Медико-организационные мероприятия для улучшения здоровья женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием

Современная эпидемиологическая ситуация по бесплодию характеризуется увеличением бесплодия в 1,5 раза с 2006 по 2012 год почти во всех федеральных округах РФ, а также смещением деторождения на поздний репродуктивный возраст (ПРВ), в котором чаще встречаются нарушения репродуктивной функции и высокий уровень общей и гинекологической заболеваемости [1, 2, 6]. Кроме того, с возрастом женщины снижается количество и качество яйцеклеток, поэтому эффективность лечения бесплодия у женщин ПРВ методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в данной возрастной группе низкая, а первородящие женщины данной группы относят к группе высокого риска по репродуктивным потерям, что диктует необходимость разработки системы медико-организационных мероприятий, направленных на улучшение их здоровья [2, 4, 7].

Цель исследования: на основе исследования организации медицинской помощи женщинам ПРВ с бесплодием разработать медико-организационные мероприятия, направленные на улучшение репродуктивного здоровья женщин.

Материалы и методы. Исследование организации медицинской помощи (МП) женщинам ПРВ с бесплодием выполнено на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции» (далее ГБУЗ «СОЦП») и женских консультаций при поликлиниках Самарской области. Исследовалась нормативно-правовая регламентация деятельности, организационная структура центра, кадры, результативность вспомогательных репродуктивных технологий (далее - «ВРТ») при лечении женщин ПРВ, мнение врачей акушер-гинекологов об организации специализированной МП. Методы исследования: непосредственное наблюдение, статистический анализ, социологический опрос. Объективная оценка результативности циклов ВРТ при лечении женщин ПРВ с бесплодием (35–44 гг.) была проведена ретроспективно по данным ГБУЗ «СОЦП» за 2009–2011 гг. Всего за данный период времени было проведено 1417 циклов экстракорпорального оплодотворения (далее - «ЭКО»), из них 442 цикла ЭКО у женщин старше 35 лет, средний возраст 37,24 ± 0,15 лет. Средняя продолжительность бесплодия -7,1 ± 3,2 года, в анамнезе операции на органах малого таза - у 73,3 % женщин. При этом у 53,5 % женщин не было беременностей в анамнезе (первичное бесплодие), у 46,5 % женщин были беременности (вторичное бесплодие), из них у 21,4 женщин из 100 была внематочная беременность, у 17,1 женщин из 100 был самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, мертворождение, у 29,2 женщин из 100 - в анамнезе аборт. Также было проведено анкетирование 109 врачей акушер-гинекологов, изучено мнение 53 врачей акушер-гинекологов женских консультаций городских поликлиник Самарской области и 56 врачей акушер-гинекологов трех медицинских организаций, в состав которых входят центры ВРТ, из которых два являются государственными учреждениями здравоохранения, об организации МП женщинам ПРВ с бесплодием.

Результаты и их обсуждение. Центры (отделения) ВРТ в соответствии с действующим законодательством, номенклатурой учреждений здравоохранения, могут быть как самостоя- 133

тельными юридическими лицами, так и входить в состав медицинских организаций широкого профиля, а также в состав специализированных медицинских организаций (перинатальный центр, центр охраны здоровья семьи и репродукции) в качестве структурных подразделений [2,3]. Изучение организационной структуры центра ВРТ проводилось на примере ГБУЗ «СОЦП». Цель деятельности Центра - удовлетворение потребности населения в новых клеточных, лабораторных и репродуктивных технологиях: заготовка, обработка, длительное криогенное хранение и предоставление донорских образцов пуповинной крови для применения, лабораторная (геномная) диагностика, репродуктивные технологии - оказание высокотехнологичной МП супружеским парам, страдающим бесплодием. Организационная структура управления центра является типовой для организаций здравоохранения, линейнофункциональной и представляет собой совокупность производственных, специализированных по выполняемым функциям (линейные клинические подразделения) и административнохозяйственного подразделения.

