Меры профилактики рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей после эндовенозных операций
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Сердечно-сосудистая хирургия
Статья в выпуске: 3 (97), 2026 года.
Бесплатный доступ
Введение. Рецидивирующее варикозное расширение вен после эндовенозных операций имеет большое социально медицинское значение, имея инвалидизирующие последствия. Факторы, приводящие к рецидиву варикоза, сложно выявить и контролировать. Поэтому актуальным остается разработка рекомендаций их профилактики с целью снижения частоты их развития у пациентов с ВБНК после эндовенозных операций. Целью данного исследования является разработать меры профилактики рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБНК) после выполненных эндовенозных операций, и оценить их эффективность в отдаленном периоде наблюдения. Материалы и методы. Проведён ретроспективный анализ 1647 историй болезней и амбулаторных карт пациентов с ВБНК, которым были выполнены эндовенозные операции на основных стволах поверхностных вен, в том числе с дополнительной обработкой притоков, с целью выявления рецидива ВБНК после перенесенной операции. У пациентов с рецидивом детально изучались клинико-демографические данные, результаты инструментальных и лабораторных исследований, медикаментозная терапия и особенности хирургического вмешательства. На основании выявленных факторов были разработаны меры профилактики рецидива ВБНК, эффективность которых была изучена на отдельно сформированной проспективной группе пациентов (n=60). Период наблюдения за пациентами проспективной группы составил 12 месяцев. Обработка данных проводилась с использованием программ SPSS версии 25 и Microsoft Excel. Результаты исследования и обсуждение. Частота рецидива ВБНК среди 1647 пациентов составила 3,1 % (n=51). Рецидивы проявлялись как в виде неоангиогенеза (56,7 %), так и в виде истинного рецидивирующего варикозного расширения вен (43,1 %). Наиболее значимыми факторами риска рецидива (ВБНК) после выполненной эндовенозной операции являлись: возраст старше 65 лет, ИМТ более 34 кг/м2, сахарного диабета 2 типа в стадии декомпенсации (при уровне гликированного гемоглобина выше 8 %), II и более функциональный класс недостаточности кровообращения (по NYHA), функционирующие несостоятельные перфорантные вены бедра и голени; функционирующие притоки на бедре свыше 3 мм в диаметре, на голени – свыше 5 мм, наличие функционирующего переднего притока большой подкожной вены (БПВ) свыше 3 мм в диаметре, вены Джакомини более 3,5 мм, размер остаточной культи БПВ в области сафено-феморального соустья более 1 см, мощность воздействия до 7 Вт и плотность потока лазерного изучения менее 80 Дж/см2, диаметр ствола БПВ на бедре более 8 мм. Предложенные меры профилактики, разработанные с учетом выявленных факторов риск были основаны на коррекции медикаментозной терапии, с целью компенсации СД и функционального класса ХСН, ИМТ, а также соблюдению определенных технических параметров выполнения эндовенозных операций и обработки дополнительных притоков. Применение разработанных мер профилактики позволило достичь высокой эффективности эндовенозных вмешательств, что отразилось на частоте рецидива, которая составила 1,6 % к 12 месяцу наблюдения, среди 60 пациентов проспективной группы. Заключение. Предложенные меры профилактики рецидива ВБНК, влияющие на выявленные модифицируемые клиническо-инструментальные, анатомические и хирургические факторы риска, продемонстрировали высокую эффективность в снижении частоты рецидива ВБНК после эндовенозных вмешательств на подкожных вена нижних конечностей
Короткий адрес: https://sciup.org/142248627
IDS: 142248627 | УДК: 616.12-089.84 | DOI: 10.17238/2072-3180-2026-3-128-140
Preventive measures for recurrence of varicose veins of the lower extremities after endovenous surgery
Introduction. Recurrent varicose veins after endovenous surgery are of great social and medical importance, having disabling consequences. The factors leading to the recurrence of varicose veins are difficult to identify and control. Therefore, it remains relevant to search for risk factors and develop recommendations for their prevention in order to reduce the frequency of their development in patients with IBD after endovenous surgery. The purpose of this study is to develop measures to prevent recurrence of varicose veins of the lower extremities (VVLE) after endovenous surgeries and to evaluate their effectiveness in the long-term period. Materials and methods. A retrospective analysis of 1,647 medical records and outpatient charts of patients with VVLE, who underwent endovenous surgery on the main trunks of the superficial veins, including additional treatment of tributaries, was conducted to identify recurrence of VVLE after surgery. In patients with recurrence, clinical and demographic data, instrumental and laboratory test results, drug therapy, and surgical intervention characteristics were studied in detail. Based on the identified factors, measures for the prevention of VVLE recurrence were developed, the effectiveness of which was studied in a separate prospective group of patients (n=60). The follow-up period for patients in the prospective group was 12 months. Data processing was performed using SPSS version 25 and Microsoft Excel. Research results and discussion. The recurrence rate of VVLE among 1647 patients was 3,1 % (n=51). Recurrences manifested themselves both as neoangiogenesis (56,7 %) and as true recurrent varicose veins (43,1 %). The most significant risk factors for recurrence VVLE after endovenous surgery were: age over 65 years, BMI over 34 kg/m2, type 2 diabetes mellitus in the decompensation stage (with a glycated hemoglobin level above 8 %), II or higher functional class of heart failure (according to NYHA), functioning incompetent perforating veins of the thigh and leg; functioning tributaries on the thigh over 3 mm in diameter, on the lower leg – over 5 mm, the presence of a functioning anterior tributary of the great saphenous vein (GSV) over 3 mm in diameter, the Giacomini vein over 3,5 mm, the size of the residual stump of the GSV in the area of the saphenofemoral junction over 1 cm, the power of exposure up to 7 W and the fluence of the laser study less than 80 J/cm2, the diameter of the trunk of the GSV on the femur more than 8 mm. The proposed preventive measures, developed taking into account the identified risk factors, were based on the correction of drug therapy in order to compensate for diabetes and the functional class of CHF, BMI, as well as compliance with certain technical parameters for performing endovenous surgeries and processing additional tributaries. The use of the developed preventive measures made it possible to achieve high efficiency of endovenous interventions, which was reflected in the recurrence rate, which was 1,6 % by the 12th month of observation, among 60 patients in the prospective group. Conclusions. The proposed measures for the prevention of recurrence of VVLE, influencing the identified modifiable clinical, instrumental, anatomical and surgical risk factors, demonstrated high efficiency in reducing the incidence of recurrence of VVLE after endovenous interventions on the saphenous veins of the lower extremities.
