Механизмы развития и клиническое значение анемии у пациентов с сахарным диабетом

Актуальность. Сахарный диабет (СД) — распространенное заболевание, которым страдает около 5% населения Европы. Распространенность этого заболевания растет с каждым годом. Ожидается, что в ближайшие несколько лет число таких пациентов в Европе превысит 32 млн человек. Характерным осложнением СД как 1, так и 2 типа является нефропатия. В индустриально развитых странах диабетическая нефропатия сегодня стала ведущей причиной терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП). По мере роста числа больных СД можно ожидать и пропорционального возрастания роли диабетической нефропатии в структуре больных терминальной почечной недостаточностью.

Примерно половина больных с ХБП страдает анемией. Соответственно, СД является одной из главных причин почечной анемии. При диабетической нефропатии анемия развивается раньше и чаще и протекает тяжелее, чем у больных с заболеваниями почек другой природы. Например, по данным эпидемиологического исследования NHANES III (National Healthand Nutrition Examination Survey), проводившегося в США, частота анемии у больных ХБП III–IV стадий и СД была в 2 раза выше, чем у больных с сопоставимым нарушением функции почек, не страдающих СД.

Ведущую роль в патогенезе почечной анемии играет дефицит эритропоэтина, вырабатывающегося почками. В этой связи высказано предположение о том, что его более раннее применение у больных диабетической нефропатией может привести к улучшению прогноза при этом состоянии.

Цель исследования . Определить распространенность анемии у лиц с СД 2-го типа.

Материалы и методы исследования. Включены 80 пациентов с СД 2го типа в возрасте старше 40 лет. Среди обследованных было 43 мужчины, 37 женщин. Средний возраст женщин и мужчин составил 58±14 и 62±12 года соответственно. Средняя длительность диабета – 11,42±2,2 года. Контрольную группу составили 38 пациентов (средний возраст – 58,6±2,3 года) без СД в анамнезе.

Результаты исследования. В ходе исследования были обследованы 80 пациентов с СД 2-го типа, длительность заболевания которых составила более 5 лет, из них 26 (56,5%) – мужчины и 20 (43,5%) – женщины. Среди пациентов, длительность заболевания которых менее 5 лет, 15 (44,1%) мужчин и 19 (55,8%) женщин. HbA1C у мужчин составлял 7,1% (4,8–15,0), у женщин – 6,6% (4,9–11,1), в общей группе его значение – 6,9% (4,8–15,0). У 36 (28,8%) пациентов СД сочетался с анемией. Уровни Hb, HbA1C и экскреция альбумина с мочой, как и измерение соотношения альбумин/креатинин в моче, для каждого пола рассматривали индивидуально

Соотношение альбумин/креатинин в моче у мужчин – 9,0 (0,8–>1000) мг/г и женщин – 9,9 (1,0–>1000) мг/г, в общей группе – 9,6 (0,8–>1000) мг/г. Клиренс креатинина у мужчин – 112±42 мл/мин и у женщин – 86±33 мл/мин, в общей группе – 103±41 мл/мин. Нормальный креатинин сыворотки (<110 мкмоль/л) имели 87% пациентов (86% мужчин и 84% женщин). Нормальный уровень соотношения альбумин/креатинин (<24 мг/г) имели 75% пациентов (74% мужчин и 77% женщин). Средний уровень Hb был 14,2±1,3 г/дл у мужчин и 13,6±1,5 г/дл у женщин. У 19 (23,7%) пациентов диагностирована анемия по критериям ВОЗ, включая 11 мужчин и 8 женщин со средним уровнем Hb 12,3 г/дл (от 10,9 до 12,9) и 11,5 г/дл (от 9,2 до 11,9) у мужчин и женщин соответственно. Средний объем эритроцитов (MCV) для 10 анемичных мужчин был 90,1±5,4, при этом только один пациент с MCV<78. Среднее значение MCV для 5 анемичных женщин составляло 84,5±7,8, у 3 из 8 пациенток MCV<78. Поэтому большинство (85%) пациентов имели нормоцитарную анемию. Используя критерии ВОЗ для определения анемии, у 74% анемичных пациентов сывороточный креатинин составлял <110 мкмоль/л и 72% анемичных пациентов имели расчетный клиренс креатинина>60 мл/мин. Из тех, у кого сывороточный креатинин был в норме (<110 мкмоль/л), 7% мужчин и 14% женщин имели анемию по сравнению с 24% мужчин и 38% женщин с повышенным креатинином (>110 мкмоль/л).

По результатам настоящего эпидемиологического исследования, распространенность анемии среди лиц с СД 2-го типа составляет 23,7%. Несмотря на то, что при наличии анемии самая высокая корреляция была у клиренса креатинина, приблизительно у 75% пациентов с анемией сывороточный уровень креатинина (<110 мкмоль/л) и клиренс креатинина (>60 мл/мин) были в норме. Измерения распространенности анемии в публикациях иностранных авторов варьируют в зависимости от изучаемой популяции и используемых методов диагностики [15]. Данное исследование показывает, что в возрастной группе около 60 лет при сохраненной функции почек (скорость клубочковой фильтрации – 60 мл/мин на 1,73м2) распространенность анемии составляет 23,7%, что совпадает с данными исследований зарубежных авторов [15]. Выраженность анемии у лиц с СД была связана с рядом факторов, включая скорость клубочковой фильтрации, экскрецию альбумина с мочой и уровнем HbA1C [4]. Кроме того, распространенность анемии у пациентов с СД в 2–3 раза выше, чем у пациентов с сопоставимыми почечными нарушениями в общей популяции [4, 15].

Результаты данного исследования совпадают с выводами зарубежных авторов. Однако в данном исследовании ассоциации с возрастом, сывороточным креатинином и расчетным клиренсом креатинина были выраженнее у мужчин. Отсутствие дальнейших ассоциаций может быть связано с относительно небольшим размером выборки. Другим важным выводом была ассоциация между продолжительностью диабета и распространенностью анемии. Лица с длительностью СД более 5 лет имели в 1,7 раза более высокий риск развития анемии, чем при длительности диабета менее 5 лет. Эти наблюдения предполагают, что выявление анемии должно происходить при рутинном обследовании лиц с СД и способствовать своевременному лечению с целью сведения к минимуму риска таких микрососудистых осложнений, как нефропатия и ретинопатия.

Вывод. В настоящее время накапливается информация о замедлении прогрессирования хронических осложнений сахарного диабета (нефропатии, нейропатии, ретинопатии) и сердечно-сосудистой патологии под воздействием антианемической терапии с использованием препаратов рчЭПО. При этом остается не вполне ясным вопрос о соотношении эффектов нормализации уровня гемоглобина и непосредственного кардио-, нефро- и нейропротективного действия ЭПО. На основе дальнейшего изучения механизмов развития анемии у больных сахарным диабетом и патогенетической роли ЭПО в этих процессах должны быть определены четкие показания к началу терапии препаратами рчЭПО, оптимальные схемы лечения, целевые уровни гемоглобина для различных групп пациентов.