Механизмы развития поражения зрительного нерва у пациентов с гемобластозами

Развитие оптической нейропатии при гемобластозах имеет широкий этиологический спектр и может возникать в результате инфильтрации оболочек зрительного нерва опухолевыми клетками, при инфекционных, ишемических и компрессионных поражениях зрительного нерва, а также вследствие побочных токсических эффектов химиотерапевтических препаратов. У ряда пациентов может наблюдаться комбинированный генез поражения зрительного нерва из-за одновременного воздействия нескольких патологических механизмов. В большинстве случаев пациенты старшей возрастной группы имеют также васкулопатогенные факторы риска, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, обструктивное апноэ сна, а также сердечно-сосудистые заболевания, которые оказывают потенциирующее действие в развитии поражений зрительного нерва, в особенности ишемических, при гемобластозах.

Описание клинического случая. Пациент М. 44 лет обратился в МНТК «МГ» с жалобами на снижение зрения и туман перед левым глазом в течение одной недели. Из анамнеза известно, что в 1998 г. пациенту была проведена рефракционная операция по методу LASIK на обоих глазах по поводу миопии средней степени. Из соматических заболеваний у пациента отмечаются: сахарный диабет 2-го типа в течение двух лет (принимает таблетированные сахароснижающие препараты), гипертоническая болезнь и сердечная недостаточность (принимает таблетированные ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента). Четыре года назад у пациента выявлен острый миелобластный лейкоз, проводились курсы химиотерапевтического лечения цитарабином и ида-рубицином по схеме 7+3, в результате лечения достигнута полная клинико-гематологическая ремиссия лейкоза.

По данным офтальмологического обследования на момент обращения: острота зрения OD=0,08 sph –3,0 cyl –0,5 ax 40°=1,0; OS=0,1 sph –1,5 cyl –0,5 ax 120°=0,6 н/к. По данным компьютерной периметрии на OS определялось снижение светочувствительности в нижненосовом сегменте. При проведении электрофизиологического исследования фиксировалось умеренное снижение электрической лабильности OS (30 Гц).

Status oculorum: OU — положение глаз в орбите правильное, движения в полном объеме. Конвергенция в норме. Радужка спокойная, OD — прямая реакция на свет живая, OS — слегка ослаблена. Содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Оптические среды прозрачные. При офтальмоскопии: OD — ДЗН бледно-розовый с миопическим

Рис. 1. Цифровое изображение глазного дна левого глаза конусом, границы четкие, физиологическая экскавация 0,2; артерии и вены нормального калибра, а: в=2:3; макулярная зона нормальной конфигурации, без очаговой патологии. OS — ДЗН ярко-розового цвета, проминирует по всей площади в стекловидное тело, контуры размыты. Миопический конус частично визуализируется. Артерии сужены, значительно извиты, вены расширены, неравномерны, извиты; а:в=1:3. Макулярная зона в назальной половине незначительно проминирует (рис. 1).

При проведении ОКТ макулярной зоны OS — профиль центральной ямки сохранен, слои сетчатки дифференцированы, пограничное увеличение толщины сетчатки в назальном сегменте до 343 мкм. При анализе комплекса ганглиозных клеток OS — увеличение толщины в верхненазальном секторе до 99 мкм. По данным ОКТ ДЗН OS (рис. 2) — увеличение толщины RNFL во всех секторах (средняя толщина 141 мкм) с преимущественным увеличением толщины RNFL в верхнем секторе (273 мкм). При проведении ОКТ макулярной зоны и ДЗН правого глаза морфометрические параметры в пределах референсных значений.

Учитывая наличие острого миелобластного лейкоза в анамнезе, пациенту выполнили МРТ головного мозга с контрастированием. МР-данных за наличие неопластических и структурных изменений интракраниальной локализации не выявлено. Пациент консультирован гематологом, на основании данных исследования периферической крови и костного мозга выявлена полная клинико-гематологическая ремиссия лейкоза.

У пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию в медицинском журнале личных данных.

Обсуждение. В представленном случае наблюдалось развитие односторонней ишемической нейропатии у пациента с клинико-гематологической ремиссией острого миелобластного лейкоза и наличием сердечно-сосудистых факторов риска, а также сердечной недостаточности.

Механизмы развития поражения зрительного нерва у пациентов с гемобластозами разнообразны и включают ряд возможных патологических изменений.

Толщина нейроретинального пояска

Карта отклонений RNFL

Центр диска(-0,16,0,28)тт

95% 5% 1%

Квадранты RNFL

Рис. 2. Результаты проведения оптической когерентной томографии диска зрительного нерва левого глаза

200 +

100 4-

Разнородные: Распред, норм, значений

Извлеченная горизонтальная томограмма

Извлеченная вертикальная томограмма

Круговая томограмма RNFL

Инфильтрация зрительного нерва при гематологических злокачественных новообразованиях по данным аутопсии наблюдается в 18% случаев при острых лейкозах и в 16% при хронических [7]. Ее развитие происходит вследствие диссеминации опухолевых клеток через цереброспинальную жидкость. Клиническая значимость лейкозной инфильтрации зрительного нерва обусловлена тем, что она может быть изолированным проявлением рецидива лейкоза [8]. В большинстве случаев данное поражение развивается у пациентов младшей возрастной группы на фоне острого лимфобластного лейкоза [7].