Текст научной статьи Меры профилактики рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей после эндовенозных операций
Рецидивирующее варикозное расширение вен представляет собой многогранную проблему, требующую индивидуального подхода к лечению и профилактике [1, 2].
Актуальным остается выявление факторов риска рецидива ВБНК, которые весьма разнообразны и сложно поддаются мониторированию, как со стороны специалистов, так и со стороны самого пациента [3, 4, 5]. В связи с чем, в настоящее время отсутствуют универсальные меры профилактики рецидивов ВБНК.
В литературе существуют несколько публикаций, в которых обсуждаются различные меры профилактики рецидива ВБНК, основанные преимущественно на коррекции гиподинамии и образа жизни, использовании компрессионного трикотажа, контроле веса и регулярных медицинских осмотрах [6, 7, 8]. В то же время, такие важные аспекты, как технические особенности самой эндовенозной операции, анатомическая локализация притоков, их размеры, часто остаются без внимания исследователей.
В связи с изложенным, целью представленной работы было выявление факторов риска рецидива ВБНК, основанных на анализе клинико-инструментальных данных и особенностях выполнения хирургического вмешательства, разработку мер профилактики и оценку их эффективности в отдаленном периоде наблюдения после эндовенозных операций на основных стволах поверхностых вен нижних конечностей и обработки дополнительных притоков.
Цель настоящего исследования – разработать меры профилактики рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБНК) после выполненных эндовенозных операций, и оценить их эффективность в отдаленном периоде наблюдения.
Материал и методы
Проведён ретроспективный анализ 1647 историй болезней и амбулаторных карт пациентов с ВБНК, оперированных в период с 2015 по 2024 г. Всем пациентам были выполнены эндовенозные операции на основных стволах подкожных вен нижних конечностей, в том числе с дополнительной обработкой притоков. Целью анализа было выявление факторов риска развития рецидива ВБНК. Все пациенты проходили лечение в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» и ЧУЗ «Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина» (г. Москва). Пациенты с выявленным рецидивом были приглашены на амбулаторный осмотр для детального сбора анамнеза. Изучались клинико-демографические данные, результаты инструментальных и лабораторных исследований, медикаментозная терапия и особенности хирургического вмешательства. Для выявления значимых предикторов рецидива был проведён многофакторный анализ с использованием бинарной логистической регрессии. Среди выявленных факторов, основное внимание уделялось именно хирургическим факторам риска, демонстрирующим особенности выполнения эндо-венозного вмешательства, а также анатомической локализации расширенных дополнительных притоков и их размерам. На основании полученных были разработаны меры профилактики рецидива ВБНК, эффективность которых была изучена у отдельно сформированной проспективной группе пациентов (n=60). Период наблюдения за пациентами проспективной группы составил 12 месяцев.
Критерии включения в исследование. Возраст: от 18 до 75 лет; клинически и инструментально подтверждённый диагноз ВБНК (стадия C2–C6); выполненная эндове-нозная лазерная облитерация (ЭВЛО); наличие полного архива медицинской документации, включающей данные ультразвукового исследования, оценку анатомических особенностей, протокол операции и анамнез.
Под рецидивом ВБВНК после эндовенозной операции на основных стволах поверхностных вен нижних конечностей (в том числе с обработкой притоков) понимали повторное появление варикозно расширенных вен в любые сроки после лечения. Причиной рецидива считалась реканализация основного ствола вены, приводившая либо к возникновению новых варикозных узлов, либо к усилению венозной трансформации ранее не удалённых вен.
Обработка данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ SPSS версии 25 и Microsoft Excel. Данные представлены в виде средних ± стандартных отклонений или медиан (межквартильный диапазон, 1–3-й квартили) для непрерывных переменных, и в виде частот (в процентах) для категориальных переменных, если не указано иное. Для оценки факторов риска рассчитывали отношение шансов (ОШ) и 95 %-й доверительный интервал (ДИ). Модель многофакторной логистической регрессии была сформирована с использованием поэтапного отбора переменных с критериями включения/исключения. Оптимальный порог рассчитывали по критерию Юдена. Оценка точности проводилась с применением метода внутренней проверки – бустреп-валидизации. Расчет размера выборки проспективной группы проведен в рамках дизайна преимущества (superiority design), согласно формуле расчета размера выборок, с учетом влияния коррекции множественных сравнений Бенжамини-Хохберга.
