Механический мост к трансплантации сердца

Трансплантация сердца - наиболее эффективный метод лечения терминальной стадии хронической сердечной недостаточности ( ХСН). У потенциальных реципиентов с нестабильной гемодинамикой, рефрактерной в течение 24-48 часов к максимальным дозам кардиотонических препаратов, полиорганной дисфункцией применяются устройства моно-, бивентикуляр-ного обхода желудочков , экстракорпоральная мембранная оксигенация или полное искусственное сердце. Цель: Анализ результатов и оценка эффективности методов временной механической поддержки (МП) кровообращения , используемых в качестве «моста» к трансплантации сердца или к постановке в лист ожидания в Республиканском научно- практическом центре «Кардиология».

Материал и методы:

В исследовании проведен ретроспективный одноцентровой анализ 11 пациентов в возрасте 40,9 ±19,9 лет, которым в период 2009-2016гг. были имплантированы устройства временной МП кровообращения при декомпенсации ХСН. В 36,4% (n=4) случаев использовались системы поддержки желудочков сердца Centrimag Levitronix ( 2 обхода левого желудочка и 2 би-вентрикулярных обхода). В 63,6% (n=7) случаев применялась периферическая экстракорпоральная мембранная оксигенация ( Cardiohelp Maquet с оксигенатором HLS Advanced 7.0 и Sarns-Delphin с оксигенатором EOS ECMO Sorin ) в сочетании со следующими методами инвазивной разгрузки левого желудочка (ЛЖ): атриосептотомия ( n=6), дренирование ЛЖ ( n=1) и внутриаортальная баллонная контрпульсация ( n=1). Для предотвращения ишемии нижних конечностей у 4 пациентов проводилась селективная антеградная перфузия через интрадъюсер 8 Fr, установленный в поверхностную бедренную артерию. В 45,5% (n=5) в связи с выраженными метаболическими нарушениями и нарастанием признаков почечной недостаточности потребовалась заместительная почечная терапия. В 1 случае на фоне выраженной гипербилирубинемией и энцефалопатией потребовалось проведение заместительной печеночной терапии ( альбуминовая сорбция).

Результаты:

За период 2009-2016 гг. в Республике Беларусь было выполнено 233 ортотопических трансплантаций сердца. Из них 29 проведены после имплантации механических устройств (11 среднесрочных и 18 длительных). Основной патологией у 63,6% пациентов явилась ДКМП, у 36,4%- ИКМП. Показание для МП - декомпенсация ХСН ,а именно: систолическое АД 88±19,5 мм.рт.ст. на фоне кардиотонической поддержки (100%) ,СИ 2,12±7,6 л/мин/м?, ДЛА 53,4±9,9 мм.рт.ст., ДЗЛА 23,7±7,6 мм.рт.ст., индекс Вуда 4,6±1,8, ФВлж 16,2±5,5%, ФВ пж 29±6, УОлж47,4±25,2 мл, проBNP 9365 пг/мл, pH 7,29±0,1, BE -6,7±6,7 ммоль/л, лактат 6,9±3,7 ммоль/л, АСТ 532,8 Ед/л , АЛТ 825,1 Ед/л, ЛДГ 782,6 Ед/л , билирубин 77,83 мкмоль/л. С целью гипокоагуляции применялась инфузия нефракционированного гепарина, оптимальным считалось активированное время свертывания крови 180-200сек. Объемная скорость кровотока составила 80-100% от должного минутного объемного кровотока. Средняя продолжительность МП составила 16,2±7,2 сут ( 20ч-26сут). 9 из 11 пациентов успешно отключили от кардиотонической поддержки. В 100% отмечалась выраженная положительная динамика биохимических показателей и снижение лактата в 5,4 раза. При контрольной трансторакальной ЭхоКГ выявлено уменьшение объемных характеристик ЛЖ: КДИ с 157,3±53,5 мл/м? до 123,9±31,7 мл/м? (19,7%), КСИ с 130,4±43,5 мл/м? до 100±29,2 мл/м? (20,8%), увеличение ФВлж на 14,5%, ФВпж на 23,2% , СИ на 43,6%. Двое пациентов (18,2%)погибли на фоне осложнений ( периоперационный инфаркт миокарда, массивное кровотечение, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром, сепсис), один ( 9,1%)пациент переведен на длительный обход левого желудочка. В 8 случаях выполнена пересадка сердца. Госпитальная выживаемость составила 72,7%.

Заключение:

Временная механическая поддержка кровообращения является высокоэффективным методом хирургического лечения терминальной стадии ХСН. Применяемые методы обеспечивают сохранение жизнеспособности организма в целом , способствуют уменьшению объемных показателей левого желудочка, нормализации метаболизма и биохимических показателей, предотвращают нарушение функциональной деятельности других органов и улучшают общее клиническое состояние, что дает возможность потенциальному реципиенту качественно подготовиться к следующему этапу хирургического лечения- ортотопической трансплантации.

I 19 I