В структуру центра входит пять клинических подразделений (отделение ВРТ, с консультативно-поликлиническим подразделением «Брак и семья», гинекологическое отделение, акушерское отделение патологии беременности, отделение ультразвуковой диагностики, отделение платных медицинских услуг), а также функциональное подразделение - центр клеточных технологий (банк пуповинной крови и отделение лабораторной диагностики). Штатное расписание отделения ВРТ соответствует рекомендованным нормативам приказа МЗ РФ от 30.08.2012 г. № 107 н «Порядок использования ВРТ, противопоказаниях и ограничениях к их применению» [3]. Всего в отделении ВРТ - 38 ставок, из них 12 врачей, 3 эмбриолога, 15 медицинских сестер, 8 младшего медицинского персонала. Структурное подразделение отделения ВРТ «Брак и семья» оказывает консультационную помощь по программе ОМС, в составе отделения работает УЗИ кабинет, физиотерапевтический кабинет, амбулаторный прием ведут врачи специалисты (акушер-гинеколог, уролог, медицинский генетик, эндокринолог). Технологическое оснащение отделения ВРТ также полностью соответствует рекомендованным стандартам оснащения в соответствии с приложением № 3 приказа МЗ РФ от 30.08.2012 г. № 107 н[3].

Все женщины ПРВ с бесплодием, обратившиеся в ГБУЗ «СОЦП» для лечения, находятся на диспансерном учете в 3 группе по бесплодию в женских консультациях по месту жительства. Однако внутри этой группы женщины отличаются по показателю сочетанности экстра-генитальных и гинекологических заболеваний, степени выраженности патологического процесса, кратности обострений хронической патологии, длительности нетрудоспособности, также различия наблюдаются по уровню функционального состояния репродуктивной системы (овариальный резерв) и психоэмоциональному состоянию.

Используя перечисленные выше критерии оценки здоровья обследованного контингента женщин, были сформированы три оценочных группы здоровья. В первую оценочную группу вошли женщины, которые не имели хронических заболеваний, с кратностью обращения к врачу в связи с заболеванием до 3-х раз в год и средней длительностью одного случая заболевания не более десяти дней, а также женщины с одним хроническим заболеванием, с нормальным овариальным резервом (более 8 антральных фолликулов в яичниках, нормальный гормональный профиль), низким уровнем личностной тревожности.

Вторую оценочную группу составили женщины, которые относились или к группе часто болеющих (четыре и более случаев заболевания в год), или длительно болеющих (общая длительность заболеваний в год 40 и более дней), или к пациентам, имеющим два хрониче- ских заболевания, с нормальным овариальным резервом, умеренным уровнем ситуативной и (или) личностной тревожности.

Третью оценочную группу составили женщины, которые относились к группе часто болеющих (четыре и более случаев заболевания в год) и длительно болеющих (средней длительностью одного случая заболевания более десяти дней), или к пациентам, имеющим три и более хронических заболевания, а также женщины со сниженным и низким овариальным резервом (8 и менее антральных фолликулов в яичниках, наличие изменений гормонального профиля), высоким уровнем ситуативной и (или) личностной тревожности.

Все женщины ПРВ исследуемой группы (442) по кратности и частоте обращений в связи с заболеванием, наличию хронических заболеваний, критерию функционального состояния овариального резерва и уровню тревожности (по результатам консультации психолога) были распределены в три оценочных группы здоровья. К 1 оценочной группе здоровья было отнесено 19 женщин (4,5 %), к 2 оценочной группе здоровья было отнесено 84 женщины (19,9 %), к 3 оценочной группе здоровья было отнесено 319 женщин (75,6 %).

Далее был проведен анализ исходов лечения методом ЭКО данной группы наблюдения по стандартным принятым для данного вида МП показателям: частота наступления клинической беременности на перенос эмбриона, частота живорождения на цикл ЭКО, закончившийся переносом эмбрионов. Из 442 женщин, вступивших в программу ЭКО, 17 женщин были сняты с программы в связи с отсутствие роста фолликулов, у 3-х женщин не было получено яйцеклеток во время пункции, переносом эмбрионов закончились 422 цикла ЭКО.

В результате было получено 133 клинических беременности (частота наступления беременности на перенос эмбриона - 31,5 %), из них родами завершились 92, частота живорождения на цикл ЭКО, закончившийся переносом эмбриона - 21,8 %. Установлена достоверная разница в результатах исходов ЭКО у женщин ПРВ в зависимости от оценочной группы здоровья: частота положительного исхода (рождение ребенка) в 3,8 раза выше (р < 0,05), если женщина принадлежит к 1 или 2 оценочной группе здоровья по сравнению с исходами индуцированной беременности, полученными у женщин с 3-й оценочной группой здоровья (табл. 1).

