Метаболическая активность эндотелия и показатели системы гемостаза при ремоделировании магистральных артерий у пациентов высокого сосудистого риска с наличием мультифокального атеросклероза как альтернатива хирургическому лечению

Атеросклероз – комплексное многоэтапное заболевание, поражающее сосуды и начинающееся с повреждения их внутреннего слоя с развитием дисфункции эндотелия, при котором происходит дисбаланс между факторами, регулирующие местные процессы гемостаза и сосудистого тонуса, что определяет характер ремоделирования артерий и клинику васкулярных событий [1–3].

При этом в сосудах снижается эластичность стенки, толщина которой увеличивается, что предрасполагает, в свою очередь, к развитию и прогрессированию атеросклероза. Очевидно, что атеросклеротическое ремоделирование сосудов неизбежно приводит к нарушению их функции и заканчивается типичными его осложнениями – инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, почечной недостаточностью [4].

Клиническая манифестация атеросклеротического поражения возникает в результате реализации двух возможных механизмов – тромбоэмболического и гемодинамического. В первом случае, на поверхности атеросклеротической бляшки вследствие активации тромбоцитов на поврежденном эндотелии формируется фибрин-тромбоцитарный тромб, который может отрываться от поверхности бляшки и вызывать артериальную эмболию. Гемодинамический механизм реализуется при падении системного артериального давления, что компенсаторно приводит к активации вазопрессорных компонентов, вырабатываемых эндотелием [4].

Необходимо отметить, что более значимым является тромбоэмболический механизм развития острого сосудистого события, а также то, что оба вышеназванных механизма, как правило, тесно сосуществуют, поэтому в клинической практике четко определить ведущий из них не всегда представляется возможным. В связи с этим принято считать, что главной причиной острой манифестации атеросклероза (острый коронарный синдром, ишемический инсульт, трофические поражения нижних конечностей) является атеро-тромбоз [4,5].

Существует большое количество разнообразных методик оценки функционального состояния эндотелия. Лабораторные методы определяют маркеры дисфункции эндотелия, изменение концентрации которых в крови является признаком нарушения эластичности артерий [6]. К наиболее селективным маркером эндотелиальной дисфункции относят: эндотелин-1 (ЭТ-1). Он способствует атеросклеротическому повреждению сосудов, развитию легочной и системной гипертензии, ишемическим повреждениям мозга, диабету и рассматривается как маркер и предиктор тяжести и исхода этих патологических состояний [7,8].

Помимо ЭТ-1, для характеристики функционального состояния сосудистого эндотелия оценивают состояние прокоагулянтных, антиагрегантных и фибринолитических факторов эндотелиального происхождения. К наиболее селективным маркерам эндотелиальной дисфункции относят: активацию фактора фон Виллебранда (ффВ), снижение выработки протеина С [9]. Инструментальные методы [10-12] направлены на оценку кровотока и толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) в различных сосудистых бассейнах (коронарное русло, магистральные сосуды головного мозга и нижних конечностей).

В связи с этим для оценки поражения магистральных сосудистых бассейнов и функции эндотелия нами проведено исследование с использованием современных технологий артериальной визуализации с целью оценки характера атеросклеротического ремоделирования, а также изучение ос-

• ^a E-mail: azat.hasanov.71@mail.ru

• ^b E-mail: doctor.dra43@mail.ru

• ^c E-mail: karamovaim@mail.ru

новных параметров гемостаза и маркеров эндотелиальной дисфункции для уточнения клинико-гемодинамических и метаболических механизмов патогенеза у пациентов высокого сосудистого риска с наличием мультифокального атеросклероза (МФА).