Исследование одобрено Этическим комитетом Медицинского института Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы
Результаты
На основании проведенного рестроспективного анализа рецидив ВБНК после ранее выполненных эндо-венозных операций был выявлен у 51 из 1647 (3,1 %), из них 19 (37,25 %) пациентов были мужского и 32 (62,75 %) пациента женского пола, в возрасте от 31 до 71 лет (средний возраст составил 59,61 ± 9,69 ДИ 95 % [56,95; 62,27] лет).
У большинства пациентов рецидив ВРВНК был диагностирован в виде неоангиогенеза (56,7 %), а также в виде истинного рецидивирующего вари-козного расширения вен (43,1 %) – реканализованные вены с рефлюксом.
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с рецидивом ВБНК после ранее выполненных эндовеноз-ных операций представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов
Clinical and anamnestic characteristics of patients
Table 1
|
Показатель/ Indicator |
Пациенты с рецидивом/ Relapsed patients (n = 51) |
Пациенты без рецидива/ Patients without relapse (n = 1596) |
Р (критерий χ²) |
|||
|
n |
% |
n |
% |
|||
|
Пол/Gender |
Мужской/ Male |
19 |
37,25 |
615 |
39,20 |
0,83 |
|
Женский/ Female |
32 |
62,74 |
981 |
62,52 |
||
|
Возраст, лет/ Age, years |
От 31 до 40/From 31 to 40 |
2 |
3,92 |
488 |
31,10 |
0,001 |
|
От 41 до 50/ From 41 to 50 |
4 |
7,84 |
278 |
17,72 |
0,04 |
|
|
От 51 до 60/ From 51 to 60 |
22 |
43,13 |
237 |
15,11 |
0,001 |
|
|
От 61 до 70/ From 61 to 70 |
17 |
33,3 |
455 |
29,00 |
0,27 |
|
|
От 71 и старше/From 71 and older |
6 |
11,76 |
138 |
8,80 |
0,42 |
|
|
Ср ± СО ДИ/ CI 95 % |
59,61 ± 9,69 ДИ/CI 95 % [56,95: 62,27] |
51,31±13,25 ДИ/CI 95 % [49,33–55,12] |
0,02 |
|||
|
ИМТ, кг/м2/ BMI, kg/m2 |
ИМТ/ BMI 18,5–24,9 кг/м2 (n, %) |
1 |
2,0 |
238 |
15,17 |
0,06 |
|
ИМТ/ BMI 25–29,9 кг/м2 (n, %) |
1 |
2,0 |
639 |
40,73 |
0,001 |
|
|
ИМТ/ BMI 30–34,9 кг/м2 (n, %) |
4 |
7,8 |
488 |
31,10 |
0,006 |
|
|
ИМТ/ BMI 35–39,9 кг/м2 (n, %) |
44 |
86,3 |
133 |
8,48 |
0,001 |
|
|
ИМТ/ BMI ≥ 40,0 кг/м2 (n, %) |
1 |
2 |
98 |
6,25 |
0,21 |
|
|
Ср ± СО ДИ/ CI 95 % |
33,77 ± 3,6 ДИ/ CI 95 % [32,78: 39,76] |
23,77 ± 3,6 ДИ/ CI 95 % [22,78: 24,76] |
0,01 |
|||
|
Классификация стадий варикоза CEAP/ Classification of varicose veins CEAP |
C2 – Варикозные вены/C2 – Varicose veins |
7 |
13,73 |
365 |
23,26 |
0,03 |
|
C3 – Отек/ C3 – Edema |
16 |
31,37 |
328 |
20,91 |
0,02 |
|
|
C4 – Изменения кожи и подкожных тканей в следствие ХЗВ/ C4 – Skin and subcutaneous tissue changes due to CVD |
16 |
31,37 |
738 |
47,04 |
0,28 |
|
|
C4a – Пигментации или экзема/ C4a – Pigmentation or eczema |
12 |
23,53 |
527 |
33,59 |
0,31 |
|
|
C4b – Липодерматосклероз или белая атрофия/ C4b – Lipodermatosclerosis or white atrophy |
3 |
5,88 |
113 |
7,20 |
0,65 |
|
|
C4c – Флебэктатическая корона / C4c – Phlebectatic crown |
1 |
1,96 |
98 |
6,25 |
0,27 |
|
|
C5 – Зажившая трофическая язва / C5 – A healed trophic ulcer |
4 |
7,84 |
85 |
5,42 |
0,75 |
|
|
C6 – Открытая трофическая язва / C6 – Open trophic ulcer |
8 |
15,69 |
53 |
3,38 |
0,04 |
|
|
Сопутствующие заболевания/ Concomitant diseases |
Табакокурение/Tobacco smoking |
33 |
64,7 |
364 |
22,8 |
0,001 |
|
Дислипидемия/ Dyslipidemia |
38 |
74,5 |
709 |
44,42 |
0,001 |
|
|
Сахарный диабет 2-го типа/ Type 2 diabetes mellitus |
19 |
37,25 |
58 |
3,63 |
0,001 |
|
Продолжение Таблицы 1 / Continuation of Table 1
|
Показатель/ Indicator |
Пациенты с рецидивом/ Relapsed patients (n = 51) |
Пациенты без рецидива/ Patients without relapse (n = 1596) |
Р (критерий χ²) |
|||
|
n |
% |
n |
% |
|||
|
Сопутству- |
Хроническая сердечная недостаточность |
|||||
|
ющие за- |
(всего)/ Chronic heart failure (total) |
40 |
78,4 |
732 |
58,39 |
|
|
болевания/ |
XCH I ФК/ HSN I FC (NYHA) |
14 |
27,5 |
513 |
44,67 |
0,009 |
|
Concomitant |
XCH II ФК HSN II FC (NYHA) |
19 |
37,2 |
200 |
12,53 |
|
|
diseases |
XCH III ФК HSN III FC (NYHA) |
7 |
13,7 |
19 |
1,19 |
|
|
Атеросклероз артерий нижних конечностей/ Atherosclerosis of the arteries of the lower |
