Медико-правовые аспекты конфликтных ситуаций при осложнениях дентальной имплантации

Актуальность

Дентальная имплантация в Российской Федерации относительно молодое и быстро развивающееся направление хирургической стоматологии. К настоящему времени представлено два основных направления в имплантологии. Наиболее распространено влияние шведского исследователя Р.I. Branemark (1977), который в течение 30 лет упорно утверждал концепцию прогрессирующей остеоинтеграции. Практически противоположного мнения придерживаются последователи американского исследователя Z. Linkow (1968), положившего в основу своей теории образование в зоне имплантации так называемого соединительнотканного ложного сустава, создающего устойчивость внутричелюстному протезу [21, 22].

Справедливости ради отметим, что задолго до публикаций работ Z. Linkow и Р.I. Branemark отечественный ученый Э.Я. Варес (1967) убедительно доказал успешность интеграции нейтральных инородных тел в костную ткань челюсти животных. Автор также четко обозначил свою позицию о преимуществе двухэтапной методики дентальной имплантации [3, 4].

Однако использование в клинической практике искусственных зубных протезов в СССР не разрешалось до 1986 года. Отрицание частной собственности в стране привело практически к «подпольному» применению отечественных конструкций и самого метода [6].

В настоящее время дентальная имплантация получила широкое распространение в клинике хирургической стоматологии. С увеличением количества пациентов, которым установлены имплантаты, проведена костная пластика альвеолярного отростка/части челюстей перед имплантацией, изготовлены протезы на имплантатах, пропорционально увеличивается количество осложнений не всех этапах лечения. Зачастую при разборе конфликтных ситуаций, трудно определить, возникло это ослож- нение по вине врача или пациента. Однако некоторые осложнения возникают вследствие сугубо врачебных ошибок. В этих ситуациях очень важно адекватно принимать решения в правовом аспекте.

Однако до настоящего времени нет классификации осложнений на различных этапах дентальной имплантации, которую в установленном порядке можно было бы использовать при проведении экспертизы конфликтных ситуаций.

Не вдаваясь в детали истории становления и развития законодательно-правовых основ в дентальной имплантации, следует отметить, что фактически существует общемедицинское право и частные нормативные акты применительно к различным клиническим дисциплинам. Законодательной основой нашего общества является Конституция РФ, определяющая законные права граждан. В частности, статья 7 основного закона гласит: «РФ – социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В РФ охраняется труд и здоровье людей». Это право граждан России закреплено в статье 41 конституции, первый пункт, который определяет суть гуманистической политики государства: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь», «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно» [15, 16].

Более конкретно взаимоотношения в системе здравоохранения регулируются согласно Федеральному закону «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятого впервые в 1993 году, который в последующем неоднократно подвергался пересмотру с целью внесения необходимых дополнений и изменений. На сегодняшней день – это 323 Федеральный закон от 21.11.2011 года. Медицинская деятельность в стране с

практической точки зрения полагается на медицинское право и мораль. В частности, согласно статье 6 закона при обращении за медицинской помощью пациент имеет право «на уважительное, гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала, выбор врача с учетом его согласия» [13,15].

С введением в России платных медицинских услуг процесс оказания стоматологической помощи регулируется ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 4 октября 2012 г. № 1006. При этом использование средств ОМС не предполагается [14].

Материалы и методы

Работа основана на результатах проведенного анонимного социологического исследования среди 295 специалистов, занимающихся дентальной имплантацией в различных регионах РФ. Собственные данные включают наблюдения за 82 пациентами с различными осложнениями дентальной имплантации, большинство из которых (72%) поступили из других лечебных учреждений для проведения корригирующей терапии. Критериями эффективности лечения послужили современные методы лучевой диагностики: ортопантомография, мультиспиральная компьютерная томография, дентальная объемная томография. Клинически оценивалось состояние слизистой оболочки в послеоперационной области, потеря чувствительности кожи лица в области угла рта, подбородка, проявления клинической картины верхнечелюстного синусита после установки дентальных имплантатов на верхней челюсти, локальная боль, подвижность имплантатов, дефекты супраструктур.

Конфликты в хирургической стоматологии, особенно при проведении дентальной имплантации, в основном возникают вследствие развития каких-либо осложнений, реже – грубых врачебных ошибок или неправильном оформлении медицинской документации.

Не вызывает сомнения, что осложнения дентальной имплантации наносят не только профессиональный урон любому специалисту, но и заметный экономический ущерб пациенту. До сих пор в отечественных монографических изданиях по стоматологической имплантации практически отсутствуют серьезные исследования, касающиеся осложнений метода. В виду известных экономических обстоятельств, включая коммерческие интересы компаний, в печати не представлены и соответствующие статистические материалы. В этой связи, весьма поучительно замечание М. Бера (2005): «Достижение успеха в 90% случаев, означает 10% неудач». [20]. Умалчивание неудач создают ложное впечатление об отсутствии клинических и юридических проблем у обсуждаемой категории пациентов. Однако имплантологическая практика свидетельствует о возрастающем числе спорных ситуаций, порою требующих судебного разбирательства. Так, по данным Камаляна А.В. (2007) количество исков в связи с оказанием стоматологической помощи за последние годы сместились с четвертого на первое место. В известной степени это обстоятельство способствовало возникновению нового самостоятельного раздела судебной медицины – судебно-медицинской стоматологии [7].