Результаты многих исследований, включая исследование FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: optimal management of Multivessel disease), и ряд крупных мета-анализов свидетельствуют о том, что при многососудистом тяжелом атеросклеротическом поражении коронарных артерий наилучшей тактикой лечения остается КШ, что находит свое отражение в современных рекомендациях по реваскуляризации миокарда [3]. По данным мировой литературы, пожилой возраст и сниженная фракция выброса сопровождаются высоким риском осложнений после КШ [10]. Как правило, такие пациенты характеризуются тяжелым коморбидным фоном, включающим избыточную массу тела, хроническую почечную недостаточность (ХПН), хроническую обструктивную болезнь легкий (ХОБЛ), сахарный диабет (СД) и пр. [2,11]. Рядом авторов отмечено, что у больных с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС) и СД некоронарный атеросклероз прогрессирует гораздо агрессивнее, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена. А факт наличия периферического атеросклероза является важным предиктором развития осложнений после КШ [3].

В современной литературе отсутствует достаточный объем работ, касающихся детального изучения хирургических ФР среди пациентов с МФА. В работе обсуждаются методы альтернативного хирургическому лечению методу лечения пациентов с МФА

Материалы и методы

Обследовано 1637 больных, находившиеся на стационарном лечении в Региональном сосудистом центре №1 на базе «Больницы скорой медицинской помощи» города Уфы в период с 2010 по 2017 годы, из них с наличием МФА были отобраны 288 человек. В зависимости от преимущественного поражения сосудистого бассейна больные методом иерархического анализа категориальных переменных были разделены на 3 кластера согласно клинической манифестации атеросклеротического поражения сердца (1-й кластер – 96 человек), головного мозга (2-й кластер – 96 человек) и артерий нижних конечностей (3-й кластер – 96 человек), подтвержденных коронароангиографией (КАГ), ультразвуковой доплероскопией (УЗДС) магистральный артерий головы (МАГ) и нижних конечностей. Средний возраст больных 1-го кластера составил 50,06±8,49 года, 2-го кластера – 48,42±9,86 года, 3-го кластера – 55,06±4,11 года.

Определение ЭТ-1, ффВ и протеина С в крови с помощью ИФА провели всем обследованным больным МФА, прошедших КАГ, УЗДС МАГ и нижних конечностей, среди них 96 человек включили из 1-го кластера, 96 – из 2-го класте- ра, 96 – из 3-го кластера, все с клиническими проявлениями острых сосудистых событий. Исследование системы гемостаза осуществлялось инструментальным методом гемокоа-гулографии, позволяющим получить достаточный объем информации коагуляционного компонентов системы гемостаза со стандартным лабораторным скринингом. Определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген (ФГ), протромбиновое (ПТВ), растворимые фи-ибрин-мономерные комплексы (РФМК).

Во время нахождения больных на стационарном лечении в нашем центре по показаниям проводили эхо-кардиографию (ЭХО-КГ), магнитно-резонансную томография органов грудной клетки и брюшной полости (МРТ ОГК, МРТ ОБП), УЗИ ОБП и почек, при необходимости УЗИ малого таза. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «БГМУ». От каждого пациента получено информированное согласие.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 22, для определения вида распределения – критерий Шапиро-Уилка. При сравнении более двух групп по качественному и количественному признакам использовался метод рангового анализа Краскела-Уоллиса. Для сравнения двух связанных выборок по количественным признакам при распределении, отличном от нормального, использован критерий Вилкок-сона. Комбинацию значений категориальных переменных реализовывали с помощью иерархического алгоритма трехкластерной модели с использованием критерия χ2. На основании дендрограмм, диаграмм и цифровых характеристик выполняли стратификацию клинико–инструментальных данных на кластеры МФА с определением их количества и высчитыванием процентного соотношения. Статистическую значимость различия определяли при уровне значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение

Частота встречаемости артериальной гипертензии III стадии (АГ III) в 1-ом кластере была высокой (таблица 1) и сос-тавила 95,8%, во 2-ом – 66,7% (р1–2=0,0012). Инсульт в анамнезе у пациентов 2-го кластера определялся в 52,1% случаев, у больных 3-го кластера – в 10,4%, у 1-го кластера – в 8,3% (р2–1,3=0,0000). Перемежающая хромота выявлена у пациентов 3-го кластера в 78,1%, 2-го – 40,6% и 1-го – 33,3% (р 3–1,2=0,0000).