8 |
15,69 |
249 |
15,6 |
0,87 |
|
|
extremities |
||||||
|
Артериальная гипертензия/ Arterial hypertension |
38 |
74,5 |
1151 |
72,12 |
0,83 |
|
|
Нарушения ритма сердца (всего):/ Cardiac arrhythmias (total): фибрилляция предсердий/ atrial fibrillation |
7 |
13,7 |
436 |
27,32 |
||
|
Желудочковая экстрасистолия/ Ventricular extrasystole |
5 |
9,8 |
208 |
13,03 |
0,11 |
|
|
AV-блокада I степени/ |
1 |
2,0 |
130 |
8,15 |
||
|
AV blockade of the first degree |
1 |
2,0 |
98 |
6,14 |
||
|
Хроническая обструктивная болезнь легких/ Chronic obstructive pulmonary disease |
12 |
23,5 |
395 |
24,75 |
0,79 |
|
|
Хроническая болезнь почек/Chronic kidney disease |
11 |
21,6 |
168 |
10,53 |
0,26 |
|
|
Анемия/ Anemia |
12 |
23,5 |
337 |
21,12 |
0,59 |
|
|
Особенности |
Наличие функционирующего добавочного |
|||||
|
анатомическо- |
переднего притока БПВ, диаметром более 3 |
|||||
|
го строения и |
мм/ The presence of a functioning additional |
7 |
13,73 |
22 |
1,38 |
0,02 |
|
ультразвуко- |
anterior tributary of the BPV, with a diameter of |
|||||
|
вой картины |
more than 3 mm |
|||||
|
венозной системы нижних конечностей/ Features of the anatomical |
Функционирующие несостоятельные перфорантные вены бедра и голени/ Functioning failed perforating veins of the thigh and lower leg |
5 |
9,80 |
7 |
0,44 |
0,03 |
|
structure and ultrasound picture of the venous system |
Наличие функционирующей вены Джа-комини/The presence of a functioning Giacomini vein |
2 |
3,92 |
7 |
0,44 |
0,04 |
|
Наличие остаточной культи в области СФС |
||||||
|
of the lower |
до и более 1 см/The presence of a residual |
18 |
35,29 |
158 |
9,9 |
0,001 |
|
extremities |
stump in the SPS area up to and more than 1 cm |
|||||
|
Диаметр ствола БПВ более 8 мм/The diameter of the BPV barrel is more than 8 mm |
11 |
21,57 |
176 |
11,03 |
0,04 |
|
|
Функционирующие притоки БПВ на бедре свыше 3 мм в диаметре/ Functioning tributaries of BPV on the thigh over 3 mm in diameter |
22 |
43,14 |
1 |
0,06 |
0,001 |
|
|
Функционирующие притоки БПВ на голени – свыше 5 мм/ Functioning tributaries of BPV on the shin – over 5 mm |
44 |
86,27 |
318 |
19,92 |
0,001 |
|
Окончание Таблицы 1 / End of Table 1
|
Показатель/ Indicator |
Пациенты с рецидивом/ Relapsed patients (n = 51) |
Пациенты без рецидива/ Patients without relapse (n = 1596) |
Р (критерий χ²) |
|||
|
n |
% |
n |
% |
|||
|
Характеристики выполненных эндовеноз-ных операций/ Characteristics of the performed endovenous operations |
Длина волны (нм)/ Wavelength (nm) |
|||||
|
1470 |
43 |
84,3 |
1345 |
85,72 |
0,76 |
|
|
1940 |
8 |
15,7 |
224 |
14,28 |
||
|
Тип световода/Type of light guide |
||||||
|
Радиальный однокольцевой/ Single-ring radial |
46 |
90,2 |
1423 |
90,69 |
0,83 |
|
|
Радиальный двухкольцевой/ Radial two-ring |
5 |
9,8 |
146 |
9,31 |
||
|
Мощность воздействия (Вт)/ Impact power (W) |
||||||
|
4-5 |
2 |
3,9 |
23 |
1,47 |
0,65 |
|
|
5–6 |
8 |
15,7 |
54 |
3,44 |
0,08 |
|
|
6–7 |
20 |
39,2 |
367 |
23,39 |
0,06 |
|
|
7–8 |
17 |
33,3 |
229 |
14,60 |
0,04 |
|
|
9–12 |
4 |
7,8 |
896 |
57,11 |
0,001 |
|
|
Плотность потока энергия (Дж/см2)/ Energy flow density (J/cm2) |
||||||
|
40–50 |
2 |
3,9 |
31 |
1,98 |
0,84 |
|
|
50–60 |
3 |
5,9 |
77 |
4,91 |
0,73 |
|
|
60–70 |
6 |
11,8 |
212 |
13,51 |
0,81 |
|
|
70–80 |
36 |
70,6 |
387 |
24,67 |
0,001 |
|
|
более 80/ more than 80 |
4 |
7,8 |
862 |
54,94 |
0,001 |
|
|
Время экспозиции (1–2 мм/сек)/ Exposure time (1–2 mm/sec) |
||||||
|
7–9 |
4 |
7,8 |
125 |
7,97 |
0,84 |
|
|
10–12 |
36 |
70,6 |
1212 |
77,25 |
0,76 |
|
|
12– 15 |
11 |
21,6 |
232 |
14,79 |
0,32 |
|
|
Суммарное время протяжки (мин)/ Total broaching time (min) |
||||||
|
10–15 мин/10–15 min |
33 |
64,7 |
976 |
62,21 |
0,82 |
|
|
свыше 15 мин/over 15 min |
18 |
35,3 |
593 |
37,79 |
||
|
Вид и особенности операций/Type and features of operations |
||||||
|
ЭВЛО на бедре/ EVLO on the hip |
40 |
78,4 |
1171 |
74,63 |
0,68 |
|
|
ЭВЛО на бедре и голени/ EVLO on the thigh and shin |
10 |
