполнением . На основании разра ботанных требований проводится прием отчетных материалов РЦ и другие непосредственные кон такты с персоналом РЦ по методическим и меди ко - организационным вопросам .

Основной целью медико - организационных ме роприятий , проводимых на региональном уровне РГМДР , является обеспечение полной и объек тивной информации о состоянии здоровья контин гента , декретированного приказом Минздрава РФ № 281 от 26.11.93 г ., что обусловливает следую щие задачи текущего этапа медико - организацион ного обеспечения РГМДР :

Рис . 1. Организационно - методическое обеспечение РГМДР.

• -    выявление всех случаев заболевания , инва лидности и смерти лиц , находящихся под на блюдением ;

• -    повышение качества медицинской информа ции первичных документов РГМДР ;

• -    информационная поддержка организации и проведения диспансеризации декретированных контингентов населения .

Реализация перечисленных задач осуществля ется через систему организационных мероприя тий , проводимых структурами РГМДР и здравоох ранения для проведения автоматизированного персонального учета лиц , подвергшихся радиаци онному воздействию в результате аварии на ЧАЭС . Основной информационной базой для ве дения такого учета является официальная инфор мация базы данных РГМДР при условии обеспече ния ее достоверности , использования единых классификаций и номенклатуры , единой системы кодирования случаев заболевания и смерти . В связи с этим , в каждой территориальной единице ( республика , край , область , район ) используется ретроспективная , текущая и проспективная ин формация о естественном движении населения , его заболеваемости и смертности , объеме и ха рактере лечебно - оздоровительных мероприятий и пр .

Основным качественным требованием к до кументальным материалам , представляемым на государственный уровень РГМДР , является стро гое соответствие сведений РГМДР первичным медицинским документам , характеризующим за болеваемость ( рисунок 2), смертность ( рисунок 3) и инвалидность ( рисунок 4) наблюдаемого контин гента . Четкое взаимодействие РЦ с органами Мин здрава РФ на местах должно стать ключевым мо ментом первичного этапа медико - организацион ных мероприятий данного направления .

Не менее важной проблемой является конт роль ведения учетной медицинской документации РГМДР . В этом случае на первый план выступает разработка требований государственного уровня РГМДР к качеству учетной медицинской докумен тации и контроль за их исполнением . Организация контроля ведения учетной медицинской докумен тации является не только внутренней проблемой РГМДР , так как ряд документов заполняется в специализированных медицинских учреждениях . Кроме того , качество первичных документов РГМДР тесно связано с качеством заполнения первичных медицинских документов системы здравоохранения ( свидетельства о смерти и т . п .). Поэтому анализируется весьма широкий спектр первичных документов РЦ и отдельных лечебно профилактических учреждений . Особое внимание уделяется вновь введенным ( приказ МЗМП РФ №

236 от 11.08.95 г .) документам РГМДР ( регистра ционная карта онкологического заболевания лица , подвергшегося воздействию радиации в результа те катастрофы на Чернобыльской АЭС ( РКОЗ ) и карта причин смерти лица , подвергшегося воз действию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС ( КПС )), разработка и внедре ние которых связаны с новым этапом развития РГМДР - этапом качественного реформирования регистра и создания Радиационно - эпидемиологи ческого сектора Медицинского радиологического научного центра Российской академии медицин ских наук ( МРНЦ РАМН ) - Национального радиа ционно - эпидемиологического регистра .

На государственном уровне РГМДР проводит ся :

• •    контроль оформления регистрационных карт ;

• •    контроль оформления кодировочных тало нов ;

• •    контроль оформления КПС ;

• •    контроль оформления РКОЗ и РКОБ ;

• •    контроль оформления врачебных свидете льств о смерти ;

• •    контроль оформления протоколов вскры тия ;

• •    контроль оформления актов о смерти ЗАГС .

В процессе контроля анализируются терри ториальные особенности заполнения первичных документов , регистрируются ошибки и неточности , которые в дальнейшем систематизируются , обоб щаются и передаются региональным центрам с рекомендациями по исправлению . По тому же принципу действуют и региональные центры в своей работе с областями , которые , в свою оче редь , взаимодействуют с исполнителями районно го уровня . Следует отметить , что формы деятель ности каждого звена информационной цепи весь ма индивидуальны в силу необходимости учета местных условий и территориальной специфики здравоохранения .

