Метаболическая активность эндотелия и показатели системы гемостаза при ремоделировании магистральных артерий у пациентов высокого сосудистого риска с наличием мультифокального атеросклероза как альтернатива хирургическому лечению

Автор: Хасанов А.Х., Давлетшин Р.А., Каримова И.М., Кузьмина З.С., Гарипова З.А., Ахлямова А.А.

Журнал: Хирургическая практика @spractice

Статья в выпуске: 4, 2018 года.

Бесплатный доступ

Цель: Оценка характера атеросклеротического ремоделирования и изучение основных параметров гемостаза и маркеров эндотелиальной дисфункции для уточнения клинико-гемодинамических и метаболических механизмов патогенеза у пациентов высокого сосудистого риска с наличием мультифокального атеросклероза в условиях Регионального сосудистого центра г. Уфы.Материалы и методы: Больные методом иерархического анализа категориальных переменных были разделены на 3 кластера согласно клинической манифестации атеросклеротического поражения сердца, головного мозга и артерий нижних конечностей, подтвержденных коронароангиографией, ультразвуковой доплероскопией магистральный артерий головы и нижних конечностей. Определение ЭТ-1, ффВ и протеина С в крови с помощью ИФА провели всем обследованным больным МФА, прошедших КАГ, УзДС МАГ и нижних конечностей. Исследование системы гемостаза осуществлялось инструментальным методом гемокоагулографии.Результаты: Установлено, что у женщин 1-го кластера средней возрастной категории чаще выявлялось гемодинамически значимое ремоделирование общих бедренных артерий с наличием АТБ в сочетании с поражением ветвей левой коронарной артерии, сопряженные с высоким уровнем РФМК...

Еще

Мультифокальный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, перемежающая хромота, хроническая артериальная ишемия нижних конечностей, ремоделирование магистральных сосудов, система гемостаза, маркеры дисфункции эндотелия, атеросклеротическая бляшка, дисфункция эндотелия

Еще

Короткий адрес: https://sciup.org/142221865

IDR: 142221865   |   DOI: 10.17238/issn2223-2427.2018.4.53-60

Текст научной статьи Метаболическая активность эндотелия и показатели системы гемостаза при ремоделировании магистральных артерий у пациентов высокого сосудистого риска с наличием мультифокального атеросклероза как альтернатива хирургическому лечению

Атеросклероз – комплексное многоэтапное заболевание, поражающее сосуды и начинающееся с повреждения их внутреннего слоя с развитием дисфункции эндотелия, при котором происходит дисбаланс между факторами, регулирующие местные процессы гемостаза и сосудистого тонуса, что определяет характер ремоделирования артерий и клинику васкулярных событий [1–3].

При этом в сосудах снижается эластичность стенки, толщина которой увеличивается, что предрасполагает, в свою очередь, к развитию и прогрессированию атеросклероза. Очевидно, что атеросклеротическое ремоделирование сосудов неизбежно приводит к нарушению их функции и заканчивается типичными его осложнениями – инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, почечной недостаточностью [4].

Клиническая манифестация атеросклеротического поражения возникает в результате реализации двух возможных механизмов – тромбоэмболического и гемодинамического. В первом случае, на поверхности атеросклеротической бляшки вследствие активации тромбоцитов на поврежденном эндотелии формируется фибрин-тромбоцитарный тромб, который может отрываться от поверхности бляшки и вызывать артериальную эмболию. Гемодинамический механизм реализуется при падении системного артериального давления, что компенсаторно приводит к активации вазопрессорных компонентов, вырабатываемых эндотелием [4].

Необходимо отметить, что более значимым является тромбоэмболический механизм развития острого сосудистого события, а также то, что оба вышеназванных механизма, как правило, тесно сосуществуют, поэтому в клинической практике четко определить ведущий из них не всегда представляется возможным. В связи с этим принято считать, что главной причиной острой манифестации атеросклероза (острый коронарный синдром, ишемический инсульт, трофические поражения нижних конечностей) является атеро-тромбоз [4,5].

Существует большое количество разнообразных методик оценки функционального состояния эндотелия. Лабораторные методы определяют маркеры дисфункции эндотелия, изменение концентрации которых в крови является признаком нарушения эластичности артерий [6]. К наиболее селективным маркером эндотелиальной дисфункции относят: эндотелин-1 (ЭТ-1). Он способствует атеросклеротическому повреждению сосудов, развитию легочной и системной гипертензии, ишемическим повреждениям мозга, диабету и рассматривается как маркер и предиктор тяжести и исхода этих патологических состояний [7,8].

