Механические пищеводные анастомозы

Развитие медицинскихтехнологий,втомчисле малоинвазивных операций, предъявляет особые требования к качеству их выполнения, снижению частоты развития осложнений и летальности. Одним из путей повышения эффективности вмешательств являетсяиспользование сшивающихаппаратов (степлеров)для наложениямеханического шва. Вреконструк-тивной хирургии пищевода это направление приобрело особое значение.

Серьезнымпрорывом вразвитиисшивающейхирургиче-ской аппаратуры стали работы ученых Всесоюзного научно исследовательского и испытательного института медицинской техники (тогда Научно исследовательский и испытательный институт экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов МЗ СССР)всередине XX века. В 1945г.груп-пой советских врачейиинженеров (П. И.Андросов,М. Г. Ахалая, H. Н. Капитанов идр.) подруководством В. Ф.Гудова был разработан и применен в клинике циркулярный сосудосшивающий аппарат (ССА)для наложениясосудистыханастомо-зов [5]. Применение этого аппарата в хирургии пищевода разрабатывалось П. И. Андросовым и С. С. Юдиным (1948 год) для решения актуальной на то время проблемы — улучшения кровоснабжения мобилизованного тонкокишечного трансплантата путем анастомозирования питающей его сосудистой аркады с внутренней грудной артерией. В 1950 г. П. И. Андросов впервые применил эту методику в клинике, ис- пользовав циркулярный ССА при выполнении эзофагопла-стикипо Ру — Герцену — Юдину [6]. В 1954 г. был разработан более компактный АСЦ (аппарат сосудосшивающий циркулярный), позволяющий сшивать сосуды диаметром от 1,5 до 20 мм. В 1961 г. В. И. Попов и В. И. Филин с помощью АСЦ-4 сделали первую свободную пересадку участка тонкой кишки для замещения дефекта шейного отдела пищевода [7].

В 1957 году А. Н. Бурцевпредложил аппаратдля создания циркулярных пищеводных и кишечных анастомозов, послуживший прототипом для более усовершенствованных степлеров ПКС-25 [9]. В 1960-х годах произошло активное внедрение вхирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов (ПКС-25, КЦ-28, СПТУ), что позволилоупро-стить формирование анастомозов в труднодоступных анатомических областях (малыйтаз, груднаяполость)изначитель-но снизило частоту несостоятельности швов. Позже специ-альнодля создания пищеводных анастомозов по типуконец-в-конец был создан аппарат СПН-7, вводимый в пищевод через рот и похожий по своей конструкции на ПКС-25 [10].

В 1980-х годах United States Surgical Corporation, закупив лицензии на сшивающие аппараты, представила модификации оригинальных российских степлеров для пересечения тканей и формирования циркулярных (EEA) илинейныхме-ханических швов (ТА, GIA). F. Ravitch и M. Steichen [14] первыми в США начали активно работать с советскими степлерами, описали и иллюстрировалитехнику наложения низких прямокишечных и пищеводно желудочных анасто- мозов конец в конец. В работе «Mechanical Sutures in Esophageal Surgery» (1979) они описали свой опыт использования этих аппаратов при выполнении ряда операций, отметив значительное упрощениеряда сложных техническихэтапов. Для отсечения органов авторы применяли аппарат GIA (в некоторых случаях используя картриджи SGIA без ножа) EEA использовали для формирования пищеводных анастомозов, ТА-55 — для ушивания рассеченного места органа через который затем вводили циркулярный аппарат EEA. F. C. Nance [15] использовал циркулярный сшивающий аппарат (EEA) в 57 случаях для формирования различных вариантов анастомозов желудочно кишечного тракта (бок в бок конецв бок и конецв конец), не отметив развития несостоятельности ни в одном случае. Об успешном применении степлеров для формирования пищеводно желудочных анастомозов в эти годы сообщали и другие авторы [16, 17].

Анализ большинства исследований показал, что внедрение сшивающих степлеров в хирургию пищевода сказалось положительно на результатах операций. В 2004 году FDA (Food and Drug Administration, США) провела оценку и опубликовала результаты операций с использованием хирургических степлеров за девятилетний период [23]. Были проанализированы осложнения при применении степлеров в торакальной и абдоминальной хирургии в виде расхождений швов, несостоятельностей анастомозов, кровотечений что зачастую требовало повторных операций. Были зафиксированы и летальные исходы. Осложнения в основном были связаны с дефектами работыхирургических степлеров: пересечение тканей без прошивания, неполное прошивание тканей, поломки инструментов,деформации скоб и др. Проведенные исследования и полученные результаты дали толчок к дальнейшим разработкам с появлением современных хирургических степлеров,характеризующихся высокой безопасностью, но вышеописанные случаи все же единично встречаются в практике хирургов.