Основной объем медицинской информации приносят результаты обязательного специального медицинского наблюдения ( спецдиспансериза - ция ). В связи с этим большинство региональных центров РГМДР принимает активное участие в ведении диспансеризации контингентов РГМДР , зарегистрированных на закрепленных за центрами территориях . Контроль за участием регионального центра в процессе диспансеризации осуществля ется на основании отчета регионального центра о проводимых в рамках диспансерного наблюдения мероприятиях и их основных результатах за от четный год . Для этого региональный центр обес печивает своевременное заполнение следующих материалов :

Рис . 2. Основные нормативные документы , используемые при изучении заболеваемости

Рис . 3. Основные нормативные документы , используемые при изучении смертности

Рис . 4. Основные нормативные документы , используемые при инвалидности

• 1.    Копии документов , регламентирующих про ведение спецдиспансеризации на данной террито рии ( приказы , директивы и другие нормативные документы УЗО , областных и районных медицин ских учреждений ), которыми руководствуются ор ганы здравоохранения при организации и прове дении медицинского наблюдения за декретиро ванными в РГМДР контингентами .

• 2.    Основные характеристики диспансеризации соответственно каждому из наблюдаемых кон тингентов ( группа первичного учета , половоз растная характеристика ):

• •    метод организации диспансерного наблю дения ;

• •    перечень обязательных клинических иссле дований , проводимых в рамках диспансерного наблюдения ;

основные результаты ежегодной диспансери зации .

Кроме перечисленных сведений , региональный центр представляет на государственный уровень РГМДР следующие табличные формы ме дицинских отчетных документов РГМДР :

• -    ГР /4 м “ Заболеваемость контролируемых контингентов ( взрослые и подростки ) за 199_ год на 1000 стоящих на учете в РЦ ";

• -    ГР /5 м “ Смертность ликвидаторов в 199_ го ду , зарегистрированных в региональном центре ";

• -    ГР /6 м “ Смертность детского населения кон тролируемых территорий в 199_ году " ( только для загрязненных территорий России );

• -    ГР /7 м “ Смертность населения контроли руемых территорий в 199_ году " ( только для за грязненных территорий России ).

Существенным моментом при внесении кор ректив в организационно - методическое обеспече ние РГМДР является заключение ежегодных дого воров с РЦ , в которых четко оговариваются требо вания государственного уровня к предстоящей деятельности каждого РЦ . Согласно ежегодно ут верждаемому плану работ и техническому зада нию договора региональный центр должен обес печить :

• -    контроль наличия в медицинском учреж дении первичной медицинской документации (“ Медицинская карта амбулаторного больного ” - ф . № 025/ у ) на каждого занесенного в РГМДР ;

• -    заполнение первичных документов РГМДР на основании официальной медицинской инфор мации , документированной соответствующим об разом ;

• -    постоянный квалифицированный контроль качества медицинской информации РГМДР .

Таким образом , организационно - методическое обеспечение РГМДР является сложной и специ фической задачей , решение которой должно соче таться с созданием эффективной системы взаи модействия органов здравоохранения , социальной защиты и РГМДР .

Контроль качества медицинской информации является основной проблемой каждой широко масштабной информационной системы медицин ской информации .

В системе РГМДР предусмотрена определен ная последовательность контроля информации :

• •    контроль достоверности учитываемых при знаков в период сбора информации ;

• •    контроль информации при подготовке до кументов к передаче в РЦ ;

• •    контроль правильности кодирования и пере носа данных на электронные носители ;

• •    контроль дублирования информации в базе данных ;

• •    контроль правильности записи справочной информации .

В период сбора информации контроль осу ществляется врачами общей практики , спе циалистами бригад спецдиспансеризации , ответс твенными сотрудниками статистических бюро ме дицинских учреждений , включая организационно методические кабинеты онкологических диспансе ров . Для этой цели в течение года проводятся сверки картотек ( контрольных карт диспансерного наблюдения или специальных баз данных ) и иных первичных документов , хранящихся в централь ных районных больницах , с данными областных специализированных медицинских служб и под разделений , а также ЗАГС и картотеками онко логических диспансеров . Наибольшее значение придается выявлению и анализу допущенных ошибок в определении причин смерти , классифи кации онкозаболевания и их кодировании .