Помимо ЭТ-1, для характеристики функционального состояния сосудистого эндотелия оценивают состояние прокоагулянтных, антиагрегантных и фибринолитических факторов эндотелиального происхождения. К наиболее селективным маркерам эндотелиальной дисфункции относят: активацию фактора фон Виллебранда (ффВ), снижение выработки протеина С [9]. Инструментальные методы [10-12] направлены на оценку кровотока и толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) в различных сосудистых бассейнах (коронарное русло, магистральные сосуды головного мозга и нижних конечностей).

В связи с этим для оценки поражения магистральных сосудистых бассейнов и функции эндотелия нами проведено исследование с использованием современных технологий артериальной визуализации с целью оценки характера атеросклеротического ремоделирования, а также изучение ос-

  • a E-mail: azat.hasanov.71@mail.ru

  • b E-mail: doctor.dra43@mail.ru

  • c E-mail: karamovaim@mail.ru

новных параметров гемостаза и маркеров эндотелиальной дисфункции для уточнения клинико-гемодинамических и метаболических механизмов патогенеза у пациентов высокого сосудистого риска с наличием мультифокального атеросклероза (МФА).

Результаты многих исследований, включая исследование FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: optimal management of Multivessel disease), и ряд крупных мета-анализов свидетельствуют о том, что при многососудистом тяжелом атеросклеротическом поражении коронарных артерий наилучшей тактикой лечения остается КШ, что находит свое отражение в современных рекомендациях по реваскуляризации миокарда [3]. По данным мировой литературы, пожилой возраст и сниженная фракция выброса сопровождаются высоким риском осложнений после КШ [10]. Как правило, такие пациенты характеризуются тяжелым коморбидным фоном, включающим избыточную массу тела, хроническую почечную недостаточность (ХПН), хроническую обструктивную болезнь легкий (ХОБЛ), сахарный диабет (СД) и пр. [2,11]. Рядом авторов отмечено, что у больных с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС) и СД некоронарный атеросклероз прогрессирует гораздо агрессивнее, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена. А факт наличия периферического атеросклероза является важным предиктором развития осложнений после КШ [3].

В современной литературе отсутствует достаточный объем работ, касающихся детального изучения хирургических ФР среди пациентов с МФА. В работе обсуждаются методы альтернативного хирургическому лечению методу лечения пациентов с МФА

Материалы и методы

Обследовано 1637 больных, находившиеся на стационарном лечении в Региональном сосудистом центре №1 на базе «Больницы скорой медицинской помощи» города Уфы в период с 2010 по 2017 годы, из них с наличием МФА были отобраны 288 человек. В зависимости от преимущественного поражения сосудистого бассейна больные методом иерархического анализа категориальных переменных были разделены на 3 кластера согласно клинической манифестации атеросклеротического поражения сердца (1-й кластер – 96 человек), головного мозга (2-й кластер – 96 человек) и артерий нижних конечностей (3-й кластер – 96 человек), подтвержденных коронароангиографией (КАГ), ультразвуковой доплероскопией (УЗДС) магистральный артерий головы (МАГ) и нижних конечностей. Средний возраст больных 1-го кластера составил 50,06±8,49 года, 2-го кластера – 48,42±9,86 года, 3-го кластера – 55,06±4,11 года.

Определение ЭТ-1, ффВ и протеина С в крови с помощью ИФА провели всем обследованным больным МФА, прошедших КАГ, УЗДС МАГ и нижних конечностей, среди них 96 человек включили из 1-го кластера, 96 – из 2-го класте- ра, 96 – из 3-го кластера, все с клиническими проявлениями острых сосудистых событий. Исследование системы гемостаза осуществлялось инструментальным методом гемокоа-гулографии, позволяющим получить достаточный объем информации коагуляционного компонентов системы гемостаза со стандартным лабораторным скринингом. Определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген (ФГ), протромбиновое (ПТВ), растворимые фи-ибрин-мономерные комплексы (РФМК).

