Медико-социальные предикторы развития послеоперационных осложнений у больных атеросклерозом

Одной из главных современных медико-социальных проблем продолжают оставаться цереброваскулярные заболевания, в первую очередь за счет высокой распространенности острого нарушения мозгового кровообращения, сопровождающегося инвалидизацией в 80,0% случаев. По этой причине особое внимание уделяется хирургической профилактике и лечению стенозирующей и окклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий (БЦА), которая является одной из наиболее частых причин ишемического инсульта [5, 8].

Общепризнанным методом хирургической профилактики ишемического инсульта является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ). В настоящее время установлены показания к оперативному лечению симптомных и асимптомных пациентов, разработаны стандарты качества хирургических вмешательств. На современном этапе актуальной задачей хирургии БЦА является разработка мероприятий, нацеленных на дальнейшее снижение осложнений оперативного вмешательства.

Количество реконструктивных операций ежегодно растет, однако развитие послеоперационных осложнений, в частности, тромботических реокклюзий в реконструируемых артериях, снижает результативность реваскуляризации [6]. В связи с увеличением продолжительности жизни населения, «омоложением» атеросклероза и сахарного диабета отмечается неуклонный рост числа пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей [2].

Вопрос оценки риска периоперационных осложнений и поиск возможных предикторов неблагоприятных событий в ходе реваскуляризации у пациентов с сосудистой патологией со- храняет актуальность.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить медико-социальные предикторы развития осложнений у больных атеросклерозом в послеоперационном периоде.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование медико-социальных показателей методом анкетирования проводилось в группе, состоящей из 108 больных атеросклерозом экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе 77 (71,3%) мужчин и 31 (28,7%) женщина, в возрасте от 45 до 74 лет (в среднем 58,2±6,5 года), направленных на хирургическое лечение в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница». Проведено одноцентровое нерандомизированное открытое проспективное исследование в параллельных группах. Достижение конечных точек регистрировалось через 6 месяцев после включения больных в исследование.

При проведении анонимного анкетирования с использованием стандартизованного опросника, содержащего 35 вопросов, составлялся медико-социальный профиль (социальный портрет) больных атеросклерозом. Регистрировались индивидуальные медико-социальные показатели, в том числе, половозрастные характеристики, индекс массы тела, образование, характер профессиональной деятельности, условия труда, жилищно-бытовые и материальные условия, самооценка здоровья, самооценка качества оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи.

Для оценки прогностической значимости показателей медико-социального профиля и их влияния на развитие неблагоприятных событий в послеоперационном периоде, проведен анализ комбинированной конечной точки, представ- ляющей собой совокупность послеоперационных осложнений.

Для определения возможности группировки связанных переменных применялся факторный анализ. Критерий Кайзера использовался для выделения значимых факторов. Корреляционная матрица подвергалась процедуре анализа по методу главных компонент. Факторы подверглись вращению по методу варимакс. Для определения вида зависимости переменных-предикторов и зависимой переменной применялся множественный логистический регрессионный анализ. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5,0%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для ответа на вопрос о влиянии медико-социальных параметров на вероятность развития послеоперационных осложнений был проведен факторный анализ, который позволяет установить взаимосвязи между параметрами переменных и выявить так называемые «скрытые» факторы. Факторный анализ продемонстрировал сочетание признаков, которое играет существенную роль в возникновении неблагоприятных событий, чем каждый признак, взятый отдельно.

Процент объясненной дисперсии варьировал в пределах от 60,7% (фактор 3) до 79,2% (фактор 5). При изучении особенностей каждой из групп статистически значимой специфики факторных нагрузок выявлено не было. Далее был применен метод вращения (Varimax normalized), при котором сохраняется ортогональность факторов и минимизируется число переменных с высокой факторной нагрузкой.

Установлено, что наибольший вклад (p<0,05) в развитие послеоперационных осложнений у больных атеросклерозом, направленных на хирургическое лечение, вносят пол (-0,89); тип профессиональной деятельности (0,87) и индекс массы тела (-0,74) в рамках представленной факторной модели.

По результатам многомерного логистического регрессионного анализа в группе больных атеросклерозом установлено, что наибольшим влиянием на развитие послеоперационных осложнений обладает индекс массы тела (F=4,73; p=0,035), что соотносится с результатами факторного анализа и позволяет использовать данный показатель в качестве предиктора возникновения неблагоприятных событий у больных атеросклерозом, направленных на хирургическое лечение.

В ряде работ, посвященных риск-страти-фикации пациентов с ИБС, индекс массы тела является фактором предикции осложнений, смертности и повторных госпитализаций, в том числе связанных с выполнением коронарной реваскуляризации. Так, в рамках ретроспективного одноцентрового исследования у 17919 больных ИБС к предикторам неблагоприятного исхода коронарного шунтирования относились возраст старше 65 лет, наличие артериальной гипертензии, дефицит массы тела (ИМТ <20,0 кг/м2) и ожирение (ИМТ>30,0 кг/м2) [10]. В исследовании Al’Aref S.J. et al. ИМТ>24,0 кг/м2являлся предиктором внутригоспитальной летальности [9]. При анализе 559004 больных, подвергнутых АКШ, наличие умеренного ожирения (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2) сопровождалось небольшим повышением риска операции, а при ИМТ>40,0 кг/м2 риск операции был заметно выше [7].

Больные с ожирением имеют повышенный риск развития фибрилляции предсердий (ФП). В свою очередь наличие ФП в послеоперационном периоде связано с повышенным риском инсульта, респираторной недостаточности и летального исхода [7]. Повышенная встречаемость ФП среди больных с избыточной массой тела может быть объяснена увеличением размеров левого предсердия. Кроме того, увеличение ИМТ на 1,0 кг/м2 приводит к увеличению возможности появления острого почечного повреждения на 5,0% [1].

Роль ожирения в развитии неврологической симптоматики в периоперационном периоде КЭАЭ неоднозначна, однако избыточная масса тела способна оказывать влияние на риск ате-ротромбоза [4]. Это связано со склонностью к гиперкоагуляции вследствие более высокого уровня в плазме крови пациентов с ожирением таких факторов, как фибриноген, тканевой фактор и фактор VII, а также ингибированию фибринолиза и повышенной агрегации тромбоцитов [7].

Каротидная эндартерэктомия характеризуется относительно низкой частотой развития периоперационных осложнений [3]. В то же время ИМТ более 25,0 кг/м2 предрасполагал к наличию когнитивной дисфункции [3], что, наряду с микроэмболизацией, может сопровождаться нарушениями когнитивной сферы у пациентов после КЭАЭ.

Данные о прогностической значимости повышенного ИМТ для пациентов с некоронарным атеросклерозом в медицинской литературе ограничены. У таких пациентов отмечается повышенный риск развития периоперационных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение индекса массы тела более 25,0 кг/м2 является предиктором развития совокупности послеоперационных осложнений, в том числе острого нарушения мозгового кровообращения и рестеноза для группы больных атеро- склерозом с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий; тромбоза зоны реконструкции, необходимости выполнения повторной реваскуляризации и нагноения зоны реконструкции для группы больных атеросклерозом с преимущественным поражением периферических артерий.

2019;8(5):e011160. doi: 10.1161/JAHA.118.011160