Механизмы эндотелиальной дисфункции в зависимости от типа острого коронарного синдрома у больных нестабильными формами ишемической болезни сердца

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) остается приоритетной среди сердечно-сосудистых заболеваний. Не менее актуальными являются вопросы, касающиеся диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС) и его осложнений. Серьезное внимание при изучении патогенеза ОКС уделяется дисфункции эндотелия, как наиболее ранней фазы повреждения сосудистой стенки [1, 2, 3, 7]. Эндотелиальная дисфункция (ЭД) – это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролифе-ративных факторов (оксида азота (NO), простациклина, тканевого активатора плазминогена, С-типа натрийуретического пептида и пр.), с одной стороны, и вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных факторов (эндотелина, тромбоксана А2, ингибитора тканевого активатора плазминогена), с другой [4-6, 9]. Кроме этих показателей в качестве потенциальных маркеров ЭД рассматривается несколько субстанций, продукция которых может опосредованно отражать функцию эндотелия. Речь идет о таких показателях, как про-воспалительные цитокины: интерлейкины (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-8), фактор некроза опухоли-a (ФНО-а), фактор Виллебранда, селектины, С-реактивный белок (СРБ) и пр.

К настоящему времени остается неоднозначной роль вышеуказанных факторов в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ОКС, особенно подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) [10-12]. Aктуальность настоящей работы обусловлена еще и тем, что она ориентирована на пациентов с разными клиническими вариантами ОКС, относящихся к группе как высокого, так и среднего риска развития сердечнососудистых осложнений.

Материал и методы.

В исследование включено 80 больных (69 мужчин и 11 женщин) ОКС с элевацией сегмента SТ и 40 пациентов (29 мужчин и 11 женщин) ОКС без подъема сегмента SТ, поступивших в кардиореанимационное отделение РНЦЭМП. Все пациенты были госпитализированы не позднее 12 часов от начала развития болевого синдрома, среднее время (M±s) от начала заболевания до диагностической КАГ составило 5,01±2,45 часа (от 50 минут до 11 часов). Средний возраст (M±s) для больных ОКС с элевацией ST соответствовал 56,7±8,7 лет (от 34 до 73 лет), для больных ОКС без элевации ST – 58,8±7,0 лет (от 38 до 75 лет). Среди обследованных пациентов преобладали мужчины: 85% – при ОКС с элевацией ST и 72,5% – для ОКС без элевации ST. Всем пациентам проводилось клиническое и лабораторно- инструментальное обследование. Критериями исключения являлись – кардиогенный шок, фоновая патология в виде сахарного диабета, уровень креатинина крови более 200 мкмоль/л, признаки острой и хронической печеночной недостаточности, ОКС, развившийся на фоне инфекционного поражения органов дыхания (пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения), признаки активной инфекции почек и мочевыводящих путей, воспалительные заболева- ния желудочно-кишечного тракта, концентрация С-реактивного белка крови более 10. Диагноз ОКС устанавливался на основе субъективных данных и электрокардиографического исследования (ЭКГ). В крови определяли уровень стабильных NO-метаболитов: нитритов (NО2-) и нитратов (NО3-) для непрямого определения уровня NO. Концентрацию метаболитов NO оценивали количественным методом твердофазного ИФА, набором Total NO/Nitrite/Nitrate Assay (ELISA, США) [11]. Измерение содержания молекул NO проводили на имму-ноферментном планшете. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение.

Лабораторные показатели эндотелиальной функции у больных на первые сутки от развития симптомов ОКС представлены в таблице 1. Так как в исследуемых группах пациентов распределение данных было неправильным, в качестве критерия оценки выборки использовались медиана, 25% и 75% процентили. Достоверность различий показателей в исследуемых группах рассчитывалась с помощью непараметрического критерия и-тест-Манна-Уитни. Из данных, приведённых в таблице, следует отметить достоверно (р=0,041) более мощный синтез эндотелина-1, обладающего вазоконстрикторным эффектом в группе пациентов ОКС без подъёма сегмента SТ, по сравнению с первой группой пациентов, где концентрация эндотелина-1 была ниже. Указанное достоверное различие уровня эндотелина-1 в группах больных ОКС может свидетельствовать о разной силе вазотонического ответа.

Выводы.

Поскольку в группе больных ОКС без подъёма сегмента SТ концентрация этого маркёра была выше, следовательно, можно предполагать более выраженный спазм. КА у этих больных. Период полужизни эндотелина-1 составляет 10-20 минут, однако этот маркер причастен к ряду патологических процессов: ИМ, нарушению ритма сердца, легочной и системной гипертонии, атеросклерозу. Эффекты эндотелинов определяются и свойствами рецепторов, с которыми эндотелины соединяются. Связываясь с эндотелин-А-рецепторами, они тормозят синтез N0 в сосудах и вызывают их сужение; присоединившись к рецепторам В-1, вызывают расширение сосудов (тормозится образование циклического аденозинмонофосфата и повышается синтез N0). Имеет значение и концентрация эндотелинов: в физиологических условиях эндотелины тоже образуются, но в небольшом количестве. Реагируя с В-1-рецепторами, они расширяют сосуды. Однако поврежденный эндотелий синтезирует большое количество эндотелинов, вызывающих вазоконстрикцию, что, по-видимому, могло развиваться у больных ОКС без подъема SТ [8].

Между исследуемыми группами не было получено достоверных различий в отношении концентрации стабильных метаболитов NО (нитрита (NО 2 ) и нитрата (NО 3 )) Причём концентрация суммарных стабильных метаболитов NО в обеих исследуемых группах в первые сутки от начала симптомов ОКС была ниже референтных значений, что может свидетельствовать о сниженном синтезе NО эндотелиальными клетками в первые сутки от момента развития симптомов ОКС. В то же время следует принимать во внимание, что NО вырабатывается не только эндотелиоцитами, но и клетками других органов.

Отмечается повышения концентрации стабильных метаболитов оксида азота (NO 3 ,NO 2 +NO 3 ) у больных острым коронарным синдромом без элевации сегмента SТ, в отличие от больных ОКС с элевацией сегмента ST. На основании этих данных можно сделать вывод, что в развитии неблагоприятных коронарных событий у больных ОКС с элевацией сегмента ST в большей степени участвует вазоконстрикторный механизм, в то время как у больных ОКС без элевации сегмента ST данные изменения не столь выражены.

Таблица 1

Лабораторные показатели эндотелиальной функции у больных ОКС на первые сутки от развития симптомов