В настоящеевремя вопрос о целесообразности применения сшивающих аппаратов при формировании пищеводных анастомозов продолжает активно обсуждаться. С одной стороны, достоинства механических анастомозов очевидны: они обеспечивают герметизм и асептичность операционного поля, сокращают время операции, сопровождаются меньшей травмой и минимальной воспалительной реакцией тканей удобны для формирования в труднодоступных анатомических областях. Методика наложения механического шва одинакова как в открытой, так и в минимально инвазивной эндоскопической хирургии, что делает егоуниверсальным в применении. При этом техника наложения ручных анастомозов предъявляет особые требования к опыту оперирующего хирурга и занимает больше времени [24]. Тем не менее далеко не все специалисты используют сшивающие аппараты для наложения соустья с пищеводом. В частности, исследователи считают, что механические швы не всегда обеспечивают адекватный гемостаз и герметичность [25]. Среди иных недостатков хирурги отмечают погрешности в работе сшивающих аппаратов (блок, несрабатывание аппарата, частичное прошивание), прорезывание скоб, разрыв анастомоза после извлечения аппарата, рубцовые деформации механических анастомозов. Стоит подчеркнуть,чтоме-ханический шов не может быть применен абсолютно у всех пациентов — наличие воспалительных процессов, рубцовых изменений тканей ограничивает его использование.

Продолжает обсуждаться и тема способа наложения анастомоза, выбор оптимальной техники. В современнойхирур-гии пищевода механические анастомозы создаются циркулярными и линейными степлерами. Многолетняя практика показала, что формирование циркулярных механических анастомозов занимаетменьше времени,чемтрадицион-наятехника ручного шва, обеспечиваявысокийуровеньгер-метичности [26–29]. В зависимости от диаметра циркулярного степлера можно сформировать анастомоз заданного размера; кроме того, ряд циркулярных степлеров имеет переменный диапазон высоты закрытой скрепки, которую можно регулировать в зависимости от интраоперацинной ситуации. На сегодняшний день многие хирурги считают двух- или трехрядный циркулярный механический эзофа-гоеюноанастомоз конец в бок «золотым стандартом» реконструктивного этапа после гастрэктомии. Однако при оценке отдаленныхрезультатов было отмечено,что данныйвид анастомозов связан с высокой частотой формирования стриктур [30, 31]. Инвертированный внутрипросветный механический шов, разделяя слизистый слой, приводит к вторичному заживлению линии анастомоза, что ведет в конечном счете к рубцеванию и образованию стриктуры. Помимо этого, риск формирования стриктуры находится в прямой зависимости от диаметра циркулярного степлера — чем он меньше, тем выше вероятность образования стриктуры [32].

C цельюулучшениярезультатов операций былиразрабо-таны методики формирования анастомозов линейными степлерами с наложением эвертированных швов. В отечественной литературе такие анастомозы впервые были описаны в трудах Э. М. Акопова в 1988 году [33]. В 1998 г. J. M. Collard [34] предложил формировать заднюю стенку соустья при наложении анастомоза сшейным отделом пищевода бок в бок при помощи эндоскопического линейного степлера. В 2000 г. M. B. Orringer [35] модифицировал данную технику предложив формировать анастомозы бок в бок на шее с наложением механического шва на переднюю стенку. Такие анастомозы по сравнению с ручными и циркулярными механическими оказались более надежными,у них отмечалось меньше случаев несостоятельности (2,7% по данным M. B. Orringer) и стриктуры. Многие авторы отмечали минималь-нуютравматичностьданного способа анастомозирования за счет отсутствияизбыточногонатяжения тканей,максималь-ного сохранения кровоснабжения стенок трансплантата, получения анастомоза достаточно большого диаметра [36]. S. Ercan с соавт. [37] сравнили техникиналожения однорядных ручных и линейных механических швов, установив, что использование степлеров сокращает послеоперационную летальность, обусловленную несостоятельностью соустья, и дажевыступализа отмену ручного способа оперирования. S. H. Blackmon с соавт. [38] сравнили три техники формирования внутригрудных анастомозов: при помощи линейного циркулярного степлеров и ручным способом. При анализе частоты несостоятельности анастомозов в трех группах не было выявлено статистически значимых различий (8,7% 4,3% и 4,3% соответственно), стриктуры преобладали в группе ручных анастомозов (56,5%), составив в группах ли-нейныхи циркулярныхсоустий 26, 1и 21,7% соответственно. Врандомизированном исследовании W. P. Wang с соавт. [39] проанализировалирезультатылечения 155 пациентов, которым выполнили полумеханическиелинейные, циркулярные а также однорядные ручные анастомозы, получив достоверные различия по величине среднего диаметра анастомоза (18,2 мм, 11,5 мм и 9,5 мм соответственно), и частоту развития стриктур (0%, 9,6% и 19,1% соответственно). По частоте возникновениярефлюкса/регургитацииво всехтрех группах не было выявлено статистически значимых различий.