Во время нахождения больных на стационарном лечении в нашем центре по показаниям проводили эхо-кардиографию (ЭХО-КГ), магнитно-резонансную томография органов грудной клетки и брюшной полости (МРТ ОГК, МРТ ОБП), УЗИ ОБП и почек, при необходимости УЗИ малого таза. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «БГМУ». От каждого пациента получено информированное согласие.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 22, для определения вида распределения – критерий Шапиро-Уилка. При сравнении более двух групп по качественному и количественному признакам использовался метод рангового анализа Краскела-Уоллиса. Для сравнения двух связанных выборок по количественным признакам при распределении, отличном от нормального, использован критерий Вилкок-сона. Комбинацию значений категориальных переменных реализовывали с помощью иерархического алгоритма трехкластерной модели с использованием критерия χ2. На основании дендрограмм, диаграмм и цифровых характеристик выполняли стратификацию клинико–инструментальных данных на кластеры МФА с определением их количества и высчитыванием процентного соотношения. Статистическую значимость различия определяли при уровне значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение

Частота встречаемости артериальной гипертензии III стадии (АГ III) в 1-ом кластере была высокой (таблица 1) и сос-тавила 95,8%, во 2-ом – 66,7% (р1–2=0,0012). Инсульт в анамнезе у пациентов 2-го кластера определялся в 52,1% случаев, у больных 3-го кластера – в 10,4%, у 1-го кластера – в 8,3% (р2–1,3=0,0000). Перемежающая хромота выявлена у пациентов 3-го кластера в 78,1%, 2-го – 40,6% и 1-го – 33,3% (р 3–1,2=0,0000).

Таблица 1

Общая клинико-сосудистая характеристика МФА высокого риска

Показатель

Р

1 кластер

2 кластер

3 кластер

(n=96)

(n=96)

(n=96)

Средний возраст, лет

50,06±8,49

48,42±9,86

55,06±4,11

Пол, мужчины / женщины

всего

48/48

48/48

48/48

Инфаркт миокарда в анамнезе всего

Р1–23=0,0000 Р3–2,=0,0000

49 (51,1%)

4 (4,2%)

14 (14,6%)

ОНМК в анамнезе всего

Р2–13=0,0000

Р3–1,=0,1032

8 (8,3%)

50 (52,1%)

10 (10,4%)

Перемежающая хромота всего

Р 3–1,2 =0,0000

Р2–1,=0,0861

32 (33,3%)

39 (40,6%)

75 (78,1%)

Артериальная гипертензия III стадии всего

Р1–2=0,0012 Р3–2=0,0687

92 (95,8%)

64 (66,7%)

71 (73,9%)

Все мужчины 1-го кластера (n=48) сочетались с АГ III стадии, в 54,2% – с нестабильной стенокардией, в 68,7% – с ИМ в анамнезе. Среди мужчин из числа пациентов 1-го кластера, перенесших ОИМ, элевация сегмента ST выявлена у 36,4% обследованных в сочетании с мерцательной аритмией (21,2%), атерокальцинозом аорты и ее ветвей (15,2%).

При динамическом наблюдении больных 2-го кластера АГ III стадии установлено у 66,7% больных, которые соче- тались со стабильной стенокардией 2-го ФК в 43,7% случаев, а также в 30,2% – с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), при этом отмечался достаточно высокий уровень перенесенного инсульта в анамнезе – 52,1%.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на момент осмотра установлено у 43,7% пациентов, среди них ишемический инсульт выявлен в 38,5%, внутримозговое кровоизлияние – в 18,7% случаев. Геморрагический инсульт у 11,5% обследованных развился в результате аневризмы СМА. Транзиторные церебральные ишемические приступы диагностированы у 21,2% больных, поздний восстановительный период ОНМК – у 11,5%.

Анализ клинических симптомов и функциональных показателей больных 3-го кластера выявил наличие ОКС у 50% женщин, преобладание у мужчин АГ II степени с четвертым риском (58,3%), стабильной стенокардии с ФК2 (64,6%), раннего начала ЦВЗ без перенесенного инсульта в анамнезе (77,1%). Среди мужчин и женщин перемежающая хромота установлена у 79,2% больных, при этом функциональное ЭКГ-исследование выявило косонисходящее снижение сегмента ST у 20,8% обследованных лиц, ГЛЖ – у 17,7%, желудочковые экстрасистолы в сочетании с рубцовыми изменениями ЛЖ – у 20,8%.