Таблица 1

Общая клинико-сосудистая характеристика МФА высокого риска

Показатель	Р	1 кластер	2 кластер	3 кластер
		(n=96)	(n=96)	(n=96)
Средний возраст, лет		50,06±8,49	48,42±9,86	55,06±4,11
Пол, мужчины / женщины	всего	48/48	48/48	48/48
Инфаркт миокарда в анамнезе всего	Р1–23=0,0000 Р3–2,=0,0000	49 (51,1%)	4 (4,2%)	14 (14,6%)
ОНМК в анамнезе всего	Р2–13=0,0000 Р3–1,=0,1032	8 (8,3%)	50 (52,1%)	10 (10,4%)
Перемежающая хромота всего	Р 3–1,2 =0,0000 Р2–1,=0,0861	32 (33,3%)	39 (40,6%)	75 (78,1%)
Артериальная гипертензия III стадии всего	Р1–2=0,0012 Р3–2=0,0687	92 (95,8%)	64 (66,7%)	71 (73,9%)

Все мужчины 1-го кластера (n=48) сочетались с АГ III стадии, в 54,2% – с нестабильной стенокардией, в 68,7% – с ИМ в анамнезе. Среди мужчин из числа пациентов 1-го кластера, перенесших ОИМ, элевация сегмента ST выявлена у 36,4% обследованных в сочетании с мерцательной аритмией (21,2%), атерокальцинозом аорты и ее ветвей (15,2%).

При динамическом наблюдении больных 2-го кластера АГ III стадии установлено у 66,7% больных, которые соче- тались со стабильной стенокардией 2-го ФК в 43,7% случаев, а также в 30,2% – с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), при этом отмечался достаточно высокий уровень перенесенного инсульта в анамнезе – 52,1%.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на момент осмотра установлено у 43,7% пациентов, среди них ишемический инсульт выявлен в 38,5%, внутримозговое кровоизлияние – в 18,7% случаев. Геморрагический инсульт у 11,5% обследованных развился в результате аневризмы СМА. Транзиторные церебральные ишемические приступы диагностированы у 21,2% больных, поздний восстановительный период ОНМК – у 11,5%.

Анализ клинических симптомов и функциональных показателей больных 3-го кластера выявил наличие ОКС у 50% женщин, преобладание у мужчин АГ II степени с четвертым риском (58,3%), стабильной стенокардии с ФК2 (64,6%), раннего начала ЦВЗ без перенесенного инсульта в анамнезе (77,1%). Среди мужчин и женщин перемежающая хромота установлена у 79,2% больных, при этом функциональное ЭКГ-исследование выявило косонисходящее снижение сегмента ST у 20,8% обследованных лиц, ГЛЖ – у 17,7%, желудочковые экстрасистолы в сочетании с рубцовыми изменениями ЛЖ – у 20,8%.

Анализ частоты (таблица 2) атеросклеротического поражения общих сонных артерий показал, что у больных выявлялись увеличение ТКИМ, преобладавшие у мужчин и женщин 3-го кластера. У мужчин 3-го кластера показатель

