Металлоостеосинтез переломов шейки бедренной костинакостно-чрескостным фиксатором

Переломы шейки бедренной кости представляют глобальную медицинскую и социальную проблему. В настоящее время отмечается неуклонный рост переломов шейки бедренной кости во всем мире, что можно связать с увеличением продолжительности жизни, с одной стороны, и развитием системного остеопороза – с другой стороны. По данным ВОЗ, в 90 % случаев у пациентов пожилого возраста переломы шейки бедренной кости происходят на фоне остеопороза. Также, согласно мировой статистике, каждая третья женщина и каждый восьмой мужчина в мире страдают остеопорозом [5]. По данным отечественных авторов, в России на 100000 человек приходится 60 переломов шейки бедренной кости. С возрастом количество переломов увеличивается и к 80-84 годам составляет 2500 переломов на 100000 человек [8]. По другим данным, переломы проксимального отдела бедренной кости ежегодно составляют 100,9 случаев на 100000 человек. С возрастом риск получить перелом проксимального отдела бедренной кости увеличивается: в 50 лет он составляет 1,8 %, в 60 лет – 4 %, в 70 лет – 18 %, в 90 лет – 24 % [7].

В Европе за последние 30 лет частота переломов шейки бедренной кости увеличилась в 2 раза и неуклонно продолжает расти. В США, по данным разных авторов, переломы проксимального отдела бедренной кости ежегодно получают 250 тысяч человек. При этом отмечается ежегодная тенденция к увеличению, и, по прогнозам ряда авторов, к 2040 году количество переломов вырастет в 2 раза [6].

Результаты лечения переломов шейки бедренной кости также имеют удручающую статистику. При консервативном лечении в течение первого года жизни летальность составляет 60-80 % [3]. При оперативных методах лечения осложнения после металлоостеосин-теза составляют 41,8 %. Из них в 23,6 % отсутствует консолидация, в 18,3 % развивается асептический некроз головки бедренной кости [4].

Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения до настоящего времени недостаточно изучены. Следует предположить, что при травме или при проведении остеосинтеза «объемными» конструкциями развиваются некротические и дистрофические процессы, связанные с нарушением кровоснабжения в костных отломках шейки и головки бедренной кости. Данное обстоятельство диктует, с одной стороны, дальнейшее изучение кровоснабжения в проксимально отделе бедренной кости, с другой стороны, разработку малотравматичных фиксаторов, не повреждающих внутрикостную сосудистую сеть [1, 2].

Цель исследования – совершенствование тактики хирургического лечения переломов шейки бедренной кости, основанной на применении новых технических устройств, сохранении губчатой костной ткани и восстановлении внутрикостного кровообращения в проксимальном отделе бедренной кости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Применение накостно-чрескостного фиксатора для остеосинтеза и ортопедического стола для репозиции костных отломков было одобрено комитетом по этике и проводилось в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинской декларации. Все пациенты были проинформированы и дали согласие на включение в исследование.

В отделениях травматологии ГКБ № 1 и железнодорожной больницы оперативные вмешательства 39 пациентам выполнены с применением накостно-чрескост-ного фиксатора. Мужчин было 18 (46,1 %), женщин 21 (53,8 %). Средний возраст на момент операции составлял 68,7 года. По классификации Каплана у 4 пациентов были «вколоченные» переломы, у 6 человек – субкапитальные без смещения, у 7 человек – субкапитальные со смещением. У 7 пациентов – трансцервикальные со смещением, у 9 человек – базальные без смещения, у 6 пациентов – базальные переломы со смещением костных отломков.

В первые сутки с момента перелома поступило 23 пациента. На вторые сутки – 7 пациентов, 9 пациентов были доставлены на 3 сутки с момента перелома. Оперативные вмешательства выполнены в первые сутки после перелома 8 пациентам. Через 2 суток – 19 пациентам, 10 пациентам – через 3 суток после перелома. 2 пациента были прооперированы через 4 суток после травмы.

Техника операции. Репозиция костных отломков при всех видах переломов со смещением выполнялась на ортопедическом столе оригинальной конструкции с использованием системы скелетного вытяжения (патент № 91853) [10]. Под местной анестезией через надлодыжечную область проводилась спица Киршнера, которая фиксировалась в скобе ЦИТО. Монтировалась система скелетного вытяжения. Вес здоровой конечности определялся с помощью пружинных весов, в последующем вычислялся по таблице. Соотношение груза и времени при сопоставлении костных отломков представлено в таблице 1.

Из таблицы следует, что для вытяжения и сопоставления костных отломков проксимального отдела бедренной кости вес здоровой конечности умножали на 2 и прибавляли 2 кг. Растяжение мышц бедра и со- поставление костных отломков происходило в течение 1,5 часов. В том случае, если вес здоровой конечности умножали на 2 и прибавляли 3 кг, то растяжение и сопоставление происходило за 1 час 20 минут. А если к полученной сумме соответственно прибавили 4 кг, то растяжение и сопоставление происходило за 1 час. Репозиция и коррекция выполнялась под контролем ЭОП. Вытяжение проводили с отведением конечности на 30о. Внутреннюю ротацию стопы на 45о выполняли после растяжения мышц.