Анализ частоты (таблица 2) атеросклеротического поражения общих сонных артерий показал, что у больных выявлялись увеличение ТКИМ, преобладавшие у мужчин и женщин 3-го кластера. У мужчин 3-го кластера показатель

Таблица 2

Толщина комплекса интима-медиа магистральных артерий при МФА

Показатель

I кластер

II кластер

III кластер

Уровень Р

Группы

1

2

3

Мужчины средней возрастной категории (45-60 лет)

ТКИМ, мм

Правая ОСА

1,110±0,019

1,040±0,045

1,165±0,012

Р1–2=0,0142

Р3–1=0,0374

Р3–2=0,0000

Левая ОСА

1,105±0,018

1,116±0,031

1,235±0,011

Р2-1=0,0612

Р3–1=0,0000

Р3–2=0,0000

Правая ОБА

1,108±0,018

1,122±0,041

1,235±0,012

Р2-1=0,0581

Р3–1=0,0000

Р3–2=0,0000

Левая ОБА

1,083±0,017

1,051±0,042

1,201±0,021

Р1–2=0,0453

Р3–1=0,0000

Р3–2=0,0000

2 сегмент ПКА

1,121±0,027

0,962±0,044

1,114±0,052

Р1–2=0,0000

Р1-3=0,0825

Р3–2=0,0000

6 сегмент ЛКА

1,198±0,013

1,051±0,031

1,165±0,032

Р1–2=0,0000

Р1-3=0,0452

Р3–2=0,0000

Женщины средней возрастной категории

ТКИМ, мм

Правая ОСА

1,156±0,028

1,042±0,027

1,251±0,015

Р1–2=0,0000

Р3-1=0,0006

Р3–2=0,0000

Левая ОСА

1,172±0,031

1,030±0,029

1,201±0,011

Р1–2=0,0000

Р3-1=0,0479

Р3–2=0,0000

Правая ОБА

1,141±0,028

1,044±0,026

1,050±0,045

Р1–2=0,0002

Р1-3=0,0003

Р3–2=0,0831

Левая ОБА

1,142±0,026

1,018±0,022

1,250±0,018

Р1–2=0,0000

Р3-1=0,0000

Р3–2=0,0000

2 сегмент ПКА

1,051±0,024

0,951±0,032

1,171±0,061

Р1–2=0,0001

Р3-1=0,0000

Р3–2=0,0000

6 сегмент ЛКА

1,088±0,023

0,992±0,024

1,198±0,041

Р1–2=0,0002

Р3-1=0,0000

Р3–2=0,0000

ТКИМ в этой возрастной группе составил 1,165±0,012 мм в бассейне правой ОСА (Р3–1=0,0374; Р3–2=0,0000), у женщин – 1,251±0,015 мм (Р3-1=0,0006; Р3–2=0,0000), что значительно выше по сравнению с 1-ым и 2-ым кластерами. Значения ТКИМ в бассейне левой ОСА также преобладали у мужчин и женщин с третьим кластером, существенно превосходившие сравниваемые показатели больных 1-го и 2-го кластеров. Стенозирующее поражение сонных артерий среди больных 2-го кластера выявляли реже и значимость стенозов была ниже, однако у 25% исследуемых выявили увеличение ТКИМ сонных артерий 1,3 мм и более, что расценивали как признак атеросклеротического поражения сонных артерий.

Характер стенозирующего поражения общих бедренных артерий также сопровождался преимущественным увеличением ТКИМ у мужчин 3-го кластера – 1,235±0,012 мм (Р3–1=0,0000; Р3–2=0,0000) в бассейне правой ОБА и 1,201±0,021 мм (Р3–1=0,0000; Р3–2=0,0000) в бассейне левой ОБА. Поражение правой ОБА среди женщин преимущественно выявлялось в 1-ом кластере со средним увеличением ТКИМ до 1,141±0,028 мм (Р1–2=0,0002; Р1-3=0,0003). Атеросклеротическое поражение 2 cегмента ПКА показало, что у больных средней возрастной категории чаще выявлялось возрастание ТКИМ у мужчин 1-го кластера – 1,121±0,027 мм (Р1–2=0,0000) и женщин 3-го кластера – 1,171±0,061 мм (Р3-1=0,0000; Р3-2=0,0000), что свидетельствовало о тенденции к большей выраженности у них субклинического поражения ПКА с наличием стабильной стенокардии. Сравнительная харак- теристика поражения ветвей левой коронарной артерии в средней возрастной категории показала увеличение ТКИМ в 6 сегменте у женщин 3-го кластера до 1,198±0,041 мм, что значимо было выше по сравнению с 1-ым и 2-ым кластерами (Р3-1=0,0000; Р3-2=0,0000). Среди мужчин этот показатель был выше у пациентов с 1-ым кластером, который в среднем составил 1,198±0,013 мм (Р1–2=0,0000; Р1-3=0,0452), что значительно превышал ТКИМ больных 2-го и 3-го кластеров.

