Медико-социальные аспекты акральной меланомы кожи

Меланома кожи (МК) характеризуется злокачественным перерождением меланоцитов [1, 2], статистически являясь довольно редким заболеванием, с высокими показателями смертности среди других злокачественных новообразований кожи [3].

Термин «акральная меланома» (АМ) имеет несколько определений у различных авторов и, суммарно, подразумевает локализацию очага поражения на коже ладоней и подошв, пальцев и ногтевого ложа [4], и, по мнению других авторов, также включает тыльные поверхности кожи кисти и стоп [5-7].

Ещё одно определение АМ, которое приводит Всемирная организация здравоохранения, включает анатомическое определение, которое обозначает меланому, локализующуюся на участках конечностей, не покрытых волосяным покровом [8].

Акральную меланому можно отнести к редкому подтипу меланомы в связи с тем, что она обладает рядом особенностей, которые отличают её от МК остальных локализаций; составляет в структуре всех выявленных меланом кожи всего лишь около 3%; нечасто встречается у лиц европеоидного типа, обладает только ей свойственными гистологическими и биологическими особенностями, протекает более злокачественно, отличается по многим факторам от других локализаций меланом кожи, возникает преимущественно на ладонях, подошвах и ногтевых ложах [4, 8-11 ].

Акральные меланомы характеризуются агрессивным ростом, отсутствием драйверных мутаций, характерных для других подтипов меланомы, и плохим прогнозом - заболевание при прогрессировании менее эффективно реагирует на современные методы лечения [12—17].

При постановке диагноза АМ возникают затруднения, которые отмечают авторы многочисленных утверждённых клинических рекомендаций в РФ и мире [18, 19]. Также, если АМ локализуется в подногтевом пространстве, то выглядит в виде продольной меланонихии, что представляет определённые сложности для диагностики врача первичного контакта [20, 21].

Ранняя диагностика АМ кожи представляет ещё большие сложности, несмотря на имеющиеся на сегодняшний момент знания о клинической и дерматоскопической картины, поскольку пигментация поражений иногда следует за кожными пятнами на ладонях и подошвах, что приводит к асимметричному внешнему виду и неравномерным границам как АЛМ, так и доброкачественных меланоцитарных невусов [22, 23].

АМ, в основном, часто диагностируется у пациентов азиатского или африканского происхождения. Для неё характерна более поздняя диагностика, связанная с задержками в распозновании. Все эти факторы, а также относительная редкость по сравнению с другими формами меланомы кожи, приводят к тому, что акральная меланома на сегодняшний день недостаточно изучена в современных проспективных клинических исследованиях [24].

Следует отметить, что интерес исследователей к диагностике и лечению АМ с 1977 по 2023 годы экспоненциально увеличился, о чём свидетельствует динамика публикаций (рис. 1).

С 1999 по 2023 год было опубликовано, в общей сложности, 1387 статей по АМ на английском языке [10].

Анализируя динамику исследований в РФ по акральной меланоме кожи отмечаем лишь единичные исследования в количестве не более 40 публикаций (по поисковому запросу на ресурсе , запрос «акральная меланома» от 04.02.2024).

Таким образом, акральная меланома кожи относится к отдельной подгруппе заболеваний в связи с тем, что обладает более высокими показателями смертности, нежели МК всех остальных локализаций, малоизучена в современной доступной литературе, что и явилось предпосылкой для настоящего исследования.

Цель исследования - изучение некоторых медико-социальных особенностей у пациентов с акральной меланомой кожи.

Задачи исследования:

• 1.    Изучить особенностей факторов внутренней среды: анатомической локализации АМ, сопутствующих аутоиммунных заболеваний в анамнезе (аллергических реакций, диффузно-узлового зоба), фенотипических признаков пациентов АМ, наличие других злокачественных новообразований, наличие МК в анамнезе.

• 2.    Изучить некоторые внешние социальные факторы, имеющие значение у пациентов с АМ: уровень образования, осведомлённость пациентов о признаках АМ (источника информации), субъект инициации обращения за медицинской помощью пациента с АМ.