Таблица 1

Соотношение груза и времени при сопоставлении костных отломков проксимального отдела бедренной кости

Вес здоровой конечности, кг	4	4	4
Груз для вытяжения, кг	(4×2)+2	(4×2)+3	(4×2)+4
Время вытяжения, минуты	90±10	80±10	60±10

Линейный разрез кожи выполняли от основания большого вертела вниз на 10 сантиметров. Обнажали подвертельную область бедренной кости. На бедренную кость устанавливали фиксирующее устройство с основной пластиной и направляющей головкой (патент № 2508065) [9]. Под контролем ЭОП через направляющую головку проводили центральную спицу. При правильном расположении направляющей спицы через направляющую головку выполняли 6 каналов, которые проходили из подвертельной области в шейку и головку бедра. Пластину с угловой стабильностью фиксировали к бедренной кости 3 винтами. В каналы вставляли шесть Г-образных спиц, последние фиксировали прижимной пластинкой. Фиксирующее устройство демонтировали. Рану послойно ушивали до дренажа.

Послеоперационный период. На вторые сутки после операции пациентам назначали шестиступенчатую программу реабилитации, состоящую из общих и специальных упражнений [1]. На 3-4 сутки разрешали вставать и ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. На 6-7 сутки выполнялась контрольная рентгенограмма. На 8-9 сутки пациенты выписывались на амбулаторное лечение с рекомендациями продолжать реабилитационную программу.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения оценивали через 12 месяцев после операции по данным клинических, рентгенологических и функциональных методов. Оценивали общее состояние, наличие болевого синдрома, походку, использование дополнительных средств опоры. При рентгенографии оценивали консолидацию костных отломков, ширину суставной щели тазобедренного сустава, наличие дегенеративно-дистрофических изменений в области тазобедренного сустава. Для оценки функционального состояния тазобедренного сустава использовали метод, разработанный W.H. Harris.

При исследовании у 23 пациентов результат расценили как отличный: боли не беспокоили, на контрольных рентгенограммах отмечалась консолидация костных отломков, суставная щель не сужена, признаков дегенеративно-дистрофических изменений не обнаружено. Движения в тазобедренном суставе восстановлены до исходного объема. Пациенты ходят без дополнительных средств опоры, боли отсутствуют. У 11 пациентов результат признан хорошим: пациенты жаловались на умеренные боли в области тазобедренного сустава после прохождения 4-5 кварталов. На рентгенограммах перелом консолидировался. Объем движений в тазобедренном суставе снизился, в основном, за счет внутренней или наружной ротации или отведения. У 3 пациентов результат лечения признан удовлетворительным. Ходят с опорой на трость. После прохождения 400-500 метров беспокоят боли в области тазобедренного сустава. После отдыха боли исчезают. На рентгенограммах перелом консолидировался, имеются признаки дегенеративно-дистрофических изменений. Объем движений в тазобедренном суставе уменьшился. У 2 пациентов результат признан неудовлетворительным. У 1 пациента сформировался ложный сустав шейки бедренной кости. У другого пациента перелом не консолидировался. На момент операции возраст пациента составлял 78 лет (от протезирования отказался). До операции пациент вел малоподвижный образ жизни. Передвижение только в квартире. Реабилитационная программа не проводилась в связи с обо- стрением сопутствующих заболеваний. Пациенту проводилось симптоматическое лечение. В последующем рекомендовано наблюдение травматолога, терапевта по месту жительства. Пациент с ложным суставом ходит на костылях с опорой на оперированную конечность, от эндопротезирования отказался. Результаты функционального исследования тазобедренного сустава через 12 месяцев после металлоостеосинтеза по W.H. Harris представлены в таблице 2.

По данным, представленным в таблице, следует, что 23 пациента через год после операции имели отличный результат, хороший результат имели – 11 пациентов, удовлетворительный – 3, неудовлетворительный – 2 пациента.

Отдаленные результаты лечения в срок от 1 года до 5 лет исследованы у 29 пациентов. Хорошую функцию и отсутствие дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренных суставах получили в 74,3 %.

Таблица 2

Результаты функционального исследования состояния тазобедренного сустава через 12 месяцев по W. H. Harris

Результат	Отличный	Хороший	Удовлетворительный	Неудовлетворительный
Количество пациентов	23	11	3	2
Количество баллов	90-100	80-89	70-79	< 70
Средний балл	91,5	86,6	76,6	–
%	63,3	20	13,3	6,6

ВЫВОДЫ

• 1.    Больным с медиальными переломами шейки бе- мой скелетного вытяжения с заранее вычисленным дренной кости необходимо выполнять срочный накост- грузом.

• 2.    Репозицию костных отломков следует выпол-   нать со 2-х суток раннего послеоперационного периода

но-чрескостный остеосинтез.                            3. Реабилитационные мероприятия следует начи-

нять на ортопедическом столе, оснащенном систе-   после купирования болевого синдрома.