Медико-социологический анализ консультативной помощи в офтальмологической областной больнице: коммуникационный подход

¹ Консультативная помощь является неотъемлемым элементом лечебно-профилактической помощи. Специализированная стационарная и амбулаторно-консультативная помощь населению традиционно оказывается в нашей стране областными (краевыми, республиканскими) больницами. Как структурная форма организации здравоохранения, специализированная областная больница имеет в своем составе крупный стационар, консультативную поликлинику, отделение экстренной и плановой консультативной помощи, а также ряд других подразделений, обеспечивающих осуществление лечебнодиагностического процесса. Офтальмологическая больница относится именно к этому типу больниц. Консультативная помощь населению (как городскому, так и сельскому) составляет существенную долю в объеме ее деятельности. По мере реформирования здравоохранения и его информатизации объем такой помощи будет возрастать.

Проблемы оказания и организации медико-консультативной помощи активно разрабатываются в научной медицинской литературе последнего десятилетия. Исследовались вопросы эффективной организации консультативной помощи [1, 2]. Выдвигалась модель планирования и организации консультативной помощи госпитализированным, комбинирующая различные варианты: закрепление врача-консультан-

Адрес: 410031, г. Саратов, наб. Космонавтов, 8, кв. 69.

Тел.: +79063144354.

та за несколькими отделениями, закрепление врачей отделения по профилю консультаций за конкретным отделением, закрепление отделения за ППС кафедры, акцентирующее хронологические, кадровые аспекты, механизмы и алгоритмы координации действий разных врачей. Отдельно освещались содержательные аспекты коммуникации между различными ЛПУ в работах, посвященных преемственности в работе врачей поликлиники и стационара [3].

В проблемном поле социологии медицины консультативная помощь может быть рассмотрена как социальное взаимодействие, в ходе которого осуществляется передача и получение смысловой и оценочной информации, воздействующей на поведение пациента, а также на его отношение к социальным ценностям, сопряженным с ценностью здоровья. Рассмотрение консультативной помощи как акта социальной коммуникации позволяет вычленить ее структуру и функциональные особенности.

В ходе консультативной коммуникации осуществляется передача и получение смысловой и оценочной информации, воздействующей на поведение пациента, а также на его отношение к социальным ценностям, сопряженным с ценностью здоровья. Коммуникатором при оказании консультативной помощи выступает врач и медицинский персонал, реципиентом — пациент. Объектом консультативной коммуникации является состояние здоровья пациента, а предметом — отображающее его сообщение. Каналом служит преимущественно устная речь.

Специфичным для данного вида коммуникации является специализированный характер информации: для коммуникатора имплицитным кодом коммуникации является язык медицинской науки, малопонятный пациенту. Наиболее значимы для пациента психофизиологический, психологический и социальный барьеры.

Коммуникационная система есть структурированная (упорядоченная определенным образом) совокупность коммуникаторов, реципиентов, смысловых сообщений, коммуникационных каналов (включая коммуникационные службы, располагающие материально-техническими ресурсами и профессиональными кадрами) и средства коммуникации (знаки и символы). Весь комплекс отношений и взаимосвязей между элементами системы, опирающихся на информационно-коммуникативные воздействия и способствующих охранению ее целостности и идентичности, называется коммуникативными структурами. Коммуникативными структурами можно назвать лишь те отношения и связи, которые имеют устойчивый, повторяющийся характер [4], т.е. коммуникационные структуры объединяют различные коммуникационные системы.

В организациях выделяют внешнюю и внутреннюю коммуникационные системы. Внешняя система включает в себя коммуникационные структуры, связывающие организацию и ее среду (клиентов, партнеров, поставщиков, акционеров, конкурентов) [5]. Внутренняя система обеспечивает коммуникации между уровнями и подразделениями организации. Внутренние коммуникации в организации являются результатом управления и (в меньшей степени) самоорганизации. В их каналах циркулирует информация относительно реализации целей и задач организации, устанавливаются взаимоотношения между персоналом и членами коллектива, осуществляется обмен идеями, достижение соглашений, реализуются распорядительно-подотчетные отношения. Н. Н. Григорьева отмечает, что внутренняя коммуникационная система включает межличностные (связи между отдельными личностями, выходящие за рамки уставного регламента) и организационные коммуникации (коммуникации, протекающие в рамках задач и интересов организации), а в ходе внутриорганизационно-го взаимодействия достигаются следующие цели: а) обеспечивается создание информационных каналов между сотрудниками и структурными подразделениями, с помощью которых создается система информационного обмена в организации, сотрудники и руководители которой планируют и координируют свою деятельность; б) развиваются и совершенствуются межличностные отношения, благодаря чему персонал превращается в работоспособный коллектив; в) обеспечивается создание полных производственных процессов и циклов по реализации задач организации; г) реализуются и оптимизируются внутриоргани-зационные потоки; д) создается коммуникационная основа для реализации эффективной системы внешних связей.

В рамках внутренней организационной коммуникационной системы осуществляется селекция и сортировка входящей в компанию, перемещающейся по организации и исходящей информации. Структура внутренней коммуникационной системы включает: 1) коммуникационный центр; 2) узлы сортировки информации непосредственно в подразделениях (например, «система трех корзин» для каждого сотруд- ника); 3) формы сообщений; 4) четко определенные каналы коммуникаций для сообщения.