Наличие атеросклеротической бляшки (АТБ) правой ОСА выявлялось преимущественно среди мужчин 3-го кластера средней возрастной категории (таблица 3) и составило 64,7%, при этом статистически значимое различие выявлено между 3-им и 2-ым кластерами (Р3–2=0,0065), а также между 3-им и 1-ым кластерами (Р3–1=0,0199). В левой ОСА наличие атеросклеротической бляшки также преобладало среди мужчин 3-го кластера – 47,1%, что статистически значимо превышало по сравнению со вторым (18,9%) и первым (31,7%) кластерами (Р3-2=0,0187; Р3-1=0,0295). Среди женщин также выявлялись преимущественно пациентки с 3-им кластером, статистически превосходившие лиц 1-го и 2-го кластеров по наличию АТБ в бассейне правой ОСА (Р3-1=0,0000; Р3-2=0,0000) и левой ОСА (Р3-1=0,0293; Р3–2=0,0189).

Согласно полученным доплерографическим результатам у лиц гемодинамически значимым изменением правой ОБА было преимущественное выявление АТБ у 35,3% мужчин 3-го кластера (Р3–1=0,0076; Р3–2=0,0088), а также у 23,5% мужчин 3-го кластеров при оценке поражения левой ОБА

Таблица 3

Наличие атеросклеротической бляшки магистральных артерий при МФА

Показатель

I кластер

II кластер

III кластер

Уровень Р

Группы

1

2

3

Мужчины средней возрастной категории (45-60 лет)

Наличие атеросклеротической бляшки, n (%)

Правая ОСА

42 (41,6%)

12 (32,4%)

11 (64,7%)

Р1–2=0,0378

Р3–1=0,0199

Р3–2=0,0065

Левая ОСА

32 (31,7%)

7 (18,9%)

8 (47,1%)

Р1–2=0,0304

Р3–1=0,0295

Р3–2=0,0187

Правая ОБА

5 (5,0%)

2 (5,4%)

6 (35,3%)

Р2-1=0,9514

Р3–1=0,0076

Р3–2=0,0088

Левая ОБА

6 (5,9%)

2 (5,4%)

4 (23,5%)

Р1–2=0,9512

Р3–1=0,0276

Р3–2=0,0271

2 сегмент ПКА

35 (34,7%)

5 (13,5%)

5 (29,4%)

Р1–2=0,0231

Р1-3=0,7152

Р3–2=0,0290

6 сегмент ЛКА

30 (29,7%)

10 (27,0%)

11 (64,7%)

Р1–2=0,7945

Р3–1=0,0024

Р3–2=0,0000

Женщины средней возрастной категории

Наличие атеросклеротической бляшки, n (%)

Правая ОСА

16 (50,0%)

7 (14,0%)

12 (100%)

Р1–2=0,0023

Р3-1=0,0000

Р3–2=0,0000

Левая ОСА

11 (34,4%)

11 (22,0%)

6 (50,0%)

Р1–2=0,0308

Р3-1=0,0293

Р3–2=0,0189

Правая ОБА

1 (2,0%)

Р2-1=0,7885

Р2-3=0,7885

Левая ОБА

10 (31,3%)

Р1–2=0,0079

Р1-3=0,0079

2 сегмент ПКА

5 (15,6%)

6 (12,0%)

6 (50,0%)

Р1–2=0,7443

Р3-1=0,0026

Р3–2=0,0000

6 сегмент ЛКА

7 (14,0%)

Р2-1=0,0291

Р2-3=0,0291

(Р3–1=0,0276 и Р3–2=0,0271, соответственно). Субклиническое поражение правой ОБА отмечалось у 5% мужчин 1-го кластера, у 5,4% мужчин 2-го кластера. При этом межгрупповых отличий в частоте поражения у мужчин 1-го и 2-го кластеров по наличию АТБ значимой разницы выявлено не было (Р2-1=0,9514). Исключением было гемодинамически значимое ремоделирование левой ОБА среди пациенток 1-го кластера, зарегистрированное преимущественно у 31,3% женщин среднего возраста (Р1-2,3=0,0079).

Анализ частоты поражения 2 cегмента ПКА показал, что у больных чаще выявлялось наличие АТБ, преобладавшее у мужчин 1-го кластера – 34,7% (Р1–2=0,0231) и женщин 3-го кластера – 50,0% (Р3-1=0,0026; Р3–2=0,0000). Характер стенозирующего поражения 6-го сегмента ЛКА сопровождался наличием АТБ преимущественное у мужчин 3-го кластера – 64,7% (Р3–1=0,0024; Р3–2=0,0000) и женщин 2-го кластера – 14,0% (Р2–1,3=0,0291).