Таблица 2

Толщина комплекса интима-медиа магистральных артерий при МФА

Показатель	I кластер	II кластер	III кластер	Уровень Р
Группы	1	2	3
Мужчины средней возрастной категории (45-60 лет)
ТКИМ, мм
Правая ОСА	1,110±0,019	1,040±0,045	1,165±0,012	Р1–2=0,0142	Р3–1=0,0374	Р3–2=0,0000
Левая ОСА	1,105±0,018	1,116±0,031	1,235±0,011	Р2-1=0,0612	Р3–1=0,0000	Р3–2=0,0000
Правая ОБА	1,108±0,018	1,122±0,041	1,235±0,012	Р2-1=0,0581	Р3–1=0,0000	Р3–2=0,0000
Левая ОБА	1,083±0,017	1,051±0,042	1,201±0,021	Р1–2=0,0453	Р3–1=0,0000	Р3–2=0,0000
2 сегмент ПКА	1,121±0,027	0,962±0,044	1,114±0,052	Р1–2=0,0000	Р1-3=0,0825	Р3–2=0,0000
6 сегмент ЛКА	1,198±0,013	1,051±0,031	1,165±0,032	Р1–2=0,0000	Р1-3=0,0452	Р3–2=0,0000
Женщины средней возрастной категории
ТКИМ, мм
Правая ОСА	1,156±0,028	1,042±0,027	1,251±0,015	Р1–2=0,0000	Р3-1=0,0006	Р3–2=0,0000
Левая ОСА	1,172±0,031	1,030±0,029	1,201±0,011	Р1–2=0,0000	Р3-1=0,0479	Р3–2=0,0000
Правая ОБА	1,141±0,028	1,044±0,026	1,050±0,045	Р1–2=0,0002	Р1-3=0,0003	Р3–2=0,0831
Левая ОБА	1,142±0,026	1,018±0,022	1,250±0,018	Р1–2=0,0000	Р3-1=0,0000	Р3–2=0,0000
2 сегмент ПКА	1,051±0,024	0,951±0,032	1,171±0,061	Р1–2=0,0001	Р3-1=0,0000	Р3–2=0,0000
6 сегмент ЛКА	1,088±0,023	0,992±0,024	1,198±0,041	Р1–2=0,0002	Р3-1=0,0000	Р3–2=0,0000

ТКИМ в этой возрастной группе составил 1,165±0,012 мм в бассейне правой ОСА (Р3–1=0,0374; Р3–2=0,0000), у женщин – 1,251±0,015 мм (Р3-1=0,0006; Р3–2=0,0000), что значительно выше по сравнению с 1-ым и 2-ым кластерами. Значения ТКИМ в бассейне левой ОСА также преобладали у мужчин и женщин с третьим кластером, существенно превосходившие сравниваемые показатели больных 1-го и 2-го кластеров. Стенозирующее поражение сонных артерий среди больных 2-го кластера выявляли реже и значимость стенозов была ниже, однако у 25% исследуемых выявили увеличение ТКИМ сонных артерий 1,3 мм и более, что расценивали как признак атеросклеротического поражения сонных артерий.

Характер стенозирующего поражения общих бедренных артерий также сопровождался преимущественным увеличением ТКИМ у мужчин 3-го кластера – 1,235±0,012 мм (Р3–1=0,0000; Р3–2=0,0000) в бассейне правой ОБА и 1,201±0,021 мм (Р3–1=0,0000; Р3–2=0,0000) в бассейне левой ОБА. Поражение правой ОБА среди женщин преимущественно выявлялось в 1-ом кластере со средним увеличением ТКИМ до 1,141±0,028 мм (Р1–2=0,0002; Р1-3=0,0003). Атеросклеротическое поражение 2 cегмента ПКА показало, что у больных средней возрастной категории чаще выявлялось возрастание ТКИМ у мужчин 1-го кластера – 1,121±0,027 мм (Р1–2=0,0000) и женщин 3-го кластера – 1,171±0,061 мм (Р3-1=0,0000; Р3-2=0,0000), что свидетельствовало о тенденции к большей выраженности у них субклинического поражения ПКА с наличием стабильной стенокардии. Сравнительная харак- теристика поражения ветвей левой коронарной артерии в средней возрастной категории показала увеличение ТКИМ в 6 сегменте у женщин 3-го кластера до 1,198±0,041 мм, что значимо было выше по сравнению с 1-ым и 2-ым кластерами (Р3-1=0,0000; Р3-2=0,0000). Среди мужчин этот показатель был выше у пациентов с 1-ым кластером, который в среднем составил 1,198±0,013 мм (Р1–2=0,0000; Р1-3=0,0452), что значительно превышал ТКИМ больных 2-го и 3-го кластеров.