19,6 |
398 |
25,37 |
||
|
Обработка притоков:/ Tributary treatment: минифлебэктомия/miniflebectomy; склерооблитерация/sclerobliteration не проводилась/it was not carried out |
35 9 7 |
68,6 17,7 13,7 |
1494 44 58 |
93,6 2,8 3,6 |
0,03 |
|
Таблица 2
Результат регрессионного анализа факторов риска развития рецидива ВБНК
The result of regression analysis of risk factors for the development of IBD recurrence
Наиболее значимыми факторами риска рецидива (ВБНК) после выполненной эндовенозной операции являлись: возраст старше 65 лет, ИМТ более 34 кг/м2, сахарного диабета 2 типа в стадии декомпенсации (при уровне гликированного гемоглобина выше 8 %), II и более функциональный класс недостаточности кровообращения (по NYHA), функционирующие несостоятельные перфорантные вены бедра и голени; функционирующие притоки на бедре свыше 3 мм в диаметре, на голени – свыше 5 мм, наличие функционирующего переднего притока большой подкожной вены (БПВ) свыше 3 мм в диаметре, вены Джакомини более
3,5 мм, размер остаточной культи БПВ в области сафено-феморального соустья более 1 см, мощность воздействия до 7 Вт и плотность потока лазерного изучения менее 80 Дж/см2, диаметр ствола БПВ на бедре более 8 мм.
Предложенные меры профилактики, разработанные с учетом выявленных факторов риск были основаны на коррекции медикаментозной терапии, с целью компенсации СД и функционального класса ХСН, ИМТ, а также соблюдению определенных технических параметров выполнения эндовенозных операций и обработки дополнительных притоков (табл. 3).
Table 2
|
Показатель/Indicator |
ОШ/OR развития рецидива [95 % доверительный интервал]/ recurrence rate [95 % confidence interval] |
|
Возраст старше 65 лет/ Age over 65 years |
6,125 [1,003–3,155] |
|
ИМТ более 34 кг/м2/ BMI over 34 kg/m2 |
7,138 [1,054–2,482] |
|
Сахарный диабет 2-го типа, при уровне гликированного гемоглобина выше 8 %/ Type 2 diabetes mellitus, with a glycated hemoglobin level above 8 % |
7,143 [4,259–55,040] |
|
Хроническая сердечная недостаточность ФК II и выше/Chronic heart failure FC II and higher |
4,154 [2,357–13,737] |
|
Табакокурение/ Tobacco smoking |
5,238 [1,654–12,244] |
|
Дислипидемия/ Dyslipidemia |
6,265 [2,133–26,356] |
|
Наличие функционирующего добавочного переднего притока БПВ, диаметром более 3 мм/ The presence of a functioning additional anterior tributary of the BPV, with a diameter of more than 3 mm |
1,043 [1,002–15,209] |
|
Наличие функционирующей вены Джакомини диаметром более 3,5 мм/ The presence of a functioning Giacomini vein with a diameter of more than 3,5 mm |
1,083 [1,645–3,209] |
|
Наличие остаточной культи в области СФС более 1 см/ The presence of a residual stump in the SPS area of more than 1 cm |
3,149 [1,004–6,204] |
|
Мощность воздействия ниже 7 Вт/Impact power below 7W |
1,315 [1,004–4,235] |
|
Диаметр ствола БПВ на бедре более 8 мм/ The diameter of the BPV barrel at the hip is more than 8 mm |
2,882 [1,774–4,004] |
|
Плотность потока энергии менее 80 Дж/см2/ The energy flux density is less than 80 J/cm2 |
3,766 [1,674–5,034] |
|
Функционирующие несостоятельные перфорантные вены бедра и голени/ Functioning failed perforating veins of the thigh and lower leg |
1,327 [1,072–3,45] |
|
Функционирующие притоки БПВ на бедре свыше 3 мм в диаметре, на голени – свыше 5 мм/ Functioning tributaries of BPV on the thigh are over 3 mm in diameter, on the shin – over 5 mm |
3,42 [1,566–19,432] |
|
Функционирующие притоки БПВ на голени – свыше 5 мм/ Functioning tributaries of BPV on the shin – over 5mm |
2,132 [1,177–5,312] |
Таблица 3
Меры профилактики рецидивов ВБНК после эндовенозных операций
Table 3
Measures to prevent recurrence of IBD after endovenous surgery
При индексе массы тела (ИМТ) более 34 кг/м2, целесообразно воздержаться от планового хирургического вмешательство до достижения ИМТ 32 кг/м2 и менее/ If the body mass index (BMI) is more than 34 kg/m2, it is advisable to refrain from elective surgery until a BMI of 32 kg/m2 or less is reached.