ш 160

i 140 zr s 120

о 80

co t 60

Ф

I 40

s 20

годы

Рисунок 1. Динамика публикаций с 1977 по 2023 год в системе Поисковый запрос: acral melanoma

Figure 1. Dynamics of publications from 1977 to 2023 in the system Search query: acral melanoma

Материал и методы

Для объективизации исследования, надёжной регистрации качественных и количественных признаков была разработана авторская система, позволяющая быстро и доступно провести регистрацию, анализ и систематизацию большого количества данных, имеющих вес при диагностике и лечении АМ (свидетельство № 2024621881).

Для формирования достаточной выборки было проведено исследование в крупном промышленном центре г. Самара (Самарский областной онкологический диспансер, консультативное отделение №1).

Доброкачественные и злокачественные новообразования распределялись следующим образом: акральная меланома – 258 пациентов, доброкачественные новообразования – 415 пациентов.

Было сформировано две группы пациентов, прошедших обследование и лечение в ГБУЗ СОКОД:

• 1    группа – пациенты с различными доброкачественными новообразованиями кожи, прошедшие обследование и лечение в ГБУЗ СОКОД (табл. 1).

В эту группу вошли пациенты с различными доброкачественными новообразованиями кожи, воспалительными процессами (гранулемы), а также отдельно, с целью обучения системы поддержки принятия решения на основе искусственного интеллекта (ИИ), были выделены пациенты с акральными невусами.

• 2    группа – пациенты с верифицированной акральной меланомой кожи: меланома тыльной и ладонной поверхности кистей, пальцев, меланома стоп. В этой группе мужчин было 66, женщин – 167. Пациенты с меланомой кожи остальных локализаций (исключая акральную меланому) за период с 2000 по 2022 гг. в Самарской области в нашем исследовании составили: мужчины – 1969 (37,86%), женщины – 3232 (62,14%).

Таблица 1. Характеристика пациентов, в зависимости от окончательного диагноза

Table 1. Characteristics of patients depending on the final diagnosis

Кинический диагноз	Количество случаев	%
Онихомикоз	5	2,33
Травма	10	4,65
Пиогенная гранулема	20	9,30
Паронихии	30	13,95
Гемангиома	40	18,60
Невус	50	23,26
Гематома	60	27,91
Итого	215	100%

Оценка требуемых объёмов выборки по формуле n = Z2⋅p(1 - p)/d2, (Z = 1,96 для 95% доверия) даёт конкретные целевые величины: при желаемой допустимой погрешности d=0,05 требуется 59 положительных случаев для p=0,96 и 236 отрицательных случаев для p=0,81; при более строгой погрешности d=0,03 – соответственно 164 и 655 случаев. Следовательно, для имеющиеся 233 положительных случаев существенно превышают требуемый объём исследования для d=0,05 и покрывают d=0,03.

В ходе исследования была изучена первичная учётная документация: амбулаторные карты пациентов (Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н (ред. от 09.01.2018), прошедших обследование и лечение в ГБУЗ СОКОД; извещение о впервые выявленном злокачественном новообразовании (форма № 090/у); протокол запущенности (форма № 027-2/у), годовые отчёты Самарского областного клинического онкологического диспансера – данные статистических отчётов (форма № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями за данный год» и форма № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями за данный год», утвержденные Постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49).

Результаты

АМ при поражении акральных поверхностей распределяется крайне неоднородно. В зависимости от локализации исследуемая группа пациентов (233 случая заболевания) распределялась следующим образом: верхняя конечность – 66 пациентов (28,33%), нижняя конечность – 167 (71,67%).

При анализе количества заболевших с анатомической локализацией на фалангах пальцев выявлялись некоторые особенности, представленные в таблице 2.

Как видно из представленных данных, чаще всего АМ поражает первый палец нижней конечности с локализацией на ногтевой фаланге (47,9%), далее следует пяточная область (16,17%) и подошвенная область (13,17%). Это связано с большей травмати-зацией стопы и нижних конечностей. Нами был проведён анализ локализации акральной меланомы на верхней конечности (табл. 3).

Как видно из представленных данных, АМ локализуется преимущественно в области 1 пальца (78,79%). На остальные локализации приходится незначительное количество пациентов. Это подтверждается и данными литературы [22, 25].