Наличие атеросклеротической бляшки (АТБ) правой ОСА выявлялось преимущественно среди мужчин 3-го кластера средней возрастной категории (таблица 3) и составило 64,7%, при этом статистически значимое различие выявлено между 3-им и 2-ым кластерами (Р3–2=0,0065), а также между 3-им и 1-ым кластерами (Р3–1=0,0199). В левой ОСА наличие атеросклеротической бляшки также преобладало среди мужчин 3-го кластера – 47,1%, что статистически значимо превышало по сравнению со вторым (18,9%) и первым (31,7%) кластерами (Р3-2=0,0187; Р3-1=0,0295). Среди женщин также выявлялись преимущественно пациентки с 3-им кластером, статистически превосходившие лиц 1-го и 2-го кластеров по наличию АТБ в бассейне правой ОСА (Р3-1=0,0000; Р3-2=0,0000) и левой ОСА (Р3-1=0,0293; Р3–2=0,0189).

Согласно полученным доплерографическим результатам у лиц гемодинамически значимым изменением правой ОБА было преимущественное выявление АТБ у 35,3% мужчин 3-го кластера (Р3–1=0,0076; Р3–2=0,0088), а также у 23,5% мужчин 3-го кластеров при оценке поражения левой ОБА

Таблица 3

Наличие атеросклеротической бляшки магистральных артерий при МФА

Показатель	I кластер	II кластер	III кластер	Уровень Р
Группы	1	2	3
Мужчины средней возрастной категории (45-60 лет)
Наличие атеросклеротической бляшки, n (%)
Правая ОСА	42 (41,6%)	12 (32,4%)	11 (64,7%)	Р1–2=0,0378	Р3–1=0,0199	Р3–2=0,0065
Левая ОСА	32 (31,7%)	7 (18,9%)	8 (47,1%)	Р1–2=0,0304	Р3–1=0,0295	Р3–2=0,0187
Правая ОБА	5 (5,0%)	2 (5,4%)	6 (35,3%)	Р2-1=0,9514	Р3–1=0,0076	Р3–2=0,0088
Левая ОБА	6 (5,9%)	2 (5,4%)	4 (23,5%)	Р1–2=0,9512	Р3–1=0,0276	Р3–2=0,0271
2 сегмент ПКА	35 (34,7%)	5 (13,5%)	5 (29,4%)	Р1–2=0,0231	Р1-3=0,7152	Р3–2=0,0290
6 сегмент ЛКА	30 (29,7%)	10 (27,0%)	11 (64,7%)	Р1–2=0,7945	Р3–1=0,0024	Р3–2=0,0000
Женщины средней возрастной категории
Наличие атеросклеротической бляшки, n (%)
Правая ОСА	16 (50,0%)	7 (14,0%)	12 (100%)	Р1–2=0,0023	Р3-1=0,0000	Р3–2=0,0000
Левая ОСА	11 (34,4%)	11 (22,0%)	6 (50,0%)	Р1–2=0,0308	Р3-1=0,0293	Р3–2=0,0189
Правая ОБА	–	1 (2,0%)	–	Р2-1=0,7885	–	Р2-3=0,7885
Левая ОБА	10 (31,3%)	–	–	Р1–2=0,0079	Р1-3=0,0079	–
2 сегмент ПКА	5 (15,6%)	6 (12,0%)	6 (50,0%)	Р1–2=0,7443	Р3-1=0,0026	Р3–2=0,0000
6 сегмент ЛКА	–	7 (14,0%)	–	Р2-1=0,0291	Р2-3=0,0291	–

(Р3–1=0,0276 и Р3–2=0,0271, соответственно). Субклиническое поражение правой ОБА отмечалось у 5% мужчин 1-го кластера, у 5,4% мужчин 2-го кластера. При этом межгрупповых отличий в частоте поражения у мужчин 1-го и 2-го кластеров по наличию АТБ значимой разницы выявлено не было (Р2-1=0,9514). Исключением было гемодинамически значимое ремоделирование левой ОБА среди пациенток 1-го кластера, зарегистрированное преимущественно у 31,3% женщин среднего возраста (Р1-2,3=0,0079).