При ХСН II и выше функционального класса (по NYHA), плановое хирургическое вмешательство следует отложить и провести дополнительную коррекцию медикаментозной терапии, физической активности пациента, добиться снижения функционального класса ниже IIго, после чего рассмотреть вопрос о выполнении операции/In patients with CHF II and above functional class (according to NYHA), elective surgery should be postponed and additional correction of drug therapy, physical activity of the patient should be carried out, to achieve a decrease in the functional class below the II, after which the issue of performing surgery should be considered
У больных сахарным диабетом 2 типа в стадии декоменсации, выполнение операции возможно после дополнительной коррекции сахароснижающей терапии и достижения целевого уровня гликированного гемоглобина ниже 8 %/ In patients with type 2 diabetes mellitus in the stage of decomensation, surgery is possible after additional correction of hypoglycemic therapy and reaching the target level of glycated hemoglobin below 8 %.
Во время эндовенозной лазерной операции на основных стволах подкожных вен нижних конечностей с применением радиального световода, мощность воздействия должна быть выше 7 Вт, плотность потока энергии при этом необходимо поддерживать более 80 Дж/см2/ During endovenous laser surgery on the main trunks of the subcutaneous veins of the lower extremities using a radial light guide, the exposure power should be higher than 7 W, and the energy flux density should be maintained at more than 80 J/cm2
Выполнение эндовенозных операций на основных ствола подкожных вен без формирования остаточной культи в области сафено-фемо-рального (поплитеального) соустья, либо с оставлением культи не превышающей 1 см/Performing endovenous operations on the main trunks of the subcutaneous veins without forming a residual stump in the area of the safeno-femoral (popliteal) at the mouth, or with the stump remaining no more than 1 cm
У пациентов с функционирующим передним притоком большой подкожной вены диаметром более 3 мм обязательно выполнение обработки притока (методом минифлебэктомии или термооблитерации)/ In patients with a functioning anterior tributary of the large saphenous vein with a diameter of more than 3 mm, it is mandatory to treat the tributary (by miniflebectomy or thermal obliteration)
Обязательным является обработка дополнительных притоков на бедре диаметром более 3 мм и на голени более 5 мм (методом минифле-бэктомии или термооблитерации)/It is mandatory to treat additional tributaries on the thigh with a diameter of more than 3 mm and on the shin with a diameter of more than 5 mm (by miniflebectomy or thermal obliteration)
Дооперационная визуализация и обработка функционирующих вен Джакомини диаметром более 3,5 мм (методом минифлебэкто-мии или термооблитерации)/Preoperative visualization and treatment of functioning Giacomini veins with a diameter of more than 3.5 mm (by miniflebectomy or thermal obliteration)
Для термооблитерации основных стволов подкожных вен, предпочтительное использование радиального лазерного световода с двумя кольцами/For thermal obliteration of the main trunks of subcutaneous veins, the preferred use of a radial laser light guide with two rings
У пациентов с диаметром большой подкожной вены на бедре более 8 мм, следует рассматривать вопрос о термооблитерации вены на голени (верхняя или средняя треть)/ In patients with a diameter of the large subcutaneous vein on the thigh of more than 8 mm, thermal obliteration of the vein on the shin (upper or middle third) should be considered
При наличии несостоятельных перфорантных вен на бедре или голени, обязательная дополнительная обработка методом минифлебэк-томии или термооблитерации/In the presence of unstable perforating veins on the thigh or lower leg, additional treatment by miniflebectomy or thermal obliteration is mandatory
Все предложенные профилактические мероприятия были применены у пациентов проспективной группы (n=60), клинико-анамнестическая характеристика которой, представлена в таблице 4.