Были исследованы факторы риска развития акральной меланомы кожи. Для анализа были сформированы две группы пациентов: первая группа включала 233 пациента с подтверждённым диагнозом акральной меланомы кожи. Вторая группа состояла из 215 пациентов с различными доброкачественными новообразованиями кожи (код D23). Проведён анализ уровня образования (высшее, неполное высшее, среднее) у пациентов обеих групп. Результаты исследования представлены в таблице 4.

Как видно из представленных данных, среди пациентов с АМ преобладают лица с высшим образование (42,2925%), среди пациентов с доброкачественными новообразованиями их значительно меньше (6,3241%).

В связи с тем, что в средствах массовой информации часто освещаются признаки МК, нами был исследован фактор – осведомленность пациентов о признаках меланомы кожи. Результат представлен в таблице 5.

Таблица 2. Анатомическая локализация акральной меланомы кожи. Нижняя конечность

Table 2. Anatomical localization of acral melanoma of the skin. Lower limb

Локализация акральной меланомы (нижняя конечность)	Количество	%
1 палец	80	47,90
2 палец	13	7,78
3 палец	12	7,19
4 палец	6	3,59
5 палец	7	4,19
Пяточная область	27	16,17
Подошвенная область стопы	22	13,17
Итого	167	100,00

Таблица 3. Локализация АМ – анатомическая локализация пальцы, верхняя конечность

Table 3. Localization of AM – anatomical localization fingers, upper limb

Локализация акральной меланомы	Количество	%
1 палец (верхняя конечность)	52	78,79
2 палец (верхняя конечность)	5	7,58
3 палец (верхняя конечность)	4	6,06
4 палец (верхняя конечность)	3	4,55
5 палец (верхняя конечность)	2	3,03
Итого (верхняя конечность)	66	100,00

Таблица 4 . Образование и акральная меланомой кожи. Сравнение с другими доброкачественными новообразованиями кожи Table 4. Formation and acral melanoma of the skin. Comparison with other benign skin neoplasms

Образование	Акральная меланома кожи			Доброкачественные новообразования d23
	Доля пациентов, %	Коэффициент Стьюдента	Достоверность	Доля пациентов, %	Коэффициент Стьюдента	Достоверность
Высшее	42,2925	13,6168	p<0,001	6,3241	4,1328	p<0,001
Неполное высшее	15,8103	6,8929	p<0,001	12,6482	6,0526	p<0,001
Среднее	38,3399	12,5425	p<0,001	6,3241	4,1328	p<0,001

Таблица 5 . Осведомленность пациентов о признаках акральной меланомы кожи или меланомы кожи другой локализации и доброкачественного новообразования кожи

Table 5. Patient awareness of the signs of acral melanoma of the skin or melanoma of the skin in other locations and benign skin neoplasms

Осведомленность пациентов	Акральная меланома кожи			Доброкачественные новообразования d23
	Доля пациентов, %	Коэффициент Стьюдента	Достоверность	Доля пациентов, %
Пациент осведомлен о заболевании (С43 и Д23) и факторах риска	45,0593	7,1366	p<0,001	74,7036
Пациент не знает о имеющемся заболевании (С43 и Д23) и факторах риска	54,9407	7,1366	p<0,001	25,2964
Газеты	72,332	9,8375	p<0,001	100
Телевидение	27,668	9,8375	p<0,001	74,7036
Журналы	59,6838	3,645	p<0,001	25,2964

Как видно из представленных данных, пациенты в зависимости от имеющейся информации о заболевании разделились практически поровну: осведомлены – 45,06% (p<0,001), не осведомлены – 54,94% (p<0,001). Это свидетельствует о значительных резервах по санитарно-просветительской работе и возможному снижению смертности от АМ в результате более частой обращаемости с пигментным новообразованием.

Немаловажным фактором, влияющим на сам процесс обращения пациента, является и тот специалист или лицо, которое обратило внимание на пигментное новообразование. В связи с этим был исследован сам процесс инициации обращения в ЛПУ для проведения уточняющей диагностики и непосредственное лицо (группа лиц), приведшее потенциального пациента в ЛПУ. Результат представлен в таблице 6.

