Механизмы взаимосвязи депрессии и ишемической болезни сердца (обзор литературы)

(обзор литературы)

Розин А. И.1*, Счастный Е. Д.1,

Гарганеева Н. П.2

• ¹ НИИ психического здоровья СО РАМН

  634014, Томск, ул. Алеутская, 4

• ²ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

  634050, Томск, Московский тракт, 2

В обзоре проанализированы литературные данные, касающиеся проблемы взаимосвязи депрессии и ишемической болезни сердца. Рассмотрены патофизиологические основы взаимодействия депрессии и коронарной болезни сердца. Проведенный обзор показывает наличие концепций, объясняющих неблагоприятное воздействие депрессии на течение и прогноз ишемической болезни сердца. Ключевые слова: депрессия, ишемическая болезнь сердца, патофизиологическая связь депрессии и ишемической болезни сердца.

MECHANISMS OF INTERRELATION OF DEPRESSION AND ISCHEMIC HEART DISEASE (review). Rozin A. I., Schastnyy E. D., Garganeeva N. P. Siberian State Medical University. 634050, Tomsk, Moscow Tract, 2. Mental Health Research Institute SB RAMSci, Tomsk. In the review the literary data, concerning problems of interrelation of depression and ischemic heart disease are analyzed. Pathophysiological bases of interaction of depression and ischemic heart disease are considered. The review shows presence of the concepts explaining adverse influence of depression on a current and the forecast of ischemic heart disease. Key words: depression, ischemic heart disease, pathophysiological interrelation of depression and, ischemic heart disease.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по медико-социальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения [1, 2]. В настоящее время имеется ряд концепций, объясняющих механизм негативного влияния депрессии на течение и прогноз ИБС. В связи с высокой распространенностью в популяции депрессивных расстройств проблемы психического здоровья общества неразрывно связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями [3].

Однако причины и механизмы взаимосвязи ИБС и депрессии до конца не изучены в связи с влиянием множества факторов, что подтверждается результатами проведенных исследо-

^* Розин Александр Иосифович, аспирант НИИ психического здоровья СО РАМН, тел. (3822) 792-442, e-mail: rozinai@sibmail. com.

ваний. В частности об этом свидетельствуют результаты российских программных многоцентровых клинико-эпидемиологических исследований по изучению депрессии в кардиологической и общемедицинской практике «КООРДИНАТА» и «КОМПАС» [2, 4, 5]. По данным ГНИЦ профилактической медицины, около 70 % населения России живет в условиях хронического психосоциального стресса высокого и среднего уровня. Социальное неблагополучие общества коррелирует с более высокими уровнями распространенности психогенных расстройств, в том числе аффективных [1, 2, 3]. Важным аспектом, по мнению В. Я. Семке и др. (2003, 2004), раскрывающим региональные особенности, следует считать экологические условия, в частности условия Сибири и Крайнего Севера, в которых состояний психической дезадаптации является определяющим фактором [6, 7].

Одно из фундаментальных исследований, посвященных изучению взаимосвязи депрессии с течением ИБС [8], констатирует, что наличие сопутствующей депрессии, выявленной у 26 % пациентов, являлось независимым предиктором кардиальных событий в течение года после коронарографического исследования. Влияние депрессии на течение заболевания было по меньшей мере эквивалентно факторам риска развития сердечно-сосудистых осложнений (дисфункция левого желудочка или инфаркт миокарда в анамнезе) [8].

По современным данным выделяют две большие группы факторов, предположительно обусловливающих взаимосвязь депрессивных расстройств и коронарной болезни сердца. К первой группе относятся прямые патофизиологические факторы, ко второй – косвенные, поведенческие реакции, модифицирующие другие факторы риска ИБС и снижающие приверженность пациентов назначенной терапии. В пользу второй группы факторов свидетельствуют исследования [10, 11], подчеркивающие негативное поведенческое влияние депрессии на течение и прогноз ИБС, доказывающие худший комплайенс у пациентов с сопутствующей депрессией и ИБС, значительное снижение приверженности лечению и соблюдению врачебных рекомендаций: больные нерегулярно принимают рекомендованное лечение, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической активности, необходимости ограничения алкоголя; редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике, позже обращаются за медицинской помощью.