При исследовании коагуляционного звена системы гемостаза установлено, что у больных выявлялись увеличение АЧТВ, преобладавшие у мужчин 1-го и 3-го кластеров. У мужчин 1-го кластера показатель АЧТВ в этой возрастной группе составил 33,63±0,85 сек, у мужчин 3-го кластера – 33,21±0,7133,21±0,71 сек, что значительно выше по сравнению с контрольной группой (27,33±3,18 сек, Р2,4-1=0,0000). В то же время при анализе межгрупповых различий выявлены более высокие значения АЧТВ у мужчин 1-го и 3-го кластеров по сравнению со 2-ым кластером (31,11±0,5831,11±0,58 сек,

Р2–3=0,0152; Р4-3=0,0181 Р4-3=0,0181). Значимые различия уровня АЧТВ среди женщин установлены у больных 3-го кластера, у которых наблюдалось более значительное увеличение этого показателя оценки внутреннего каскада свертывания плазмы (33,75±0,14 сек) по сравнению с группой контроля (27,38±2,56 сек, Р4-1=0,0000) и лицами 1-го (30,71±1,04 сек) и 2-го (30,53±0,57 сек) кластеров (Р4-2,3=0,0096).

ПТВ тест для оценки внешнего каскада свертывания среди мужчин показал достоверное его снижение у больных со вторым (12,79±0,32 сек, Р2-3=0,0324,) и третьим (11,79±0,41 сек, Р2–4=0,0163) кластерами по сравнению с первым кластером (14,23±0,27 сек) и контрольной группой (14,62±0,23 сек, Р1-4=0,0145). Среди женщин отмечалось укорочение ПТВ преимущественно у больных 2-го (12,43±0,36 сек) и 3-го (12,61±0,69 сек) кластеров по сравнению с 1-ым кластером (13,36±0,12 сек), но значимых различий при этом мы не выявили (Р2-3=0,1152; Р2-4=0,1178).

Содержание фибриногена и уровень РФМК не выявил значимых отличий в сравниваемых мужских группах. Вместе с тем гиперфибриногенемия преобладала у лиц со 2-ым кластером (4,71±0,45 г/л), а показатель РФМК был выше также у мужчин со 2-ым кластером (5,44±0,26 мг/100мл). У женщин среднего возраста 1-го кластера получены результаты достоверного преобладания уровня РФМК (5,81±0,35 мг/100 мл) по сравнению с 3-им (4,51±0,15 мг/100мл) кластером (Р2-4=0,0412).

Таблица 4

Метаболические маркеры эндотелия и показатели коагуляционной системы гемостаза при МФА

Показатель

Группа контроля

I кластер

II кластер

III кластер

Уровень Р

Группы

1

2

3

4

Мужчины средней возрастной категории (45-60 лет)