Внутренняя коммуникационная система организации нужна для того, чтобы функции отделений и отделов быстрее выполнялись и как можно скорее конечные продукты попадали в руки потребителей.

Внешняя и внутренняя коммуникационные системы взаимосвязаны и вместе образуют единую организационную коммуникационную систему, упорядочивающую все потоки информации, перемещающиеся по организации таким образом, чтобы никакие данные не терялись.

Управление коммуникационными потоками отражено в исследованиях Ш. М. Вахитова и соавт. Они выделяют 6 основных функций в работе поликлиники: 1) сортировку; 2) диспетчеризацию; 3) лечебную работу; 4) диагностику; 5) вторичную профилактику неинфекционной патологии; 6) реабилитацию больных [6]. Сортировка представляет собой распределение пациентов по нуждаемости в различных видах, объемах и сроках оказания медицинской помощи, консультациях и прочих мероприятиях. В рамках упомянутого исследования авторы подчеркивают, что сортировка, осуществляемая (в большей или меньшей степени) практически всеми сотрудниками поликлиники, не воспринимается последними не только как важнейшая функция, но и просто как разновидность рабочих обязанностей работника поликлиники. Тем не менее в настоящее время потребность в алгоритмах и правилах сортировки весьма остра. Под диспетчеризацией понимается регулировка движения и последовательности выполнения работ при помощи различных видов связи, контроля и управления (телефона, сигнализации, специальных документов и т.п.). Фактически организация диспетчеризации задает весь каркас коммуникационной системы ЛПУ. В качестве логического продолжения сортировки диспетчеризация осознается медицинским персоналом еще меньше и нивелируется до работы регистратуры. Происходит так потому, что основным носителем информации является сам пациент. В процессе формирования комплексного информационного сообщения о его здоровье (данные лабораторных и инструментальных исследований, заключения специалистов и проч.) «пациент как единственное «кровно» заинтересованное лицо перманентно перемещается между различными кабинетами и регистратурой, не способствуя соблюдению лечебно-оздоровительного режима для себя и других больных и снижая способность многих каналов обслуживания в поликлинике [7]. Действительно, предваряющее лечение формирование сообщения о здоровье пациента — сложный многоэтапный процесс, занимающий несколько дней. Этап лечебной работы предваряет диагностику потому, что симптоматическое лечение назначается до диагностических мероприятий. Профилактика и реабилитация часто в современных российских поликлиниках сведены к минимуму, хотя, по данным ВОЗ, 20-25% больных после стационара и 40-45% после амбулаторной помощи нуждаются в медицинской реабилитации [8].

Очевидно, что архитектонику коммуникационной системы любого ЛПУ можно вывести на качественно новый уровень с помощью современных коммуникационных технологий. Действительно, сегодня модернизация здравоохранения невозможна без его информатизации. Стандартная система мероприятий по информатизации здравоохранения на уровне региона предполагает информатизацию медицинских учреждений, в том числе с целью ведения электронной медицинской карты; оснащение медицинских учреждений компьютерным оборудованием; организацию локальных вычислительных сетей и каналов связи; внедрение медицинских информационных систем, включая ведение листов ожидания и запись на прием к медицинскому работнику, учет и анализ деятельности медицинских учреждений, оформление медицинской документации в электронном виде.

Перечень первоочередных направлений работ по реализации раздела «Внедрение современных информационных систем в здравоохранение» программ модернизации здравоохранения субъекта РФ в 2011 г. содержался в Информационном письме Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2010 г., а приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 апреля 2011 г. № 364 утверждена Концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (окончательный ее текст опубликован на сайте министерства 4 мая 2011 г.). В пункте 2 Концепции приведены результаты исследования, проведенного по заданию Министерства здравоохранения и социального развития РФ, согласно которым большая часть средств вычислительной техники в учреждениях здравоохранения применяется в целях обеспечения административно-хозяйственной деятельности медицинских организаций, в то время как для автоматизации собственно лечебно-диагностического процесса используется менее 20% компьютерного парка. В среднем по России на 10,6% работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения приходится один компьютер. При этом лишь 7,7% лечебно-профилактических учреждений обеспечивают реализацию процессов ведения электронной истории болезни или электронных медицинских карт, менее 3% оснащены средствами телемедицины [9].

Интернет-технологии, обеспечивающие развитие телемедицины, востребованы еще меньше, чем электронная медицинская карта или услуги электронной регистратуры. Согласно исследованию Центра информационных коммуникаций, проведенному осенью 2010 г. в Санкт-Петербурге в организациях частной медицины, наиболее перспективным инновационным направлением в сфере обслуживания пациентов 22% респондентов считают телемедицинские центры, 27% — онлайн-консультации и 51 % — запись на прием через Интернет. При этом 30% медицинских центров рано мечтать не только о телемедицине, но и проведении онлайн-консультаций, поскольку у них нет Интернет-сайтов [10]. Необходимо отметить, что частные медицинские центры являются лидерами в сфере инновационных технологий, так как под влиянием рынка они вынуждены практиковать новый консьюмеристский подход и использовать соответственные маркетинговые возможности.

Развитие коммуникационных систем лечебнопрофилактического учреждения в контексте информатизации позволит ускорить сроки предоставления консультации, сократить время формирования сообщения о здоровье пациента. В заключение не- обходимо отметить, что совершенствование форм консультативной помощи вне контекста эволюции информационных технологий представляется малоэффективным.