Все перечисленные контрольные функции дол жны выполняться в определенной последова тельности и по единому принципу . Для этого нами разработана и внедрена в практику РГМДР двух мерная полиэтапная иерархическая система кон троля качества медицинской информации . Двух мерность предлагаемой системы основана на двух основных содержательных компонентах эпиде миологического анализа - это популяционный и персональный уровни функционирования эпиде миологических моделей радиационной ситуации . При этом контроль качества медицинской инфор мации на различных этапах проводится строго оп ределенными специалистами ( рисунок 5), что по зволяет систематизировать процесс контроля и упрощает управление этим процессом . Популяци онный уровень ( рисунок 6) охватывает весь кон тролируемый РГМДР контингент в целом как в общем по стране , так и в разрезе отдельных тер риторий и представляет собой сравнительный анализ статистических закономерностей медико демографической ситуации в различных популя ционных группах населения . Персональный уро вень контроля качества медицинской информации ( рисунок 7) связан с верификацией отдельных слу чаев заболеваний у конкретных лиц .

Основные этапы контроля качества медицинской информации в системе РГМДР

Рис . 5. Основные этапы контроля качества медицинской информации в системе РГМДР .

Рис . 6. Контроль качества медицинской информации ( популяционный уровень ).

iS О				X
в		я		3
a		3		я
к				3
е;		к		У
>,		8		ч
	к	3	р	в
У	я	я		я
a	т	в		6-
	>>	о		V
	е;	я	L	ч
У	у	я	У	У
3		a	в	a
a	3	ю	ь	с
У	3	©	V
и	Д	©		я	X
В	я	в		я	2
a	a	©	3	3
X	и	3	ч	ч	5
			о	я	3
X	3	О	в	в	Я
3 в	у а	© 3	В В	я о	ЕС
я я io	3 8 3	3 У ■ И	3 я в О	О в в
я	У	У	3	У
X	я	У	у	в
h о	О	7 Я	©
10 л		X ©		У 7
a		Ч		Я
я		я		X
л а*				3

>3 о 3 В У ■ у У 7 3 О 3 33 о 3 а к ч >» а У 4 У a о a С	>3 § В I £ В ь У В ■ a В О в в О -г I? Я В В h В У 2 -a 3 о Ч в g я 5 я 4 О	3 О 3 У я в У 10 Я Я О X 3 О

ч

:3

о =3

В О

3*3

У о В

= В у

h = я

g я a

у 5 h

ч У Е в О 7 V Ь

X A о. CL w 2 Л у

= = = и

а в У в

и я 7

« В S

у 3 h Q,

У в и с

а я о в

" а я

5 о ч — — У V 5 S

4 3*

у я 5

я У я

0 у

в- 0

с

5    = = В ■ Е в
в о a «зс
а ч в
ь У Д 1 " в | » у у в $ Е	3 h
в я у	О.
у У X О. 0	У 7
4 Н 0
У В С
в 0 -I 1 I 2
£ я я
Спз
я И 3
01     Е? я     5 £   0 V________

Популяционный уровень контроля качества медицинской информации включает в себя сле дующие мероприятия :

• 1.    Анализ показателей заболеваемости , бо лезненности и инвалидности по отдельным клас сам болезней у ликвидаторов и населения загряз ненных территорий для каждого РЦ в отдельности .

• 2.    Разработка базовых критериев регулярной оценки регистрации причин смерти на основании количественного и качественного анализа пред ставленных данных .

• 3.    Проведение регулярной количественной оценки организационно - медицинской деятельно сти РЦ по регистрации причин смерти .

• 4.    Разработка и внедрение инструктивных ука заний по итогам деятельности отдельных РЦ по регистрации причин смерти .

• 5.    Разработка базовых критериев регулярной оценки регистрации случая злокачественного но вообразования на основании количественного и качественного анализа представленных данных .

• 6.    Проведение регулярной количественной оценки организационно - медицинской деятельно сти РЦ по регистрации онкозаболеваемости .

• 7.    Разработка инструктивных указаний по ито гам деятельности отдельных РЦ в плане ре гистрации онкозаболеваемости .

При проведении персонального контроля ка чества медицинской информации проводятся сле дующие мероприятия :

Следует отметить , что если контроль качества определяет перечень мероприятий по обеспече нию достоверности собираемых данных при про хождении информации в направлении пациент - ТМО - РЦ - РГМДР , то процесс верификации ори ентирован как бы в обратном направлении : отде ление Регистра , проводящее верификацию , целе направленно собирает информацию об особенно стях лечебно - диагностических процедур , прове денных для подтверждения установленного диаг ноза , уточняется лечебно - диагностический марш рут больного , выясняются детали пребывания наблюдаемого в зоне радиационного воздействия и пр . Другими словами , основное направление контроля качества - от больного к коду , а направ ленность верификации - от кода к пациенту .