Таблица 1

Распределение исходов ЭКО в зависимости от оценочной группы здоровья

Распределение по оценочным группам здоровья	Доля случаев, % (абсолютное число/всего)
	Роды	Отрицательный исход
1 группа здоровья	94,7 % (18/19)	5,3 % (1/19)
2 группа здоровья	65,5 % (55/84)	34,5 % (29/84)
3 группа здоровья	5,9 % (19/319)	94,1 % (300/319)
Итого	21,8 % (92/422)	78,1 % (330/422)

Взаимодействие с женскими консультациями ГБУЗ «СОЦП» осуществляется посредством оказания организационно-методической помощи врачам и консультационной помощи супружеским парам. В результате проведенного изучения мнения 109 врачей акушер-гинекологов об организации МП женщинам ПРВ с бесплодием методом анкетирования были получены следующие данные. На вопрос анкеты об ограничениях к применению метода ВРТ женщинам ПРВ с бесплодием, установленных приказом МЗ РФ № 107н от 30.08.2012 г., ответило правильно только 30,2 % всех респондентов, выбрав первые три варианта ответа. Четвертый вариант ответа неправильно выбрали 23,1 % респондентов: «возраст женщины старше 40 лет». Пятый вариант неправильно выбрали 32,6 % респондентов: «возраст женщи- ны старше 50 лет». Шестой вариант ответа неправильно выбрали 12,8 % респондентов: «наличие более 4-х циклов ЭКО в анамнезе с отрицательным исходом». И последний, седьмой вариант ответа неправильно выбрали только 2,1 % респондентов: «ожирение 3 степени». Таким образом, знание ограничений к применению метода ВРТ демонстрируют не более одной трети всех анкетированных врачей, занимающихся лечением или подготовкой и направлением на высокотехнологичное лечение. Врачи женских консультаций считают в большинстве ответов направление на лечение ВРТ женщин ПРВ своевременным (76,7 % ответов), а врачи клиник ВРТ не своевременным (98,9 % ответов).

При изучении мнения врачей о возможности повышения результативности лечения методом ЭКО женщин ПРВ, врачи респонденты акушеры-гинекологи клиник ВРТ и женских консультаций в 97,8 % ответили положительно на данный вопрос. При этом большинство врачей считает, что повышение результативности лечения зависит от дифференцированного отбора женщин ПРВ с учетом противопоказаний и ограничений к применению метода (76,8% ответов), полноценной подготовки пациентов к лечению на амбулаторном этапе (72,4 % ответов), изменения организации оказания помощи женщинам ПРВ с бесплодием, внедрения персонализированного подхода к лечению (55,3 % ответов), усиления взаимодействия центров ВРТ с врачами женских консультаций (53,1 % ответов), внедрения новых медицинских технологий (51,2 % ответов).

На основании полученных результатов изучения организации МП разработаны организационные мероприятия для улучшения здоровья женщин ПРВ с бесплодием (рис. 1).

Обучение врачей алгоритму дифференцированного отбора пациентов на лечение методом ВРТ

Индивидуальная программа социальногигиенической реабилитации для женщин ПРВ: соблюдение режима и качества питания, повышение медицинской грамотности и активности, повышение двигательной активности

Рис. 1. Организационные мероприятия при оказании медицинской помощи женщинам ПРВ

Организационные мероприятия на уровне женских консультаций

• 1.    Обучение врачей акушер-гинекологов подготовке, дифференцированному отбору и направлению на высокотехнологичное лечение женщин ПРВ, ограничениям к применению метода ЭКО.

• 2.    Применение индивидуальной программы социально-гигиенической реабилитации женщин с бесплодием по отказу от курения, повышению уровня медицинской активности, консультирование по правильному питанию, нормализации веса и двигательной активности, устранению профессиональных факторов риска, психологической коррекции.

Организационные мероприятия на уровне центров ВРТ

• 1.    Применение АСУ персональными данными пациентов с бесплодием. По специально разработанному техническому заданию была разработана «Автоматизированная информационная система учета персональных данных клиентов» (авторское свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности № 128 от 28.08.2011). Электронная карта пациента решает все вопросы, связанные с обслуживанием пациентов, начиная от предварительной записи (включая интернет-запись) на любой вид исследования и заканчивая выдачей результатов обследования. Наличие данной информационной системы позволяет:

• •    сократить время и повысить качество вводимой информации, так как данные заносятся не в рукописном виде, то значительно снижаются время ввода, вероятность ошибочного прочтения и дублирования информации;

• •    долгосрочно и надежно сохранять, накапливать медицинскую информацию, базу данных пациентов и исследований, административные документы, централизованно выдавать результаты в требуемом виде;

• •    обеспечить совместный доступ к базам данных с одной и той же информацией могут одновременно работать медицинские регистраторы, врачи, статистики, что не вызывает конфликтов и замедления обработки данных.