ПТВ, сек

14,62±0,23

14,23±0,27

12,79±0,32

11,79±0,41

Р2-3=0,0324

Р2-4=0,0163

Р1-4=0,0145

АЧТВ, сек

27,33±3,18

33,63±0,85

31,11±0,58

33,21±0,71

Р2–3=0,0152

Р2,4-1=0,0000

Р4-3=0,0181

РФМК, мг/100 мл

3,98±0,57

5,15±0,14

5,44±0,26

5,06±0,17

Р3-1=0,0315

Р3–2=0,2821

Р3-4=0,2469

Фибриноген, г/л

3,83±0,25

4,03±0,14

4,71±0,45

4,51±0,32

Р3–1=0,1162

Р3-2=0,1183

Р3-4=0,2847

С–протеин, %

96,59±7,24

81,48±0,72

89,621,39

85,08±1,45

Р1–2=0,0000

Р3-2=0,0353

Р3-4=0,0658

ФФВ, %

77,31±6,14

96,09±0,71

85,19±1,49

94,29±2,64

Р 2,4-1 =0,0000

Р2–3=0,0258

Р4–3=0,0311

ЭТ-1, фмоль/мл

0,123±0,047

0,845±0,035

0,614±0,055

0,689±0,101

Р2–3=0,0000

Р2–4=0,0147

Р 2,3,4–1 =0,000

Женщины средней возрастной категории

ПТВ, сек

14,56±0,25

13,36±0,12

12,43±0,36

12,61±0,69

Р1-3=0,0179

Р2-3=0,1152

Р2-4=0,1178

АЧТВ, сек

27,38±2,56

30,71±1,04

30,53±0,57

33,75±0,14

Р2,3-1=0,0083

Р4-1=0,0000

Р4-2,3=0,0096

РФМК, мг/100 мл

4,04±0,11

5,81±0,35

4,83±0,12

4,51±0,15

Р2-1=0,0303

Р2–3=0,1142

Р2-4=0,0412

Фибриноген, г/л

3,26±0,58

3,47±0,14

3,46±0,18

3,93±0,51

Р2,3-1=0,2846

Р4-1=0,1185

Р4–3=0,1224

С–протеин, %

96,71±7,18

86,45±1,76

86,01±1,24

80,21±1,12

Р1–2,3=0,0269

Р1-4=0,0000

Р2,3-4=0,0521

ФФВ, %

75,36±5,37

90,25±1,12

88,36±0,88

101,75±2,51

Р2,4-1=0,0000

Р3-1=0,0106

Р4–3=0,0104

ЭТ-1, фмоль/мл

0,125±0,054

0,459±0,027

0,433±0,030

0,734±0,066

Р2-3=0,0632

Р4-3=0,0000

Р 2,3,4–1 =0,0000

Активность протеина С, как основного физиологического антикоагулянта, при МФА была снижена в разной степени при сравнении с контрольной группой. В мужской группе наибольшие статистические различия установлены между 1-ым кластером и группой контроля (Р1–2=0,0000), а в женской группе между 3-им кластером и практически здоровыми лицами (Р1–4=0,0000). Среди мужчин МФА среднего возраста наибольшая активность протеина С установлена у больных 2-го кластера (89,62±1,39%), а наименьшая – у обследованных 1-го кластера (81,48±0,72%, Р3-2=0,0353).

Исследование ФФВ, как индуктора активации тромбоцитов и острофазного белка, показало наличие изменений, характерных для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции преимущественно у больных МФА 1-го и 3-го кластеров среднего возраста, у которых этот маркер значительно выше контрольной группы как мужчин, так и женщин (Р2,4-1=0,0000). В тоже время имеется статистически значимое превышение уровня ФФВ у мужчин 1-го (96,09±0,71%) и 3-го (94,29±2,64%) кластеров по сравнению с группой больных из 2-го кластера (85,19±1,49%, Р2–3=0,0258; Р4–3=0,0311). А при сопоставлении трех кластеров МФА женского пола выялены более высокие значения ФФВ у больных третьего (101,75±2,51%) кластера по сравнению со вторым кластером (88,36±0,88%, Р4–3=0,0104).

Содержание ЭТ-1 у больных МФА было выше, чем у лиц здоровой группы (Р2,3,4–1=0,0000). Однако анализ содержания ЭТ-1 раздельно по трем кластерам пациентов показал различные значения. Как следует из данных таблицы 4, достоверными оказались различия уровней ЭТ-1 в крови между больными с 1-ым и 2-ым кластерами у мужчин (Р2–3=0,0000) а также между пациентами с третьим и вторым кластерами у женщин (Р4–3=0,0000).

Выводы

Результаты оценки поражения магистральных сосудистых бассейнов с использованием современных технологий артериальной визуализации, а также изучение основных параметров гемостаза и маркеров эндотелиальной дисфункции позволили уточнить клинико-гемодинамические и метаболические механизмы патогенеза у пациентов высокого сосудистого риска с наличием мультифокального атеросклероза.

У женщин 1-го кластера чаще выявлялось гемодинамически значимое ремоделирование общих бедренных артерий с наличием АТБ в сочетании с поражением ветвей левой коронарной артерии, сопряженные с высоким уровнем РФМК. У мужчин же преобладало атеросклеротическое поражение 2 cегмента ПКА с возрастанием ТКИМ и наличием АТБ, а также с нарастанием ТКИМ в 6 сегменте ЛКА с увеличением продолжительности АЧТВ, со снижением активности протеина-С, как основного физиологического антикоагулянта. Содержание ЭТ-1 у больных МФА было выше, чем у лиц здоровой группы, а анализ содержания ЭТ-1 раздельно по трем кластерам пациентов показал наибольший его уровень в крови у мужчин с 1-ым кластером. Исследование ФФВ, как индуктора активации тромбоцитов и острофазного белка, показало наличие изменений, характерных для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции преимущественно у мужчин и женщин МФА 1-го кластера.