Верификация является одним из наиболее действенных методов контроля качества медицин ской информации . Однако масштабное использо вание такого подхода затрудняет целый ряд

Рис . 7. Контроль качества медицинской информации ( персональный уровень ).

Рис. 8. Верификация медицинской информации в системе РГМДР объективных причин, основной из которых является отсутствие целевого финансирования программы контроля качества в системе РГМДР. В связи с этим, в 1996 году РГМДР вынужден ограничиться проведением лишь выборочного контроля отдельных нозологических форм: злокачественных новообразований щитовидной железы и мочеполовой системы, а также лейкозов у ликвидаторов.

Общая структура проводимых в данном на правлении мероприятий заключается в следую щем :

• •    регистрационная карта , содержащая : иден тификационную информацию ; данные о до зиметрии и нахождении в зоне Чернобыля ; место жительства ; диагнозы хронических заболеваний , имевшихся до 26 апреля 1986 г . или до момента прибытия в зону ;

• •    кодировочный талон , содержащий медицин скую информацию , полученную в результате еже годной диспансеризации : данные об обследова нии специалистами в течение отчётного года ; ди агнозы заболеваний , выявленные в отчётном году ; данные о состоянии здоровья ( группа здоровья и инвалидности , год установления данной группы инвалидности , основной диагноз , приведший к инвалидности , диагноз болезни , связанной по зак лючению экспертного совета с аварией на ЧАЭС , дата заключения экспертного совета ); проведён -

• ные, рекомендованные лечение и оздоровление в течение отчётного года; данные о смерти (диагнозы непосредственной и первоначальной основной причин смерти, дата смерти).

Кроме того , для отдельных категорий контро лируемых лиц в РГМДР заполняется специальная документация :

• •    регистрационная карта онкологического за болевания , содержащая расширенную информа цию о заболевшем , включая данные индивидуаль ной дозиметрии , клинико - лабораторной верифи кации диагноза , отдаленные результаты лечения и пр .;

• •    карта причин смерти , содержащая патоло гоанатомические , клинические и документальные аспекты случаев смерти наблюдаемых лиц .

В процессе верификации из базы данных РГМДР происходит выгрузка всех случаев изуча емого заболевания , причем с использованием всех документальных источников , перечисленных выше . Затем по определенной схеме проводится медицинское расследование каждого случая . Для этого из регионов запрашиваются дополнительные медицинские документы и материалы , подтвер ждающие проставленный в базе данных диагноз . После получения необходимых материалов Ре гистр силами собственных или специально при глашенных специалистов проводит экспертизу обоснованности проставленного в регионе диа гноза . Результаты экспертизы рассылаются в ре гионы . При взаимном положительном решении специалистов - экспертов РГМДР и врачей - специа листов региональных медицинских учреждений ди агнозы считаются подтверждёнными ( верифи цированными ) в рамках проводимого исследова ния . Отсутствие при проведении отдельной фазы верификационного контроля дополнительных дан ных , подтверждающих или отрицающих находя щийся в базе данных РГМДР диагноз не является основанием для исключения данного диагноза из основной базы данных до поступления других до полнительных материалов . Следует помнить , что каждый диагноз , внесенный в базу РГМДР , прохо дит ряд верификационных контролей на раз личных этапах сбора и передачи информации . Поэтому нельзя считать неподтвержденными ди агнозы , не прошедшие централизованной верифи кации по описанной схеме , хотя следует отдавать себе отчет , что уровень ошибочных заключений после углубленного персонального контроля , ра зумеется , ниже , чем при общепринятой процедуре сбора информации .

Таким образом , глубина , объем и структура ка ждого из уровней контроля качества может доста точно широко варьировать , однако отправной точ кой подобных вариаций должен быть четко опре деленный уровень достоверности первичных ма териалов Регистра . Все это диктует необходи мость разработки и внедрения организационной системы получения полной и достоверной инфор мации , основанной на непосредственной связи сотрудников РГМДР с лечебно - профилактичес кими учреждениями , органами санэпиднадзора и ЗАГС на местах .

Разработанный Национальным радиационно эпидемиологическим регистром комплекс медико организационных мероприятий является новой формой медико - профилактической деятельности по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС , по зволяющей обеспечить функционирование и раз витие многофункциональной территориально рас пределенной системы РГМДР , являющийся на дежной информационной основой радиационной , медицинской и социальной защиты и реабилита ции населения Российской Федерации , подверг шегося воздействию ионизирующего облучения и других вредных воздействий аварии .