Согласно российскому законодательству судьи освобождены от необходимости утверждать свое мнение о том, в чем они не являются специалистами. Для этих целей предусмотрена судебно-медицинская экспертиза. Эксперты назначаются по требованию сторон или инициативе судьи (ст. 74 и 78 гражданско-процессуального кодекса и ст. 184, 194 уголовно-процессуального кодекса). Следовательно, судебно-медицинская экспертиза проводится на основе процессуального законодательства по материалам гражданского или уголовного дела. Учитывая возмездный характер отношений врача и пациента при дентальной имплантации, выводы судебно-медицинских экспертов должны опираться на современную классификацию осложнений метода.

Медико-правовая оценка осложнений дентальной имплантации проведена при наиболее типичных интраоперационных повреждений смежных анатомических областей. Согласно мнению большинства респондентов нашего социологического исследования и собственным данным, к ним относятся повреждение верхнечелюстной пазухи и нижнего альвеолярного нерва, являющегося причиной половины жалоб пациентов, вынесенных на рассмотрение конфликтных комиссий.

Нами предпринята попытка систематизировать осложнения дентальной имплантации на всех этапах лечения с целью использования в правовой экспертизе при различных конфликтных ситуациях.

Клиническим материалом исследования послужили наблюдения за 82 пациентами, большинство из которых (72%) поступили из различных учреждений после дентальной имплантации для уточнения диагноза осложнений и проведения корригирующей терапии. Согласно общепринятым представлениям к осложнениям непосредственно дентальной имплантации, прежде всего, относятся хирургические, т.е. обусловленные неучтенными факторами риска вмешательства и неадекватными профессиональными действиями специалиста во время операции. Предлагаемая классификация осложнений стоматологической имплантации представляет общее видение имплантологического процесса, включая ортопедический этап, возможность использования ее в правоприменительное практике.

Осложнения дентальной имплантации применительно к возможным юридическим последствиям следует рассматривать в зависимости от того, на каком этапе лечения они возникли:

• •    В период подготовительных хирургических манипуляций в области предполагаемой дентальной имплантации.

• •    Во время хирургического этапа дентальной имплантации.

  
  
  

• •    В ранние сроки после дентальной имплантации (до снятия швов или заживления раны вторичным натяжением).

• •    При проведении второго этапа имплантации (через 3-6 месяцев после дентальной имплантации)

• •    В отдаленные сроки (спустя 5 лет и более) после дентальной имплантации.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ЭТАПАХ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Осложнения периода предимплантационной подготовки:

• 1)    осложнения при проведении доимплантационных реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств;

• 2)    осложнения из-за несоблюдения протокола доопера-ционного обследования и лечения (неверная оценка состояния костной ткани челюстей, смежных анатомических образований, и как следствие, неадекватный выбор модели или размера имплантата.

Осложнения хирургического этапа дентальной имплантации:

• 1)    осложнения вследствие технических ошибок дентальной имплантации (перелом инструментов, имплантатов, проглатывание или аспирация их фрагментов);

• 2)    гематомы;

• 4)    повреждение соседних зубов при установке имплантата;

• 5)    повреждение стенок верхней челюсти:

  • 5.1    –перфорация верхнечелюстной пазухи и полости носа;

  • 5.2 – отлом фрагментов костных стенок или бугра верхней челюсти;

  • 5.3    –перелом верхней челюсти;

• 6)    повреждение кортикальной пластинки нижней челюсти:

  • 6.1    –перфорация нижнечелюстного канала с различной степенью повреждения нерва (компрессия, раздавливание, разрушение и т.д.);

  • 6.2    –перелом нижней челюсти.

Хирургические осложнения в ранние сроки после дентальной имплантации:

• 1)    гематома в области оперативного вмешательства;

• 2)    несостоятельность швов;

• 3)    воспалительный процесс в зоне операции с заживление раны вторичным натяжением;

• 4)    верхнечелюстной синусит вследствие перфорации пазухи или пролежня имплантата;

• 5)    переимплантный мукозит;

• 6)    ожог кости;

• 7)    нарушение чувствительности нижней губы из-за перфорации нижнечелюстного канала с повреждением нерва;

• 8)    подвижность имплантата.

Осложнения в период проведения второго этапа дентальной имплантации:

• 1)    подвижность имплантата;

• 2)    выкручивание или проталкивание эндопротеза в полость верхнечелюстной пазухи;

• 3)    невозможность правильного сопоставления формирователя десны с имплантатом;

• 4)    наличие грануляционной ткани вокруг шейки имплантата;

• 5)    деструкция костной ткани вследствие воспаления у верхушки корневой части имплантата;

• 6)    визуализация края имплантата через слизистую оболочку.

Осложнения в отдаленные сроки после дентальной имплантации:

• 1)    отсутствие остеоинтеграции;

• 2)    перелом имплантата вследствие окклюзионной перегрузки;

• 3)    периимплантит;

• 4)    пенетрация имплантата в смежные анатомические образования (верхнечелюстную пазуху, нижний носовой ход, нижнечелюстной канал).

Заключение

Представленный вариант классификации позволяет оценить профессиональные ошибки и осложнения метода и тем самым, способствовать объективному разрешению конфликтных ситуаций, требующих компетентности при судебных разбирательствах гражданских или уголовных дел.

Разнообразие осложнений дентальной имплантации определяет необходимость постоянного профессионального совершенствования хирурга-стоматолога, высокого уровня правовой грамотности специалиста. Кроме того, необходимым условием успеха дентальной имплантации является сотрудничество с пациентом. При этом надежной защитой врача является качество его работы, правильное оформление медицинской документации наряду с достаточным и объективным информированием пациента о процессе имплантологического лечения, требованиях к соблюдению правил индивидуальной гигиены полости рта, о негативном влиянии табакокурения и т.д.