Рассматривая воздействие депрессии на патофизиологическом уровне, указывают на активацию симпатоадреналовой и гипоталамо- гипофизарной систем, отмечая повышение в цереброспинальной жидкости пациентов с депрессией содержание кортикотропин-рилизинг фактора (КРФ), вырабатываемого в гипоталамусе [12]. Воздействуя на рецепторы передней доли гипофиза, КРФ стимулирует увеличение синтеза и освобождения адренокортикотропного гормона (АКТГ), который приводит к гипертрофии коры надпочечников, стимуляции высвобождения глюкокортикоидов (кортизол) из коры и катехоламинов (норадреналин) из мозгового слоя надпочечников.

С точки зрения авторов, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (ГГНС) регулируется по механизму отрицательной обратной связи; в норме указанные процессы непродолжительны. В передней доле гипофиза локализуются глюкокортикоидные рецепторы, которые играют ключевую роль в торможении ГГНС и дальнейшей секреции глюкокортикоидов в условиях стресса. При депрессии этот механизм, по-видимому, не работает [13]. Описаны следствия избыточной активации ГГНС при депрессии: увеличивается уровень кортизола в плазме крови, притупляется реакции АКТГ на введение КРФ, отсутствует подавление секреции кортизола после введения дексаметазона [14]. Отмечается ряд других неблагоприятных изменений: дислипидемия, повышение артериального давления, эндотелиальная дисфункция и ингибирование процессов нормального заживления [9, 15, 16].

Уровень кортизола в крови длительное время рассматривался как маркер большой депрессии (дексаметазоновый тест). Учитывая частую корреляцию между повышенным уровнем кортизола и иммуносупрессией, кортизол рассматривается как один из факторов психо-нейроиммунной модуляции. Повышенная активность гипоталамо-гипофизарной системы приводит через центральные регуляторные механизмы к гиперактивности симпатоадреналовой системы и угнетению парасимпатической иннервации [17].

Проведено изучение патогенетических условий формирования психосоматических соотношений у больных ИБС, ассоциированной с расстройствами депрессивного спектра. Полученные результаты (на большом объеме клинического материала и данных многомерного анализа) свидетельствуют о значимой роли психосоциальных стрессорных факторов в механизмах, нарушающих адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы [9, 18, 19]. Психосоциальные стрессорные факторы, обусловившие формирование психопатологических расстройств, значимо влияют на развитие и характер течения ИБС, способствуя ее прогрессированию, при этом ведущая роль принадлежит длительности воздействия стресса и давности текущего психического расстройства. Пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами и дислипидемией составляют группу высокого риска развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний [9, 18, 19].

Показаны последствия отмечаемой у пациентов с депрессией гиперактивации симпатико-адреналовой системы (САС) и повышения уровня циркулирующего в плазме норадреналина, что приводит к относительной тахикардии, повышению потребления миокардом кислорода, изменениям в системе гемостаза и наряду с гиперкортизолемией к артериальной гипертонии [20]. Установлено, что чрезмерная симпатическая активация в условиях эмоционального стресса приводит к тяжелой обратимой систолической дисфункции левого желудочка у пациентов и без ИБС [21].

Помимо активации ГГНС и САС, указывается на дисбаланс в деятельности звеньев автономной нервной системы у пациентов с депрессией, выявляемый при изучении вариабельности сердечного ритма, что также негативно влияет на прогноз этих больных [22]. У больных депрессией отмечается снижение вариабельности сердечного ритма, что отражает дисбаланс в вегетативной нервной системе со снижением парасимпатического тонуса. Установлено, что у пациентов с ИБС снижение вариабельности ритма сердца прогностически неблагоприятно и ассоциируется с повышением смертности и частоты возникновения желудочковой тахикардии [23].