Вминимальноинвазивнойхирургиипищеводаспримене-нием эндоскопических линейных степлеров описано множество методик формирования как шейных, так и внутриплев-ральныханастомозов.Механическиетриангулярные,квадри-латеральные анастомозы изцервикальногодоступамногие авторы признали надежными и эффективными и применяют в своейпрактике [40–42]. Недавно X. Li ссоавт. [43] публиковали первый опыт эзофагопластики у 32 пациентов с наложением Т образных шейных анастомозов с использованием 2 эндостеплеров. Несостоятельность анастомоза была отмечена авторами у одного больного, стриктур и летальных исходов не было. Ранее в литературе была описана похожая методика дельтаобразных шейных анастомозов [44]. H. J. Gao с соавт. [45] также использовали 2 линейных эндостеплера для формирования внутригрудных анастомозов по типу бок в бок при минимально-инвазивной операции эзофагопластики по Ivor — Lewis, подчеркнув возможность применения этой методики при раке дистального отдела пищевода и пищеводножелудочного перехода I/II типа по Siewert.

В тоже время дальнейшее развитие технологий обеспечивает сохраняющийся интерес к циркулярным степлерам. Например, замена титана на сталь при изготовлении скоб свела к минимуму развитие воспалительной реакции тканей и их фиброза,существуют и абсорбируемые скобы. Вциркулярных аппаратахуменьшилирасстояниемеждуножоми скобами,по-лучили широкое внедрение аппараты для трансорального формирования пищеводных анастомозов. S. Yendamuri [46] сделал вывод, что оптимальный размер степлера следует выбирать исходя из диаметра пищевода. В случае, если диаметр пищевода меньше диаметра циркулярного степлера, следует наложить анастомоз по типу бок в бок по методике Orringer.

Как мыупоминалиранее, качество швов соустья зависит не только от формы и размера степлера, но и от скоб, кото-рыеэти швы формируют, атакже от свойств сшиваемых тканей. Учитывая неодинаковую толщину стенок органов желудочно кишечного тракта, при наложении механического шва следует принять во внимание величину высоты скобы в закрытом состоянии, поскольку это важно для пра- вильного заживления анастомоза. Если высота закрытой скобы слишком велика, может возникнуть дефект механического шва и, соответственно, несостоятельность, кровотечение; наоборот, выбор малого размера скобы приведет к ишемии, некрозу тканей в области анастомоза [47]. Оптимальное прошивание требует адекватного времени компрессии ткани (для уменьшения жидкостного компонента), что обеспечивает плавное срабатывание инструмента и формирование непрерывнойлинии шва [48]. Компрессия, необходимая для формирования надежного анастомоза,зависит от свойств сшиваемых тканей (например толщины, биомеханических свойств), а также их текущего состояния, находящегося в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний, проведения лекарственной и иной терапии и так далее. Так, химиолучевая терапия приводит к ригидности иутолщению тканей, из-за чего необходимо приложить большее давление степлером для получения желаемой высоты закрытой скобы. Желудок является примером органа толщина ткани которого варьируется на всем его протяжении, что влияет на параметры степлеров [49].

Таким образом, ключевым аспектомхирургии пищевода остается формирование надежного анастомоза, снижение риска развития несостоятельности и стриктуры. Оценка свойств современных сшивающих аппаратов и методик наложения анастомозов с пищеводом остается актуальной проблемой хирургии.