Зрительный нерв становится особенно восприимчивым к поражению при злокачественных новообразованиях из-за его относительной неподверженности химиотерапии [9]. Это происходит вследствие неспособности химиотерапевтических препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер, а также анатомических особенностей обмена цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве зрительного нерва [10] и нарушения ее оттока из-за инвазии опухолевых клеток [7].

Инфекционные поражения зрительного нерва при гемобластозах развиваются вследствие оппортунистических инфекций на фоне иммуносупрессии, обусловленной агрессивной химиотерапией, а также при подготовке к трансплантации костного мозга. В литературе описано цитомегаловирусное поражение зрительного нерва у пациента с острым Т-клеточным лимфобластным лейкозом [11], а так- же развитие двустороннего оптического неврита при мультифокальной прогрессирующей лейкоэнцефалопатии у пациента с неходжкинской лимфомой [12]. S. Schulmann с соавт. наблюдали развитие одностороннего ретробульбарного неврита у пациента с острым миелобластным лейкозом после аллогенной трансплантации костного мозга на фоне повышения уровня аутоиммунных маркеров [13]. По мнению авторов, развитие неврита обусловлено проявлением болезни «трансплантат против хозяина», связанной со снижением дозировки иммунносупрессивного препарата.

Ишемические поражения зрительного нерва при лейкозах могут быть обусловлены повышением вязкости крови, механическим сжатием артериальной стенки при инфильтрации зрительного нерва, лейкозной инфильтрацией сосудистой стенки. T. Iwami с соавт. представили случай развития окклюзии центральной артерии сетчатки у пациента с лейкозной оптической нейропатией при клинико-гематологической ремиссии острого лимфобластного лейкоза в течение пяти лет [14]. M. García-Fernández сообщает о развитии артериитной передней ишемической нейропатии, обусловленной развитием васкулита сосудов и волчаночноподобного синдрома на фоне хронического миеломоноцитарного лейкоза [15]. J. Kuo описывает развитие двусторонней неартери-итной ишемической нейропатии у пациента с хроническим лимфоцитарным лейкозом и наличием системных заболеваний (сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидемия, ночное апноэ) [16]. Автор рассматривает ишемическое поражение зрительного нерва как результат комбинированного воздействия гемобластоза и сопутствующих заболеваний.

Частота возникновения осложнений со стороны органа зрения, связанных с цитотоксической химиотерапией, увеличивается с появлением новых препаратов и агрессивных схем комбинированного лечения [17]. D. J. Mathew c соавт. представили клинический случай развития двусторонней оптической нейропатии и макулопатии по типу бычьего глаза (bull's eye) на фоне лечения цитарабином и дауно-рубицином при остром миелолейкозе [18]. Развитие токсической оптической нейропатии на фоне интра-текального введения цитозина арабинозида у двоих пациентов с острым лимфобластным лейкозом описали D.A. Margileth и соавт. [19].

В представленном клиническом случае поражение зрительного нерва могло иметь комбинированный генез, в связи с чем пациенту выполнено МРТ головного мозга для исключения рецидива лейкоза и развития нейролейкемии. По данным МРТ не выявлено инфильтрации и утолщения зрительного нерва, отсутствовали интракраниальные структурные и неопластические изменения. При консультации гематолога определена полная клинико-гематологическая ремиссия лейкоза на основании исследования периферической крови и костного мозга. Кроме того, рассмотрена вероятность токсического поражения зрительного нерва у данного пациента, обусловленная проведением химиотерапевтической терапии, в частности цитарабином, который, по литературным данным, может приводить к развитию оптической нейропатии. Однако в представленном случае поражение имело односторонний характер и отсутствовала центральная скотома, характерная для токсических поражений, при проведении периметрии. Наличие сердечно-сосудистых факторов риска (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия) и сердечной недостаточности у пациента, безусловно, являлось потенциирующим фактором развития ишемического поражения зрительного нерва.

На основании клинической картины, данных основных и дополнительных методов исследования пациенту выставлен диагноз OS — неартериитная форма передней ишемической оптической нейропатии. За диагноз передней ишемической оптической нейропатии свидетельствуют: односторонний процесс, характерное выпадение поля зрения в нижненосовом сегменте и высокая степень проминенции ДЗН.

Таким образом, дифференциально-диагностический поиск этиологического фактора поражения зрительного нерва в представленном случае приобретает затрудненный характер, наиболее вероятным становится предположение о развитии передней ишемической нейропатии, однако необходимо дальнейшее динамическое наблюдение за состоянием органа зрения пациента ввиду наличия миелобласт-ного лейкоза в анамнезе, а также сердечно-сосудистых факторов риска.

Заключение. Поражения зрительного нерва при гемобластозах полиэтиологичны и представлены различными механизмами: паранеопластической инфильтрацией зрительного нерва, ишемическими и компрессионными нарушениями, развитием инфекционных осложнений, токсическим влиянием химиотерапевтических агентов. Проведение основных и дополнительных методов исследований, консультации смежных специалистов позволяют сузить диа- гностический поиск. Своевременная диагностика, выбор оптимальной тактики ведения, а также плановое обследование данной группы пациентов могут предотвратить дальнейшее ухудшение зрительных функций и улучшить качество жизни.