Еще одним возможным механизмом, определяющим взаимосвязь депрессии и ИБС, является нарушение деятельности серотонинергической системы организма. Серотонин обладает рядом свойств: провоцирует агрегацию тромбоцитов, сосудистый спазм и гиперплазию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, имеет центральные симпатоингибирующие возможности. При исследовании полиморфизма гена переносчика серотонина установлено, что гомозиготный доминантный генотип является защитным, а рецессивный - предрасполагающим к развитию острого инфаркта миокарда [24]. Показано, что рецессивный генотип предрасполагает к развитию депрессии и избыточной реакции частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления на психологический стресс [25].

Среди возможных механизмов, объясняющих связь депрессии и ИБС, обсуждаются нарушения в свертывающей системе крови [26, 27]. Показано, что у пациентов с депрессивными расстройствами активация и агрегация тромбоцитов происходят интенсивнее, чем у лиц без депрессии [28]. Изменения в свертывающей системе у депрессивных больных могут быть вызваны несколькими процессами. В первую очередь активация и агрегация тромбоцитов определяются повышенной активацией симпатоадреналовой системы и повышением уровня катехоламинов в плазме крови [29]. С другой стороны, указанная патологическая активность тромбоцитарного звена свертывающей системы может быть вследствие изменений в самих тромбоцитах. У пациентов с депрессией отмечаются значительные дефекты физиологических характеристик тромбоцитов, включая повышенную реактивность и усиленную выработку тромбоцитарного фактора 4 и β-тромбоглобулина [30]. Для депрессивных пациентов характерны и другие изменения компонентов свертывающей системы: гиперчувствительность 5-НТ серотониновых и катехоламиновых рецепторов, увеличенная внутриклеточная концентрация свободного кальция. Отмеченные изменения предрасполагают к повышенной вазоконстрикции, способствуют повышению активации тромбоцитов и тромбообра-зованию, что, возможно, является основой прогрессирования ИБС у больных с депрессией [14, 30].

Проводятся исследования иммунной системы организма и системного воспаления как потенциальных биологических факторов, вовлеченных в механизм взаимосвязи депрессии и ИБС. Доказано, что изолированное повышение С-реактивного белка, являющегося неспецифическим маркером системного воспаления, особенно в сочетании с повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухо-ли-ά (ФНО-ά), увеличивает риск клинической манифестации ИБС, является предиктором развития острого инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и кардиальной смерти [31, 32]. Симптомы депрессии ассоциируются с широким спектром изменений параметров иммунной системы, включая увеличение количества лейкоцитов в периферической крови, снижение количества лимфоцитов, увеличение продукции провоспалительных цитокинов и острофазовых белков, повышение чувствительности миокарда к кардиотоксическому действию ФНО-ά [26, 33]. Интерлейкины и фактор некроза опухоли-ά вызывают хемоаттракцию лейкоцитов и адгезию к эндотелию клеток воспаления. В результате усиливается пролиферация гладкомышечных клеток внутренней оболочки сосудов, что способствует прогрессированию атеросклеротического процесса. Увеличивается риск тромбообразования с последующей окклюзией сосуда вследствие усиления деградации бляшки под влиянием клеток воспаления [34]. Депрессия ассоциируется со снижением функциональной активности иммунной системы, с уменьшением активации клеток-киллеров и пролиферации лимфоцитов в ответ на митогенную стимуляцию и, вероятно, со снижением системной чувствительности к глюкокортикоидам, участвующим в купировании воспалительных реакций [33, 34]. Подчеркивается, что необходимы дальнейшие исследования, которые позволят ответить на вопрос: депрессия ли индуцирует процессы воспаления, или воспаление – депрессию, или третий, неизвестный пока патологический процесс, – и воспаление, и депрессию [35].

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы, ни одна из существующих моделей не может претендовать на роль единственной гипотезы, объясняющей патофизиологические механизмы, связывающие ИБС и депрессию, представляя широкие возможности для дальнейших исследований в этой области.