Как видно из представленных данных, в большинстве случаев пациент сам выявляет у себя подозрительное на АМ новообразование и обращается в ЛПУ для проведения уточняющей диагностики (80,6324%), знакомые и врачи другой специальности редко обращают внимание на пигментные новообразования, что, возможно, приводит к диагностике на инвазивном этапе роста АМ. Были исследованы и наличие различных аутоиммунных заболеваний в анамнезе у пациентов с АМ. Результат представлен в таблице 7.

Представленные данные показывают статистический анализ связи между наличием других злокачественных опухолей и акральной меланомой кожи.

Таблица 6 . Этап инициации обращения пациента с акральной меланомой кожи и другим доброкачественным новообразованием кожи для проведения уточняющей диагностики

Table 6. Stage of initiation of a patient’s request for a detailed diagnosis with acral melanoma of the skin and other benign skin neoplasms

Кто выявил?	Акральная меланома кожи			Доброкачественные новообразования d23
	Доля пациентов, %	Коэффициент Стьюдента	Достоверность	Доля пациентов, %	Коэффициент Стьюдента	Достоверность
Терапевт	7,9051	4,6601	p<0,001	25,2964	9,2559	p<0,001
Хирург	6,3241	4,1328	p<0,001	18,9723	7,6967	p<0,001
Знакомые и родственники пациента	2,3715	2,4791	p<0,05	74,7036	27,3339	p<0,001
Сам пациент	80,6324	32,4547	p<0,001	6,3241	4,1328	p<0,001
Не выявлено на профосмотре?	79,4466	31,2721	p<0,001	79,4466	31,2721	p<0,001
Выявлено на профосмотре	20,5534	27,3339	p<0,001	0	27,3339	p<0,001

Таблица 7 . Аутоиммунные заболевания у пациентов с АМ

Table 7. Autoimmune diseases in patients with AM

Сопутствующее заболевание, признак	Акральная меланома кожи
	Доля пациентов, %	Коэффициент Стьюдента	Достоверность
Наличие у пациента других злокачественных опухолей отсутствует	96,8379	2,8742	p<0,01
Наличие у пациента других злокачественных опухолей имеется	3,1621	2,8742	p<0,01
Ревматоидный артрит отсутствует	97,6285	2,4791	p<0,05
Ревматоидный артрит имеется	2,3715	2,4791	p<0,05
Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) отсутствует	96,0474	3,2267	p<0,01
Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) имеется	3,9526	3,2267	p<0,01
Аллергия на лекарственные препараты отсутствуют	96,8379	2,8742	p<0,01
Аллергия на лекарственные препараты имеются	3,1621	2,8742	p<0,01
Аллергия на продукты питания отсутствуют	100	9,2559	p<0,001
Аллергия на продукты питания имеются	0	9,2559	p<0,001

Отсутствие других злокачественных опухолей в этой группе наблюдается у 96,8379% пациентов, что говорит о высоком проценте больных, не имеющих других злокачественных опухолей, при акральной меланоме кожи.

Наличие других злокачественных опухолей: 2,8742% пациентов имеют другие злокачественные опухоли в анамнезе.

Результаты статистического анализа (p<0,01) указывают на статистически значимую связь между наличием акральной меланомы кожи и отсутствием других злокачественных опухолей. Это означает, что вероятность наличия других опухолей у пациентов с акральной меланомой кожи значительно ниже, что может свидетельствовать о специфичности акральной меланомы или о том, что в этом контексте другие злокачественные опухоли редко встречаются.

У большинства пациентов с акральной меланомой кожи отсутствуют заболевания, такие как ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, аллергия на лекарства и продукты питания.

Важно подчеркнуть, что в данных представлена статистически значимая связь между акральной меланомой и отсутствием перечисленных заболеваний, что может помочь в понимании факторов риска и особенностей пациентов с этим диагнозом.

Эти результаты могут быть полезны для дальнейших исследований, направленных на выявление факторов, связанных с развитием акральной меланомы кожи и улучшение диагностики.

Был проведён анализ по фенотипическим признакам акральной меланомы кожи и других добро- качественных новообразований кожи. Результат представлен в таблице 8.

Как видно из представленных данных, у пациентов с акральной меланомой кожи чаще всего встречается цвет волос – блондин (88,3%; p<0,001), брюнеты в нашем исследовании не встречались, шатенов и рыжих было 7,02% и 4,37% соответственно.