Таблица 4
Общая характеристика пациентов проспективной группы (n=60)
General characteristics of patients in the prospective group (n=60)
Table 4
|
Показатель/ Indicator |
Пациенты проспективной группы/ Prospective group patients (n = 60) |
||
|
n |
% |
||
|
Пол/ Gender |
Мужской/ Male |
28 |
46,6 |
|
Женский/ Female |
32 |
53,3 |
|
|
Возраст, лет/ Age, years old |
От 31 до 40/ From 31 to 40 |
1 |
1,67 |
|
От 41 до 50 /From 41 to 50 |
2 |
3,33 |
|
|
От 51 до 60/ From 51 to 60 |
8 |
13,33 |
|
|
От 61 до 70/ From 61 to 70 |
37 |
61,67 |
|
|
От 71 и старше/ From 71 and older |
12 |
20,00 |
|
|
Ср ± СО ДИ 95 %/ CP ± CO CI 95 % |
63,23 ± 9,51 ДИ/ CI 95 % [60,82; 65,64] |
||
|
ИМТ, кг/м2/ BMI, kg/m2 |
ИМТ 18,5–24,9 кг/м2 (n, %)/ BMI 18,5–24,9 kg/m2 (n, %) |
4 |
6,67 |
|
ИМТ 25–29,9 кг/м2 (n, %)/ BMI 25–29,9 kg/m2 (n, %) |
23 |
38,33 |
|
|
ИМТ 30–34,9 кг/м2 (n, %)/ BMI 30–34,9 kg/m2 (n, %) |
32 |
53,33 |
|
|
ИМТ 35–39,9 кг/м2 (n, %) /BMI 35–39,9 kg/m2 (n, %) |
1 |
1,67 |
|
|
Ср ± СО ДИ/ CI 95 % |
33,14 ± 4,27 ДИ/ CI 95 % [32,06; 34,22] |
||
|
Классификация стадий варикоза CEAP/ Classification of stages of varicose veins CEAP |
C2 – Варикозные вены/ C2 – Varicose veins |
13 |
21,67 |
|
C3 – Отек/ C3 – Edema |
21 |
35,00 |
|
|
C4 – Изменения кожи и подкожных тканей в следствие ХЗВ/ C4 – Skin and subcutaneous tissue changes as a result of CVD |
10 |
16,67 |
|
|
C4a – Пигментации или экзема/ C4a – Pigmentation or eczema |
8 |
13,33 |
|
|
C4b – Липодерматосклероз или белая атрофия/ C4b – Lipodermatosclerosis or white atrophy |
3 |
5,00 |
|
|
C4c – Флебэктатическая корона/ C4c – Phlebectatic crown |
2 |
3,33 |
|
|
C5 – Зажившая трофическая язва/ C5 – A healed trophic ulcer |
2 |
3,33 |
|
|
C6 – Открытая трофическая язва/ C6 – Open trophic ulcer |
1 |
1,67 |
|
|
Сопутствующие заболевания и факторы риска/ Concomitant diseases and risk factors |
Табакокурение/ Tobacco smoking |
26 |
43,33 |
|
Дислипидемия /Dyslipidemia |
14 |
23,33 |
|
|
Сахарный диабет 2-го типа/ Type 2 diabetes mellitus |
12 |
20,00 |
|
|
Хроническая сердечная недостаточность (всего)/ Chronic heart failure (total) XCH I ФК/ HSN I FC (NYHA) XCH II ФК HSN II FC (NYHA) XCH III ФК HSN III FC (NYHA) |
34 22 11 1 |
56,67 64,71 32,35 2,94 |
|
|
Атеросклероз артерий нижних конечностей/Atherosclerosis of the arteries of the lower extremities |
2 |
3,33 |
|
|
Артериальная гипертензия/ Arterial hypertension |
42 |
70,00 |
|
Продолжение Таблицы 4 / Continuation of Table 4
|
Показатель/ Indicator |
Пациенты проспективной группы/ Prospective group patients (n = 60) |
||
|
n |
% |
||
|
Сопутствующие заболевания и факторы риска/ Concomitant diseases and risk factors |
Нарушения ритма сердца (всего)/Cardiac arrhythmias (total): фибрилляция предсердий/ atrial fibrillation Желудочковая экстрасистолия/ Ventricular extrasystole AV-блокада I степени/ AV blockade of the first degree |
5 4 1 1 |
8,33 6,67 1,67 1,67 |
|
Хроническая обструктивная болезнь легких/ Chronic obstructive pulmonary disease |
4 |
6,66 |
|
|
Особенности анатомического строения и ультразвуковой картины венозной системы нижних ко-нечностей/Features of the anatomical structure and ultrasound picture of the venous system of the lower extremities, the presence of a functioning anterior accessory duct with a diameter of more than 3 mm |
Наличие функционирующего добавочного переднего притока БПВ, диаметром более 3 мм/ Functioning failed perforating veins of the thigh and lower leg |
3 |
5,00 |
|
Функционирующие несостоятельные перфорантные вены бедра и голени/ |
28 |
46,67 |
|
|
Диаметр ствола БПВ на бедре более 8 мм/ The diameter of the BPV barrel at the hip is more than 8 mm |
7 |
11,67 |
|
|
Функционирующие притоки БПВ на бедре свыше 3 мм в диаметре/ Functioning tributaries of BPV on the thigh over 3 mm in diameter |
15 |
25,00 |
|
|
Функционирующие притоки БПВ на голени – свыше 5 мм/ Functioning tributaries of BPV on the shin – over 5 mm |
28 |
46,67 |
|
|
Характеристики выполненных эндо-венозных операций/ Characteristics of the performed endovenous operations |
Длина волны (нм)/Wavelength (nm) |
||
|
1470 |
38 |
63,33 |
|
|
1940 |
22 |
36,67 |
|
|
Тип световода/ Type of light guide |
|||
|
Радиальный двухкольцевой/ Radial two-ring |
60 |
100 |
|
|
Мощность воздействия (Вт)/ Impact power (W) |
|||
|
7–8 |
13 |
21,67 |
|
|
9–12 |
47 |
78,33 |
|
|
Плотность потока энергия (Дж/см2)/ Energy flow density (J/cm2) |
|||
|
70–80 |
6 |
10,00 |
|
|
более 80/more than 80 |
54 |
90,00 |
|
|
Время экспозиции (1–2 мм/сек)/ Exposure time (1–2 mm/sec) |
|||
|
7–9 |
10 |
16,67 |
|
|
10–12 |
46 |
76,67 |
|
|
12– 15 |
4 |
6,67 |
|
|
Суммарное время протяжки (мин) /Total broaching time (min) |
|||
|
10–15 мин/10–15 min |
32 |
53,33 |
|
|
свыше 15 мин/ over 15 min |
28 |
46,67 |
|
|
Вид и особенности операций/ Type and features of operations |