Анализ частоты поражения 2 cегмента ПКА показал, что у больных чаще выявлялось наличие АТБ, преобладавшее у мужчин 1-го кластера – 34,7% (Р1–2=0,0231) и женщин 3-го кластера – 50,0% (Р3-1=0,0026; Р3–2=0,0000). Характер стенозирующего поражения 6-го сегмента ЛКА сопровождался наличием АТБ преимущественное у мужчин 3-го кластера – 64,7% (Р3–1=0,0024; Р3–2=0,0000) и женщин 2-го кластера – 14,0% (Р2–1,3=0,0291).

При исследовании коагуляционного звена системы гемостаза установлено, что у больных выявлялись увеличение АЧТВ, преобладавшие у мужчин 1-го и 3-го кластеров. У мужчин 1-го кластера показатель АЧТВ в этой возрастной группе составил 33,63±0,85 сек, у мужчин 3-го кластера – 33,21±0,7133,21±0,71 сек, что значительно выше по сравнению с контрольной группой (27,33±3,18 сек, Р2,4-1=0,0000). В то же время при анализе межгрупповых различий выявлены более высокие значения АЧТВ у мужчин 1-го и 3-го кластеров по сравнению со 2-ым кластером (31,11±0,5831,11±0,58 сек,

Р2–3=0,0152; Р4-3=0,0181 Р4-3=0,0181). Значимые различия уровня АЧТВ среди женщин установлены у больных 3-го кластера, у которых наблюдалось более значительное увеличение этого показателя оценки внутреннего каскада свертывания плазмы (33,75±0,14 сек) по сравнению с группой контроля (27,38±2,56 сек, Р4-1=0,0000) и лицами 1-го (30,71±1,04 сек) и 2-го (30,53±0,57 сек) кластеров (Р4-2,3=0,0096).

ПТВ тест для оценки внешнего каскада свертывания среди мужчин показал достоверное его снижение у больных со вторым (12,79±0,32 сек, Р2-3=0,0324,) и третьим (11,79±0,41 сек, Р2–4=0,0163) кластерами по сравнению с первым кластером (14,23±0,27 сек) и контрольной группой (14,62±0,23 сек, Р1-4=0,0145). Среди женщин отмечалось укорочение ПТВ преимущественно у больных 2-го (12,43±0,36 сек) и 3-го (12,61±0,69 сек) кластеров по сравнению с 1-ым кластером (13,36±0,12 сек), но значимых различий при этом мы не выявили (Р2-3=0,1152; Р2-4=0,1178).

Содержание фибриногена и уровень РФМК не выявил значимых отличий в сравниваемых мужских группах. Вместе с тем гиперфибриногенемия преобладала у лиц со 2-ым кластером (4,71±0,45 г/л), а показатель РФМК был выше также у мужчин со 2-ым кластером (5,44±0,26 мг/100мл). У женщин среднего возраста 1-го кластера получены результаты достоверного преобладания уровня РФМК (5,81±0,35 мг/100 мл) по сравнению с 3-им (4,51±0,15 мг/100мл) кластером (Р2-4=0,0412).