Немаловажным фактором является и наличие МК в анамнезе (табл. 9).

Таблица 8 . Встречаемость различного цвета волос у пациентов с акральной меланомой кожи Table 8. Prevalence of different hair colors in patients with acral melanoma of the skin

Цвет волос	Акральная меланома, %	Коэффициент стьюдента	Достоверность
Собственный цвет волос: брюнет	0	4,1328	p<0,001
Собственный цвет волос: коричневый	0,23	6,0526	p<0,001
Собственный цвет волос: светлые (блондин)	88,3755	38,4314	p<0,001
Собственный цвет волос: шатен	7,02	4,1328	p<0,001
Цвет волос: рыжие	4,37	2,6831	p<0,01

Таблица 9 . Встречаемость других злокачественных новообразований у пациентов и их родственников с диагнозом акральная меланома кожи Table 9. Incidence of other malignant neoplasms in patients and their relatives diagnosed with acral melanoma of the skin

Признак

Семейная история меланомы (случаи меланомы кожи у близких родственников) выберите из списка: отсутствует

Акральная меланома кожи
Доля пациентов, %	Коэффициент Стьюдента	Достоверность
98,419	125,496	p<0,001

Семейная история меланомы (случаи меланомы кожи у близких родственников): отсутствует – 98,419% пациентов, что свидетельствует о высокой доле пациентов с акральной меланомой, у которых не было случаев меланомы кожи у близких родственников. Значение p<0,001 указывает на очень высокую статистическую значимость. Это означает, что связь между отсутствием семейной истории меланомы и наличием акральной меланомы кожи очень сильна и маловероятно, что она произошла случайно.

Данный результат можно интерпретировать следующим образом: большинство пациентов с акральной меланомой кожи не имеют истории заболевания в семейном анамнезе, что может указывать на более слабую наследственную предрасположенность к данному виду меланомы по сравнению с другими формами. Высокая статистическая значимость (p<0,001) говорит о том, что этот фактор, вероятно, важен при изучении причин и патогенеза акральной меланомы кожи.

Обсуждение

Особенности локализации меланомы кожи находит свое подтверждение и в работах и других авторов [5, 26], которые в своих исследованиях подтверждают преимущественное поражение первого пальца на верхней конечности. При делении на анатомическую локализацию – верхняя и нижняя конечность – в исследовании [22, 25] отмечается более частое поражение АМ нижней конечности.

В нашем исследовании наиболее часто АМ поражает нижнюю конечность (71,67% всех заболеваний), особенно первый палец нижней конечности, с локализацией на ногтевой фаланге (47,9%), далее следует пяточная область (16,17%) и подошвенная область (13,17%). На наш взгляд, это связано с большей травматизацией стопы и нижних конечностей.

Не менее интересный фактор – характер трудовой деятельности, наличие высшего образования и АМ [26]. Среди пациентов с акральной меланомой кожи наблюдается более высокий процент людей с высшим образованием (42,29%). Это может быть связано с тем, что люди с более высоким уровнем образования более осведомлены о своем здоровье и могут обращаться за медицинской помощью на более ранних стадиях заболевания. Однако нужно помнить, что образование не является прямым фактором риска для развития меланомы, а скорее связано с особенностями доступа к медицинским услугам и вниманием к своему здоровью. В группе пациентов с доброкачественными новообразованиями доля людей с высшим образованием значительно ниже (6,32%). Это может указывать на то, что доброкачественные новообразования чаще всего выявляются у людей, которые менее внимательно следят за своим здоровьем или не имеют достаточной осведомлённости о ранних признаках заболеваний. Наличие двух и более образований: упоминание о том, что пациенты могут иметь несколько высших образований или сочетать их с другими средне-специальными образованиями, подчеркивает разнообразие профессиональных и образовательных путей, которые встретились в ходе исследования. Однако, на наш взгляд, стоит учитывать то, что образование — это косвенный фактор, и его влияние на развитие заболевания может зависеть от множества других факторов, таких как образ жизни, частота посещений врачей, генетическая предрасположенность и т.д.