• 2.    Организационное моделирование и внедрение матрично-штабной организационной структуры для обеспечения участия рядовых сотрудников в управлении, создания условий для внедрения новых медицинских технологий. За основу (эталон) принят матричноштабной тип организационной структуры для достижения необходимой гибкости в управлении при внедрении новых медицинских технологий (инновационных проектов).

• 3.    Применение разработанного алгоритма оказания МП для женщин ПРВ с бесплодием на основе оценочных групп здоровья.

Программа позволяет осуществлять в автоматическом режиме контроль результативности циклов ЭКО, контроль исходов индуцированной беременности. Разработанная АСУ также позволяет повысить оперативность работы с медицинской документацией, сократить время оформления в два раза, благодаря этому уменьшается время оформления медицинской карты в регистратуре, увеличивается время работы с пациентом на приеме. Для пациентов появляется возможность информационно взаимодействовать с организацией через сервис личный кабинет на сайте учреждения.

Это современный эффективный тип организационной структуры управления, построенный на принципе двойного подчинения исполнителей, с одной стороны, непосредственному руководителю отделения, которая предоставляет персонал и техническую помощь, с другой -руководителю проекта, который наделен необходимыми полномочиями для осуществления процесса управления в соответствии с запланированными сроками, ресурсами и качеством [5]. Данная оргструктура предполагает увеличение степени децентрализации, появление тематического (руководитель инновационного проекта) и координационного уровней управления (координатор инновационного проекта), увеличение количества горизонтальных связей, вовлечение большего количества сотрудников в процесс управления. Преимущество состоит в лучшей ориентации на проектные цели, что необходимо при внедрении новых технологий, относительная автономность проектных групп способствует развитию в работниках навыков в области принятия решений, вовлечение руководителей всех уровней и специалистов в сферу активной творческой деятельности (рис. 2).

Рис. 2. Матрично-штабная организационная структура

Медицинские мероприятия представлены на рисунке 3.

Медицинские мероприятия на уровне женских консультаций

• 1.    Проведение обязательного консультирования и обследования женщин ПРВ в паре с супругом в «Центрах здоровья» поликлиник, оформление паспорта здоровья.

• 2.    Применение персонализированного подхода при подготовке и направлении на ЭКО на основе разработанного алгоритма оказания МП женщинам ПРВ с бесплодием:

• -    проведение оценки группы репродуктивного здоровья женщин ПРВ;

• -    направление на лечение методом ЭКО женщин ПРВ 1 и 2 оценочной группы здоровья в течение 6–9 месяцев с момента установления диагноза при неэффективности консервативного (или хирургического) лечения, кроме пар, консервативное лечение которых не показано: трубный и мужской факторы;

• -    внедрение ограничений к применению метода ЭКО для женщин ПРВ с третьей оценочной группой здоровья до момента устранения неблагоприятных показателей здоровья.

• 3.    Раннее выявление женщин до 35 лет с факторами риска по бесплодию, а также женщин в возрасте 35–37 лет, откладывающих рождение ребенка, направление на криоконсервацию своих яйцеклеток.

Рис. 3. Медицинские мероприятия при оказании медицинской помощи женщинам ПРВ

Медицинские мероприятия на уровне центров ВРТ

• 1.    Проведение обязательного психологического консультирования супружеских пар, психокоррекции.

• 2.    Применение дифференцированного подхода к лечению методом ЭКО на основе разработанного алгоритма оказания МП женщинам ПРВ с бесплодием:

• - проведение оценки группы репродуктивного здоровья женщин ПРВ.

• 3.    Диагностика латентных заболеваний крови и эндокринной системы:

• -    обязательное исследование гормонов щитовидной железы, показателей обмена железа в крови (ферритин, сывороточное железо) на предмет выявления латентного гипотиреоза и латентного дефицита железа;

• -    женщинам с гиперкоагуляционным синдромом исследовать полиморфизм генов гемостаза на предмет выявления тромбофилий.