Таблица 4

Метаболические маркеры эндотелия и показатели коагуляционной системы гемостаза при МФА

Показатель	Группа контроля	I кластер	II кластер	III кластер	Уровень Р
Группы	1	2	3	4
Мужчины средней возрастной категории (45-60 лет)
ПТВ, сек	14,62±0,23	14,23±0,27	12,79±0,32	11,79±0,41	Р2-3=0,0324	Р2-4=0,0163	Р1-4=0,0145
АЧТВ, сек	27,33±3,18	33,63±0,85	31,11±0,58	33,21±0,71	Р2–3=0,0152	Р2,4-1=0,0000	Р4-3=0,0181
РФМК, мг/100 мл	3,98±0,57	5,15±0,14	5,44±0,26	5,06±0,17	Р3-1=0,0315	Р3–2=0,2821	Р3-4=0,2469
Фибриноген, г/л	3,83±0,25	4,03±0,14	4,71±0,45	4,51±0,32	Р3–1=0,1162	Р3-2=0,1183	Р3-4=0,2847
С–протеин, %	96,59±7,24	81,48±0,72	89,621,39	85,08±1,45	Р1–2=0,0000	Р3-2=0,0353	Р3-4=0,0658
ФФВ, %	77,31±6,14	96,09±0,71	85,19±1,49	94,29±2,64	Р 2,4-1 =0,0000	Р2–3=0,0258	Р4–3=0,0311
ЭТ-1, фмоль/мл	0,123±0,047	0,845±0,035	0,614±0,055	0,689±0,101	Р2–3=0,0000	Р2–4=0,0147	Р 2,3,4–1 =0,000
Женщины средней возрастной категории
ПТВ, сек	14,56±0,25	13,36±0,12	12,43±0,36	12,61±0,69	Р1-3=0,0179	Р2-3=0,1152	Р2-4=0,1178
АЧТВ, сек	27,38±2,56	30,71±1,04	30,53±0,57	33,75±0,14	Р2,3-1=0,0083	Р4-1=0,0000	Р4-2,3=0,0096
РФМК, мг/100 мл	4,04±0,11	5,81±0,35	4,83±0,12	4,51±0,15	Р2-1=0,0303	Р2–3=0,1142	Р2-4=0,0412
Фибриноген, г/л	3,26±0,58	3,47±0,14	3,46±0,18	3,93±0,51	Р2,3-1=0,2846	Р4-1=0,1185	Р4–3=0,1224
С–протеин, %	96,71±7,18	86,45±1,76	86,01±1,24	80,21±1,12	Р1–2,3=0,0269	Р1-4=0,0000	Р2,3-4=0,0521
ФФВ, %	75,36±5,37	90,25±1,12	88,36±0,88	101,75±2,51	Р2,4-1=0,0000	Р3-1=0,0106	Р4–3=0,0104
ЭТ-1, фмоль/мл	0,125±0,054	0,459±0,027	0,433±0,030	0,734±0,066	Р2-3=0,0632	Р4-3=0,0000	Р 2,3,4–1 =0,0000

Активность протеина С, как основного физиологического антикоагулянта, при МФА была снижена в разной степени при сравнении с контрольной группой. В мужской группе наибольшие статистические различия установлены между 1-ым кластером и группой контроля (Р1–2=0,0000), а в женской группе между 3-им кластером и практически здоровыми лицами (Р1–4=0,0000). Среди мужчин МФА среднего возраста наибольшая активность протеина С установлена у больных 2-го кластера (89,62±1,39%), а наименьшая – у обследованных 1-го кластера (81,48±0,72%, Р3-2=0,0353).

Исследование ФФВ, как индуктора активации тромбоцитов и острофазного белка, показало наличие изменений, характерных для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции преимущественно у больных МФА 1-го и 3-го кластеров среднего возраста, у которых этот маркер значительно выше контрольной группы как мужчин, так и женщин (Р2,4-1=0,0000). В тоже время имеется статистически значимое превышение уровня ФФВ у мужчин 1-го (96,09±0,71%) и 3-го (94,29±2,64%) кластеров по сравнению с группой больных из 2-го кластера (85,19±1,49%, Р2–3=0,0258; Р4–3=0,0311). А при сопоставлении трех кластеров МФА женского пола выялены более высокие значения ФФВ у больных третьего (101,75±2,51%) кластера по сравнению со вторым кластером (88,36±0,88%, Р4–3=0,0104).