В ходе различных программ самообучения ранней диагностики МК были достигнуты некоторые успехи [27, 28]. В работе [29] показано, что обучение самообследованию мужчин в возрасте старше 50 лет способствует их более раннему обращению к врачу и, соответственно, более раннему выявлению заболевания. В нашем исследовании в большинстве случаев (80,6324%) сам пациент принял решение и обратился за медицинской помощью к врачу, что, с одной стороны, свидетельствует об эффективности санитарно-просветительской работы в СМИ, а с другой стороны, о скрытых резервах по скринингу и ранней диагностике АМ.

Аутоимунные заболевания увеличивают риск развития МК, такие как заболевания щитовидной железы, тиреотоксикоз и гипертиреоз при хроническом аутоиммунном тиреоидите [30]. В нашем исследовании были получены схожие результаты.

Из факторов внутренней среды наибольшее значение придается общей пигментации организма [31]. Причём при втором фототипе развитие меланомы менее вероятно, чем при первом. В нашем исследовании светлый тип волос встречался в 88,3755% случаев АМ.

Заключение

Акральная меланома кожи, по мнению ряда авторов, относится к отдельной подгруппе заболеваний меланомы кожи, обладает рядом особенностей, которые отличают её от меланомы остальных локализаций: редкая встречаемость (около 3% в структуре всех меланом кожи); нечасто встречается у лиц европеоидного типа; гистологические и биологические особенности отличаются от других форм; протекает более злокачественно.

В настоящем исследовании нами была поставлена цель по изучению медико-социальных особенностей пациентов с акральной меланомой кожи. В качестве задач были анализ факторов внутренней среды (анатомическая локализация, сопутствующие аутоиммунные заболевания, фенотипические признаки, наличие других злокачественных новообразований и меланомы в анамнезе) и внеш- ние социальные факторы (образование, осведомлённость о признаках заболевания, субъект инициации обращения). Для этого было сформировано две группы пациентов, прошедших обследование и лечение в ГБУЗ СОКОД: 1-я группа — пациенты с различными доброкачественными новообразованиями кожи (415 человек); 2-я группа — верифицированные пациенты с акральной меланомой кожи (233 человека: 66 мужчин, 167 женщин). Меланома кожи остальных локализаций (исключая акральную) за период 2000-2022 гг. в Самарской области составила 5201 случай (37,86% мужчин, 62,14% женщин). Полученные результаты демонстрируют специфическую локализацию поражения (преимущественно нижние конечности), преобладание светлого фенотипа, низкую частоту аутоиммунных и онкологических коморбидностей, а также влияние социальных факторов на диагностику. Эти данные подтверждают необходимость усиления просветительских программ и разработки протоколов скрининга для акральных зон, что позволит снизить показатели запущенности и смертности от этого агрессивного подтипа меланомы.

Выводы

Акральная меланома кожи преимущественно локализуется на нижней конечности (71,67% случаев) с акцентом на ногтевую фалангу первого пальца (47,9%), что связано с повышенной травматизацией этой зоны.

Среди пациентов с акральной меланомой преобладают лица с высшим образованием (42,29%), что может способствовать более раннему обращению за медицинской помощью по сравнению с группой доброкачественных новообразований (6,32%).

Осведомлённость о признаках меланомы кожи составляет 45,06% среди пациентов с акральной меланомой, что указывает на значительные резервы для санитарно-просветительской работы и потенциальное снижение задержек в диагностике.

Инициация обращения за уточняющей диагностикой в 80,63% случаев происходит самостоятельно пациентом, что подчёркивает эффективность СМИ, но также необходим целевой скрининг для повышения вовлеченности врачей и окружающих.

Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, аллергии) и другие злокачественные новообразования в анамнезе редки (менее 3%) с высокой статистической значимостью (p<0,01), что свидетельствует о специфичности факторов риска акральной меланомы.

Фенотипические признаки: светлый цвет волос (блондины — 88,3%, p<0,001) доминирует, а семейная история меланомы отсутствует у 98,42% паци- ентов (p<0,001), указывая на слабую наследственную компоненту по сравнению с другими подтипами меланомы.

Полученные данные подчёркивают необходимость дальнейших проспективных исследований для оптимизации диагностики и профилактики акральной меланомы, особенно в популяциях с низкой осведомленностью.