• 4.    Применение впервые разработанных медицинских технологий. В центре была внедрена впервые новая медицинская технология, которая позволяет, не прибегая к кордоцентезу (инвазивной диагностике), определять резус-фактор развивающегося плода по крови беременной женщины. «Способ диагностики резус-фактор по крови беременной женщины», получен патент РФ на изобретение № 2576780, от 10.02.2016 г. Данная технология позволяет диагностировать резус-фактор плода с 10 недели беременности, что особенно важно, в том числе и для резус-отрицательных женщин ПРВ с отягощенным акушерским анамнезом, и проводить целенаправленную иммунную профилактику только у резус-отрицательных не иммунизированных беременных женщин для рождения здоровых детей.

• 5.    Лечение женщин с третьей оценочной группой здоровья, применение новых медицинских технологий (преимплантационный генетический скрининг эмбрионов, накопительные программы яйцеклеток и эмбрионов при сниженном резерве, регистр доноров, крио банк гамет и эмбрионов для женщин с низким овариальным резервом). Результаты настоящего исследования показали, что у каждой пятой женщины в возрасте 35–49 лет сниженный овариальный резерв, а в возрасте старше 40–44 года только у 10 % женщин нормальный овариальный резерв, при этом многочисленными исследованиями показано, что с возрастом существенно снижается качество ооцитов [Назаренко Т.А. 2014]. В данной клинической ситуации показано применение донорских программ (ооцитов, эмбрионов). В ГБУЗ «СОЦП» организован регистр доноров, банк донорских яйцеклеток, спермы, эмбрионов для оказания качественной МП супружеским парам, которым по медицинскому показаниям необходима программа ЭКО с донорством гамет.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что каждая вторая женщина ПРВ (51,2 %) в анамнезе перенесла ИППП, на момент подготовки к программе ЭКО у каждой третьей женщины диагностирован бактериальный дисбиоз, у каждой пятой женщины проводится антибактериальная терапия перед программой ЭКО, что приводит к дисбиозу влагалищной. Кроме того, в 62,3 % случаев выявлен инфекционный генез невынашивания беременности после ЭКО, у каждой второй беременной с невынашиванием диагностируется бактериальный вагиноз. В центре была внедрена впервые новая медицинская технология восстановления биоценоза влагалища у женщин с бесплодием пребиотиком (патент РФ на изобретение № 2444370, от 10.03.2012).

Таким образом, совокупность разработанных организационных и медицинских мероприятий представляют систему, направленную на улучшение здоровья женщин ПРВ с бесплодием (рис. 4).

Система медико-организационных мероприятий

Организационные мероприятия

Для центров ВРТ

Для женских консультаций

Медицинские мероприятия

4
Для женских консультаций	/                        X Для центров ВРТ
I

Психологическое консультирование супружеской пары и психокоррекция

Персонализированный подход при лечении и подготовке на ЭКО

Автоматизированная программа управления персональными данными

Обучение врачей диференцированному отбору и подготовке пациентов к ЭКО для женщин ПРВ

Матрично-штабная оргструктура

Алгоритм оказания МП женщинам ПРВ

Индивидуальная программа социальногигиенической реабилитации для женщин ПРВ с бесплодием

Паспорт здоровья для супружеской пары

Формирование группы риска по бесплодию женщин до 35 лет

Дифференцированный подход к лечению ЭКО, диагностика латентной патологии

Внедрение новых медицинских технологий

Рис. 4. Система медико-организационных мероприятий при оказании специализированной медицинской помощи женщинам ПРВ с бесплодием

Выводы. Система разработанных медико-организационных мероприятий для совершенствования МП женщинам ПРВ с бесплодием состоит из организационных мероприятий (автоматизированная программа управления персональными данными пациентов, матричноштабная организационная структура для центров ВРТ, применение алгоритма оказания МП на основе оценочных групп здоровья, индивидуальная программа социальной реабилитации и психологической коррекции) и медицинских мероприятий (персонализированный подход к лечению методом ЭКО, диагностика и лечение латентных форм хронических заболеваний, внедрение новых медицинских технологий, формирование групп риска по бесплодию до 35 лет), реализация которых дает возможность усовершенствовать МП женщинам ПРВ с бесплодием и улучшить их репродуктивное здоровье.