|||
|
ЭВЛО на бедре/EVLO on the hip |
32 |
53,33 |
|
|
ЭВЛО на бедре и голени/ EVLO on the thigh and shin |
28 |
46,67 |
|
Окончание Таблицы 4 / End of Table 4
|
Показатель/ Indicator |
Пациенты проспективной группы/ Prospective group patients (n = 60) |
||
|
n |
% |
||
|
Характеристики выполненных эндо-венозных операций/ Characteristics of the performed endovenous operations |
Обработка притоков/Tributary treatment: – минифлебэктомия/ miniflebectomy; – не проводилась/ it was not carried out |
49 9 2 |
81,67 15,00 3,33 |
Проведен многофакторный анализ клинико-демографических данных пациентов, а также анатомических особенностей венозной системы нижних конечностей, результатов ультразвукового исследования, технических особенностей выполненных операций, принимаемой медикаментозной терапии, как до, так и после операции. Выявленные фак-
торы далее были включены в модель многофакторной логистической регрессии. Данная модель статистического анализа выбрана по той причине, что в ней помимо стандартизованных коэффициентов получаются так называемые коэффициенты важности (Importance) (табл. 2).
Для оценки эффективности предпринятых профилактических мер, пациенты анализируемой проспективной группы приглашались на контрольный визит через 12 месяцев, во время которого было выполнено ультразвуковое исследование и осмотр. Помимо данного ключевого контрольного визита, пациенты приглашались также на осмотр через 3 и 6 месяцев.
Рецидив ВБНК был диагностирован только у 1 (1,67 %) пациента (рис. 1).
рецидив без рецидива
1,67%
Рис.1. Частота рецидива ВБНК спустя 12 месяцев после операции Fig. 1. Recurrence rate of IBD 12 months after surgery
Следует отметить, что пациент с рецидивом ВБНК имел отягощенный коморбидный фон, в том числе сахарный диабет 2 типа и недостаточность кровообращения на фоне перенесенного ранее инфаркта миокарда. Перед операцией состояние пациента было компенсированным, принимал необходимую медикаментозную терапию, однако в послеоперационном периоде была допущена самостоятельная отмена ряда препаратов для сердечной недостаточности, в связи с чем, наступила декомпенсация кровообращения, и пациент был госпитализирован. Также у данного пациента было зарегистрировано увеличение массы тела в течение 12 месяцев после операции на 7 кг, что в итоге повлияло на развитие рецидива, который проявился по типу неоангиогенеза.
Обсуждение результатов
При разработке профилактических мероприятий, направленных на снижении частоты рецидива ВБНК, необходимо всесторонне учитывать факторы риска этого процесса, что в свою очередь обуславливает целесообразность комплексный подхода к таким пациентам, когда успех лечения определяется не только тщательным ведением пациента, но и качеством проведенной операции. Ключевым аспектом является медикаментозная коррекция сопутствующих заболеваний, устранение вредных привычек, снижение ИМТ, а также модификация параметров оперативного вмешательства. Хорошо известно, что такие пациенты, как правило, более склонны к развитию ВБНК и ее рецидивиро-ванию [9, 10]. В связи с этим дооперационная комплексная оценка этих факторов и проведение соответствующих профилактических мероприятий должны проводиться у всех пациентов с ВБНК.
Согласно проведенному исследованию к факторам риска развития рецидива ВБНК после эндовенозных операций были отнесены возраст старше 60 лет, ИМТ более 34 кг/м2, наличие в анамнезе сахарного диабета 2 типа, хронической сердечной недостаточности II функционального класса и более, функционирующие несостоятельные перфорантные вены бедра и голени; функционирующие притоки на бедре свыше 3 мм в диаметре, на голени – свыше 5 мм, наличие функционирующего переднего притока большой подкожной вены (БПВ) свыше 3 мм в диаметре, вены Джакомини более 3,5 мм, размер остаточной культи БПВ в области СФС более 1 см, мощности воздействия до 7 Вт и плотности потока лазерного излучения менее 80 Дж/см2, диаметре ствола БПВ на бедре более 8 мм.
Комплексная стратегия профилактики, разработанная с учетом выявленных факторов риска и включающая обязательную коррекцию медикаментозной терапии, с целью компенсации СД и функционального класса ХСН, ИМТ, а также соблюдению определенных технических параметров выполнения эндовенозных операций и обработки дополнительных притоков, позволила достичь высокой эффективности эндовенозных вмешательств, что отразилось на частоте рецидива, которая составила 1,6 % к 12 месяцу наблюдения, среди 60 пациентов проспективной группы.
Заключение
Таким образом, предложенные меры профилактики рецидива ВБНК, влияющие на выявленные модифицируемые клиническо-инструментальные, анатомические и хирургические факторы риска, продемонстрировали высокую эффективность в снижении частоты рецидива ВБНК после эндовенозных вмешательств на подкожных вена нижних конечностей.