Стенозирующее поражение сонных артерий среди больных 2-го кластера выявляли реже и значимость стенозов была ниже, однако у 25% исследуемых выявили увеличение ТКИМ сонных артерий 1,3 мм и более, что расценивали как признак атеросклеротического поражения сонных артерий. Поражение коронарного русла сопровождалось стенозирующим изменением 6-го сегмента ЛКА с наличием АТБ преимущественное у женщин 2-го кластера и укорочением ПТВ. Среди мужчин 2 кластера средней возрастной категории снижение длительности ПТВ сочеталось с гиперфибриногенемией, а также активацией показателей РФМК, ЭТ-1 и ФФВ.

Среди пациентов с третьим кластером наблюдалось поражение общих сонных артерий с увеличением ТКИМ и наличием АТБ, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Согласно полученным доплерографическим результатам у лиц средней возрастной категории гемодинамически значимым изменением правой ОБА было преимущественное выявление АТБ у 35,3% мужчин, а также у 23,5% мужчин при оценке поражения левой ОБА. Атеросклеротическое поражение 2 cегмента ПКА и 6 сегмента ЛКА у больных сопровождалось возрастанием ТКИМ, при этом наличие АТБ чаще выявлялось у женщин с поражением 2 cегмента ПКА, а характер стенозирующего поражения 6-го сегмента ЛКА сопровождался наличием АТБ преимущественно у мужчин. При исследовании коагуляционного звена системы гемостаза установлено, что у больных выявлялись увеличение АЧТВ и укорочение ПТВ, преобладавшие у мужчин и женщин 3-го кластера. Исследование ФФВ показало наличие изменений, характерных для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции преимущественно у больных МФА 3-го кластера. Содержание ЭТ-1 у больных МФА было выше, чем у лиц здоровой группы, а анализ содержания ЭТ-1 раздельно по трем кластерам пациентов показал преимущественный рост его уровня в крови у женщин с третьим кластером.

Список литературы Метаболическая активность эндотелия и показатели системы гемостаза при ремоделировании магистральных артерий у пациентов высокого сосудистого риска с наличием мультифокального атеросклероза как альтернатива хирургическому лечению

  • Гуревич В.С. Современные представления о патогенезе атеросклероза. Болезни сердца и сосудов. 2006. № 4. С. 4-8
  • Кузнецов А.Н. Мультифокальный атеросклероз. Современные принципы лечения мультифокального атеросклероза. Вестник Национального медико-хирургич. центра имени Н.И. Пирогова. 2008. № 3(2). С. 78-83
  • Tarantini G., Napodano, M., Gasparetto, N. et al. Impact of multivessel coronary artery disease on early ischemic injury, late clinical outcome, and remodeling in patients with acute myocardial infarction treated by primary coronary angioplasty. Coron Artery Dis. 2010. No. 21(2). P. 78-86
  • Мультифокальный атеросклероз. 2010. Режим доступа: http:// ateroskleroz.3dn.ru/publ/ateroskleroz/multifokalnyj_ateroskleroz/1-1-0-39
  • Galley H.F., Webster, N.R. Physiology of the endothelium. Br. J. Anaesth. 2004. Vol. 93(1). P. 105-113
  • Davignon J., Ganz P. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis. Circulation. 2004. Vol. 109. P. 27-32
  • Herrmann J., Lerman A. The endothelium: Dysfunction and beyond. J. Nuclear Cardiology. 2001. Vol. 8. P. 197-206
  • Behrendt D., Ganz P. Endothelial function: from vascular biology to clinical applications. Am. J. Cardiol. 2002. Vol. 90. P. 40-48
  • Петрищев H.H., Власов Т.Д. Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция. Санкт-Петербург: СПбГМУ, 2003. 184 с
  • Парфенов А.С. Ранняя диагностика сердечно сосудистых заболеваний с использованием аппаратно-программного комплекса «Ангиоскан-01». Поликлиника. 2012. №2(1). С. 70-74
  • Солодков А.С., Защиринская О.В., Малахова А.Н., Ятманов А.Н. Навыки невербальной коммуникации как фактор социальной адаптации школьников с легкой умственной отсталостью. Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта, 2016, 1(131), 323-327
  • Овсянникова О.А., Карпеева Д.В., Осипенко М.Д. Влияние препарата «Этоксидол» на количество эритробластических островков в условиях воздействия серосодержащего газа на разных этапах постнатального онтогенеза. Кубанский научный медицинский вестник, 2017, 1(162), 99-103
Еще
Статья научная