Содержание ЭТ-1 у больных МФА было выше, чем у лиц здоровой группы (Р2,3,4–1=0,0000). Однако анализ содержания ЭТ-1 раздельно по трем кластерам пациентов показал различные значения. Как следует из данных таблицы 4, достоверными оказались различия уровней ЭТ-1 в крови между больными с 1-ым и 2-ым кластерами у мужчин (Р2–3=0,0000) а также между пациентами с третьим и вторым кластерами у женщин (Р4–3=0,0000).

Выводы

Результаты оценки поражения магистральных сосудистых бассейнов с использованием современных технологий артериальной визуализации, а также изучение основных параметров гемостаза и маркеров эндотелиальной дисфункции позволили уточнить клинико-гемодинамические и метаболические механизмы патогенеза у пациентов высокого сосудистого риска с наличием мультифокального атеросклероза.

У женщин 1-го кластера чаще выявлялось гемодинамически значимое ремоделирование общих бедренных артерий с наличием АТБ в сочетании с поражением ветвей левой коронарной артерии, сопряженные с высоким уровнем РФМК. У мужчин же преобладало атеросклеротическое поражение 2 cегмента ПКА с возрастанием ТКИМ и наличием АТБ, а также с нарастанием ТКИМ в 6 сегменте ЛКА с увеличением продолжительности АЧТВ, со снижением активности протеина-С, как основного физиологического антикоагулянта. Содержание ЭТ-1 у больных МФА было выше, чем у лиц здоровой группы, а анализ содержания ЭТ-1 раздельно по трем кластерам пациентов показал наибольший его уровень в крови у мужчин с 1-ым кластером. Исследование ФФВ, как индуктора активации тромбоцитов и острофазного белка, показало наличие изменений, характерных для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции преимущественно у мужчин и женщин МФА 1-го кластера.

Стенозирующее поражение сонных артерий среди больных 2-го кластера выявляли реже и значимость стенозов была ниже, однако у 25% исследуемых выявили увеличение ТКИМ сонных артерий 1,3 мм и более, что расценивали как признак атеросклеротического поражения сонных артерий. Поражение коронарного русла сопровождалось стенозирующим изменением 6-го сегмента ЛКА с наличием АТБ преимущественное у женщин 2-го кластера и укорочением ПТВ. Среди мужчин 2 кластера средней возрастной категории снижение длительности ПТВ сочеталось с гиперфибриногенемией, а также активацией показателей РФМК, ЭТ-1 и ФФВ.

Среди пациентов с третьим кластером наблюдалось поражение общих сонных артерий с увеличением ТКИМ и наличием АТБ, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Согласно полученным доплерографическим результатам у лиц средней возрастной категории гемодинамически значимым изменением правой ОБА было преимущественное выявление АТБ у 35,3% мужчин, а также у 23,5% мужчин при оценке поражения левой ОБА. Атеросклеротическое поражение 2 cегмента ПКА и 6 сегмента ЛКА у больных сопровождалось возрастанием ТКИМ, при этом наличие АТБ чаще выявлялось у женщин с поражением 2 cегмента ПКА, а характер стенозирующего поражения 6-го сегмента ЛКА сопровождался наличием АТБ преимущественно у мужчин. При исследовании коагуляционного звена системы гемостаза установлено, что у больных выявлялись увеличение АЧТВ и укорочение ПТВ, преобладавшие у мужчин и женщин 3-го кластера. Исследование ФФВ показало наличие изменений, характерных для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции преимущественно у больных МФА 3-го кластера. Содержание ЭТ-1 у больных МФА было выше, чем у лиц здоровой группы, а анализ содержания ЭТ-1 раздельно по трем кластерам пациентов показал преимущественный рост его уровня в крови у женщин с третьим кластером.